楊金連， 莫小蘭， 陳永壯， 張松， 陳怡祿△

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 1藥學(xué)部, 2風(fēng)濕免疫科(廣東廣州 510623)

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是16歲之前起病，病因不清楚，以慢性(持續(xù)時間≥6周)關(guān)節(jié)炎為主要癥狀，伴有或不伴有其他組織、器官損害的慢性全身性疾病，并除外其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎[1-2]。JIA病因復(fù)雜，其發(fā)病機制仍不明確，目前認(rèn)為遺傳與環(huán)境因素是JIA發(fā)病的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)一些JIA發(fā)病家族的基因發(fā)生了變化，認(rèn)為基因可能影響JIA的病程。目前JIA無特異性診斷手段，主要依靠病史、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查等的綜合分析進行診斷。由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，JIA的流行病學(xué)研究異常復(fù)雜，目前國內(nèi)外關(guān)于JIA總體發(fā)病率和患病率的報道很少。羅徹斯特流行病學(xué)計劃項目數(shù)據(jù)庫應(yīng)用美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)1980年1月1日和1990年1月1日的JIA患病率分別為每10萬兒童94例和86例[3]。JIA病目前不能根治，治療原則主要是以減少癥狀、抑制炎性反應(yīng)、維持關(guān)節(jié)功能為主。JIA的預(yù)后多數(shù)良好，但仍有部分患兒最終會出現(xiàn)殘疾，如生長與發(fā)育障礙、關(guān)節(jié)畸形、失明、死亡等。目前JIA的治療藥物主要包括：非甾體類抗炎藥(布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等)、改善病情抗風(fēng)濕藥[甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)、來氟米特、柳氮磺胺嘧啶等]、糖皮質(zhì)激素和生物制劑[抗腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)抑制劑、T淋巴細胞調(diào)節(jié)劑、白細胞介素拮抗劑等]。其中， MTX在JIA治療為應(yīng)用最普遍的改善病情抗風(fēng)濕藥，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和美國風(fēng)濕病協(xié)會(American College of Rheumatology，ACR)均推薦MTX為治療JIA 的首選藥物[4]。遠期效果較好和長期耐受性較高，是將MTX 作為首選藥物的主要原因。本文就MTX治療JIA的指征及方案、藥理作用、常見不良反應(yīng)、患者的耐受情況、毒性預(yù)防和監(jiān)測等方面進行綜述。

1 MTX治療JIA的指征及方案

1.1 MTX治療JIA的指征 亞太醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會兒童過敏免疫風(fēng)濕病分會2020年頒布的兒童風(fēng)濕性疾病治療指南推薦應(yīng)用MTX治療以關(guān)節(jié)炎為主要癥狀的全身型JIA、多關(guān)節(jié)型JIA及少關(guān)節(jié)型JIA ；對于少關(guān)節(jié)型JIA患兒，當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥物效果不好時，可以聯(lián)合使用MTX[5]。2013年ACR頒布的JIA治療指南提出， MTX可作為以關(guān)節(jié)炎為主要癥狀的全身型JIA初始治療的首選藥品，可單用或者與其他生物制劑聯(lián)合使用[4]。ACR 2019年頒布的JIA診療指南表明，MTX治療效果不但高于單純性非甾體類抗炎藥物療法，甚至高于柳氮磺吡啶和來氟米特等其他傳統(tǒng)性改善病情抗風(fēng)濕藥物，所以建議MTX作為多關(guān)節(jié)型JIA的首選一線藥品[6]。另外， MTX能夠減少TNF-α抑制劑抗體的產(chǎn)生，因此ACR提出經(jīng)過MTX治療后，疾病活動仍然持續(xù)的JIA患兒可以聯(lián)合使用TNF-α抑制劑，同時繼續(xù)使用MTX[7]。

1.2 MTX治療JIA的給藥劑量 對于JIA患兒，指南建議MTX的治療用量為每周10～15 mg/m2[5]。Giannini等[8]研究表明，MTX 每周5 mg/m2的用量無顯著治療效果，但每周15 mg/m2的治療效果高于10 mg/m2。由于兒童對MTX的耐受性相比成人要好，所以有文章提出對于難治性JIA，MTX短時間內(nèi)用量可以為每周20～25 mg/m2，或者1.1 mg/kg[9]，但是隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MTX劑量達到每周15 mg/m2時，即使加大劑量也不能增加治療效果[10]。

1.3 MTX治療JIA的給藥途徑 影響MTX吸收率和生物利用度的因素，主要包括患兒年齡、性別、體重、遺傳背景、腎臟功能、給藥途徑和給藥時機。MTX的給藥途徑包括口服、皮下或肌內(nèi)注射。在JIA患兒中，空腹服用MTX的生物利用度更高。當(dāng)MTX用量每周大于15 mg/m2時，其口服給藥生物利用度降低，此時宜考慮胃腸外途徑給藥。與口服給藥相比，MTX皮下給藥藥物的吸收率可增加10%～12%[11-12]，肌內(nèi)給藥的藥物吸收率可增加15%。MTX肌內(nèi)注射和皮下注射的生物利用度基本相同。對于口服MTX治療效果不好或不耐受的患兒可考慮更容易被患兒和家長接受的皮下給藥[11，13]。Alsufyani等[14]發(fā)現(xiàn)口服MTX改為皮下注射的患兒療效反應(yīng)改善了70%。然而，Klein等[15]的一項回顧性調(diào)查表明，口服與腸胃外給予MTX的效果并沒有區(qū)別。

1.4 MTX治療JIA療程 MTX發(fā)揮治療效果的時間緩慢，不同研究報道的起效時間(3～18周)之間有差別，一般需要6～8周的時間才能發(fā)揮治療效果，因此在臨床上通常需要觀察至少12周才能評估治療效果。

目前，臨床上對于MTX減量及停止使用的時間沒有定論。一項包含25例JIA 患兒的前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，超過50%的患兒在達到臨床緩解后停止MTX治療時復(fù)發(fā)，在年幼的患兒中甚至更多。緩解后更長的MTX治療時間可能不會延長停藥后改善的持續(xù)時間，但骨髓相關(guān)蛋白 8 和 14的正常血清濃度可能有助于確定在達到緩解后可以安全停用 MTX的患兒[16]。另一項涉及364例JIA患兒的隨機臨床試驗結(jié)果也表明，與病情緩解后12個月停止使用MTX比較，6個月停藥并不會增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險[17]。中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會2019年頒布的JIA指南建議在JIA病情緩解后，繼續(xù)使用MTX至少6個月，然后再根據(jù)病情評價結(jié)果判斷是否需要停藥[2]。

2 MTX治療JIA的藥理作用機制

目前已知的MTX發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制作用的機制主要包括：

2.1 抑制葉酸代謝 MTX可以競爭性地抑制二氫葉酸結(jié)合二氫葉酸還原酶而阻斷四氫葉酸的合成。四氫葉酸合成減少阻礙嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的生物合成過程中一碳基團的轉(zhuǎn)移作用，從而抑制脫氧核糖核苷酸的生物合成。MTX還可抑制胸苷酸合成酶，從而抑制胸苷殘基的形成。已證明MTX可降低人原代 T細胞中嘌呤和吡啶庫的水平[18]。 此外，低劑量MTX可降低三磷酸腺苷和三磷酸鳥苷水平，同時增加三磷酸尿苷水平，誘導(dǎo)T細胞增殖減少和細胞凋亡增加[19]。

2.2 腺苷受體介導(dǎo)的作用 腺苷是具有強效抗炎作用的自體有效物質(zhì)[20-21]，MTX能增加細胞外腺苷濃度，從而發(fā)揮抗炎的作用。相關(guān)的支持證據(jù)包括：(1)動物模型研究發(fā)現(xiàn)，非特異性腺苷受體拮抗劑(茶堿和咖啡因)會降低MTX療效[22]。接受MTX治療的患者使用咖啡因或茶堿是否會產(chǎn)生拮抗作用目前尚未得到充分研究。(2)與腺苷受體的動物相比，缺乏腺苷受體的嚙齒類動物使用MTX后沒有出現(xiàn)抗炎作用[23]。(3)參與腺苷代謝酶的某些等位基因變異型與早期JIA患者對MTX治療的臨床反應(yīng)有關(guān)[24]。

2.3 黏附分子 MTX還可通過降低炎癥細胞的趨化性和黏附來發(fā)揮作用。接受MTX治療16周的患者滑膜活檢顯示，與治療前相比，E-選擇素和血管細胞黏附蛋白1以及關(guān)節(jié)中白細胞介素-1、TNF-α和總炎癥細胞的水平均有所降低[25]。 此外，MTX可降低參與白細胞遷移的細胞間黏附分子1對腺苷和葉酸的依賴[26]。 研究表明經(jīng)過MTX治療后，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血清可溶性黏附分子(包括可溶性血管黏附分子、可溶性細胞間黏附分子11 和 sE-選擇素)含量降低[27]。

2.4 其他機制 MTX可以抑制促炎細胞因子的產(chǎn)生，例如JIA患者使用MTX治療能夠顯著減少循環(huán)中的白細胞介素-6[28]。此外，MTX還可增加活性氧的產(chǎn)生、抑制多胺的形成等[29-30]。蔡蕭君等[31]采用代謝組學(xué)技術(shù)探究MTX抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機制，發(fā)現(xiàn)MTX可能通過調(diào)控脂肪酸生物合成等代謝通路中關(guān)鍵代謝酶及代謝標(biāo)記物的生成，從而發(fā)揮抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用。

3 MTX治療JIA的常見不良反應(yīng)及其影響因素

對于JIA患兒，MTX的治療用量一般為每周10～15 mg/m2，屬于小劑量治療。在抗風(fēng)濕小劑量治療的背景下，MTX是一種安全性良好的藥品，基本沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道[32]。在臨床實踐中，小劑量MTX治療JIA最常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐以及肝功能檢查異常[33-35]。其他癥狀包括口腔潰瘍、皮疹、腹瀉和實驗室異常，如白細胞減少和低球蛋白血癥[36]。在某些患者中可見脫發(fā)，但停止用藥后頭發(fā)會重新長出[36]。

英國兒科和青少年風(fēng)濕病學(xué)會開展的兩項平行的、前瞻性、觀察性JIA患兒隊列研究[33]發(fā)現(xiàn)，在隨訪的前2年，577例利用MTX治療的JIA患兒中，有212例(37%)患兒在MTX單藥治療中出現(xiàn)了至少一種類別不良反應(yīng)，首次不良反應(yīng)的中位時間為0.6年(四分位距0.3～1.0)。在發(fā)生不良反應(yīng)的患兒中， 84%患兒僅出現(xiàn)1種類別的不良反應(yīng)， 15%患兒出現(xiàn)了2種類別的不良反應(yīng)，3例患兒出現(xiàn)了2種以上類別的不良反應(yīng)。大多數(shù)出現(xiàn)至少1種不良反應(yīng)的患兒出現(xiàn)了胃腸道癥狀(68%，主要是惡心和嘔吐)，其次是轉(zhuǎn)氨酶升高(26%)、皮疹(10%)、心理癥狀(3%，主要是焦慮)和藥物超敏反應(yīng)(2%)。在這些不良反應(yīng)中，有16%導(dǎo)致永久停用MTX治療。Estefanía等[34]對確診為JIA的患兒進行與MTX治療相關(guān)的不良反應(yīng)的回顧性觀察研究發(fā)現(xiàn)，在107例患兒中，有52例(48.6%)患兒出現(xiàn)了不良反應(yīng)，其中最常見的是胃腸道癥狀不良反應(yīng)(35.6%)和行為問題(在給藥前出現(xiàn)腹痛、胃腸道癥狀或顯著焦慮的預(yù)期行為，35.6%)。37例患兒(34.6%)由于發(fā)生血漿轉(zhuǎn)氨酶升高(37.8%)、胃腸道癥狀(24.3%)和行為問題(16.3%)而中斷MTX治療。

在臨床實踐中，MTX導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)氨酶暫時升高的原因可能主要是由感染等其他因素引起的[37-38]。由MTX本身引起的轉(zhuǎn)氨酶顯著且持續(xù)的升高比較罕見。長期接受小劑量每周MTX治療的兒童肝活檢僅顯示微小且可逆的變化[37，39-40]。有研究[41]發(fā)現(xiàn)接受腸胃外MTX治療的患者有更多的不良反應(yīng)，然而國外學(xué)者[15-16]發(fā)現(xiàn)口服和腸胃外MTX的不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，即MTX給藥途徑或臨床形式與不良反應(yīng)的發(fā)生無關(guān)。

4 患者對MTX治療的耐受情況

雖然目前沒有MTX小劑量治療引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的相關(guān)報道，但是由于消化道癥狀等不適原因，有一半的患兒MTX不耐受[42]?；純簩TX不耐受在治療的第1年內(nèi)發(fā)生最頻繁，并持續(xù)惡化。大約25%的患兒在治療6個月后對MTX不耐受，在12個月后約有30%的患兒對MTX不耐受[43]。在確診MTX不耐受的JIA患兒中，癥狀在6個月的時間內(nèi)保持恒定，但有進一步惡化的趨勢[44]。Maja等[42]設(shè)計并驗證了MTX不耐受嚴(yán)重程度評分問卷，以識別患有MTX不耐受的患兒。以服用MTX前后的腹部癥狀和體征(疼痛、惡心、嘔吐)，以及行為癥狀(煩躁不安、哭泣和拒絕服用MTX)為研究對象。截止得分為6，可獲得最佳敏感度(88%)和特異度(80%)。他們發(fā)現(xiàn)，MTX各種給藥途徑之間的療效沒有差異。但是，在297例患兒中，有一半患兒MTX不耐受。與接受口服MTX的患兒相比，接受腸胃外MTX的患兒尤其如此，在給藥前經(jīng)歷了更多的預(yù)期行為癥狀。但是，胃腸道癥狀的患病率差異不大。Kyvsgaard等[45]通過MTX不耐受嚴(yán)重程度評分問卷、孩子完成的惡心日記、以及貝克青年問卷調(diào)查——焦慮調(diào)查表評估，發(fā)現(xiàn)有61%～73%的患兒MTX不耐受。

到目前為止，MTX不耐受的根本原因尚不清楚。較早使用MTX不耐受嚴(yán)重程度評分問卷的研究顯示，皮下治療的患兒比口服MTX治療的患兒得分更高[42，46]。在一項使用替代性調(diào)查表的研究中，皮下注射MTX治療的患兒惡心發(fā)生率更高，而另一項調(diào)查顯示口服和皮下注射MTX治療的患兒不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異[43，47]。導(dǎo)致這些研究之間的結(jié)果存在差異的原因可能是：在開始皮下注射MTX治療前，有些患兒已經(jīng)歷過口服MTX不耐受，而有些患兒從一開始就接受MTX皮下注射治療而不曾經(jīng)歷口服MTX不耐受。相比一開始就接受MTX皮下注射的患兒，經(jīng)歷過口服MTX不耐受的患兒改為皮下注射后惡心發(fā)生率更高。然而，一開始就接受皮下注射治療的患兒預(yù)期行為癥狀的患病率較高[47]，解決這一問題的可能策略是先口服啟動MTX的治療，在不耐受口服治療MTX的情況下再改為皮下注射。

5 補充葉酸預(yù)防MTX的毒性

科學(xué)研究表明，補充適量葉酸能顯著緩解和減少MTX的不良反應(yīng)，且不會削弱其治療效果[48-50]。據(jù)推測，MTX毒性(例如肝毒性、血液學(xué)變化、胃腸道和黏膜皮膚耐受不良)是葉酸耗竭誘導(dǎo)狀態(tài)的結(jié)果。在JIA的雙盲安慰劑對照研究中，1～5 mg的葉酸可顯著降低MTX的不良反應(yīng)，同時保持MTX治療的有效性[51]。多項臨床研究表明，補充葉酸與降低MTX停藥率有關(guān)[51-52]?，F(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明，葉酸補充劑并未干擾MTX的療效[48-51]。而且，有越來越多的證據(jù)表明，MTX的抗炎作用是由腺苷介導(dǎo)的，與葉酸或亞葉酸無關(guān)[53]。

一項在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中進行的隨機對照研究顯示，葉酸和亞葉酸降低MTX不良反應(yīng)的效果相同[51]。另外，在一項回顧性非對照研究中[54]，在43例中度MTX劑量的兒童隊列中探索了補充亞葉酸的功效，結(jié)果表明亞葉酸能明顯減輕MTX的肝臟毒性和胃腸道毒性，而不會破壞MTX療效。

綜上所述，在MTX治療時，每周補充葉酸能有效預(yù)防MTX的不良反應(yīng)，葉酸用量為MTX用量的1/3[7]。MTX的血漿半衰期為4.5～10.0 h，在24 h內(nèi)經(jīng)腎臟排泄率為90%[55-57]，因此葉酸應(yīng)在MTX服用24 h后服用，防止削弱MTX的治療效果，且1周1次[7]。

6 MTX的監(jiān)測

在MTX治療JIA的過程中，大多數(shù)患者會出現(xiàn)一種或多種常見的MTX不良反應(yīng)如口炎、惡心嘔吐、肝功能指標(biāo)異常等，因此要定期監(jiān)測MTX的療效和不良反應(yīng)。ACR和亞太醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會兒童過敏免疫風(fēng)濕病分會指出，除非存在危險因素，否則建議最初3個月每4～8周開展1次MTX毒性的醫(yī)學(xué)臨床和實驗室檢測，如血液計數(shù)、肝功能監(jiān)測、白蛋白和血清肌酐水平等，詢問患者有無脫發(fā)、腹瀉、惡心嘔吐、呼吸急促等癥狀，第4～6個月每12～16周進行1次監(jiān)測[37]。腎功能不全的兒童禁用MTX。

7 結(jié)論

MTX被公認(rèn)是目前治療JIA的最有效的非生物制劑，本文就MTX治療JIA的療效、最佳劑量、給藥途徑和治療持續(xù)時間，MTX的藥理作用機制，患者對MTX治療的耐受情況，補充葉酸以預(yù)防MTX不良反應(yīng)，以及MTX治療監(jiān)測等重要問題進行綜述，旨在為臨床醫(yī)師和保健醫(yī)生提供參考，促進臨床合理用藥。雖然現(xiàn)在全球類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療已進入生物制劑和小分子靶向時代，但生物制劑昂貴的治療費用讓很多患者承受不起。若將生物制劑與以MTX為代表的改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患兒的病情得以有效的緩解和長期的控制，同時還可以降低患兒的家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明：陳怡祿和莫小蘭負(fù)責(zé)論文內(nèi)容的審核和撰寫指導(dǎo)，楊金連負(fù)責(zé)撰寫和修改論文，陳永壯和張松負(fù)責(zé)論文參考文獻的檢索和整理分析。