楊澄宇， 沈瑞東

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院血管外科(廣東廣州 510150)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)作為心血管常見疾病，其發(fā)病率逐年增加，急性下肢DVT還有著起病急、癥狀嚴重、影響下肢運動功能、病情反復、可引起致死性肺栓塞和遠期并發(fā)癥的特點，其早期、徹底治療尤為關鍵。抗凝治療作為DVT的基礎治療，可阻止血栓繼續(xù)形成，但在減輕血栓負荷、降低后遺癥發(fā)生率方面療效難以保證，而溶栓治療則存在治療時間長、出血風險高、需要密切監(jiān)測等弊端。在此背景下，DVT的血管腔內治療得到重視和發(fā)展，至今已有多種不同方式的機械除栓手段可供選擇，其在早期迅速降低血栓負荷、減少溶栓藥物用量、縮短治療時長、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面的優(yōu)勢使其成為治療DVT的重要手段被廣泛應用，不僅可用于存在抗凝和溶栓禁忌的患者，且可與抗凝和溶栓治療聯(lián)合使用提高治療效果。本文就幾種常用的機械除栓術在急性下肢DVT中的應用進展進行綜述，對其各自的應用范圍和優(yōu)缺點進行討論，以供臨床醫(yī)師參考。

1 DVT

DVT是深靜脈內的血液異常凝結導致的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)于下肢，包括髂靜脈、股靜脈等，偶爾也會影響腔靜脈。據國外研究數據顯示，DVT是第三大最常見的心血管疾病[1]。急性DVT可引起水腫、下肢疼痛等癥狀，同時還可能引起嚴重并發(fā)癥如肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombo embolism，PTE)，3個月內未得到有效治療的中央型DVT患者中有癥狀的PTE發(fā)生率約為50%[2]，DVT導致的PTE病死率可達6%。如治療不及時或不充分，DVT還可能進展為深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，表現為反復的下肢疼痛、水腫，甚至潰瘍等，病程長，病情反復，遷延不愈，給患者帶來巨大的心理損害和經濟損失，嚴重影響患者的生活質量。因此，早期、充分的治療尤為重要，可降低PTE及遠期并發(fā)癥的風險[3]。

2 DVT的傳統(tǒng)治療

急性下肢DVT的傳統(tǒng)治療主要包括以下方案。

2.1 抗凝治療 為急性DVT的基本治療，其主要目的是防止血栓進展及PTE的發(fā)生?？鼓幬餆o法直接溶解血栓，但可通過抗凝機制防止血栓繼續(xù)進展，為機體贏得溶解血栓的時間。研究表明，抗凝治療在腘靜脈和脛前靜脈、脛后靜脈等的外周型DVT中的遠期通暢率在95%以上，然而在髂靜脈、股靜脈的中央型DVT治療中復通率較差，僅為20%[4]。且即使在足量抗凝治療下，PTS的發(fā)生率仍然沒有顯著差異[5]。尤其是中央型的DVT，僅抗凝治療下比外周型DVT有更高的復發(fā)率和PTS發(fā)生率[6]。僅用抗凝治療的急性近端靜脈DVT中有1/3～1/2的患者將出現PTS[7-8]，因此需借助其他治療方法復通靜脈。

2.2 系統(tǒng)溶栓治療 在重建靜脈血流方面，全身系統(tǒng)性溶栓治療明顯優(yōu)于抗凝治療。然而溶栓藥物只能溶解與之接觸的血栓，如果靜脈完全栓塞，則溶栓藥物可能無法穿透血栓而導致溶栓失敗。同時系統(tǒng)性溶栓治療會帶來顯著的出血風險。雖然其療效得到了廣泛認可，但存在出血風險及相關嚴重并發(fā)癥的潛在發(fā)展、劑量和給藥途徑的不確定性、需要重癥監(jiān)護室、延長住院時間以及需要進行大量的實驗室檢驗來監(jiān)測健康狀況的局限性。目前，美國胸科醫(yī)師學會(American College of Chest Physicians，ACCP)共識指南建議僅在出血風險較低時溶栓[9]。

2.3 外科血栓切除術 僅作為少數患者如股青腫患者的治療方案，且可能由于損傷血管、血栓清除不徹底等導致遠期靜脈通暢率欠佳[10]，現已很少使用。

3 DVT血管腔內治療的發(fā)展

傳統(tǒng)治療方案的局限性促進了血管腔內介入技術的發(fā)展，從而提供了許多新治療方案的選擇。血管腔內介入治療已經在DVT的治療中使用多年，近年來隨著技術進步和新設備的發(fā)展，腔內治療有了更多方式選擇。腔內治療方法如導管定向溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)、藥物機械導管定向溶栓(pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis，PCDT)、經皮機械除栓(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)、腔靜脈濾器保護、靜脈球囊擴張術和靜脈支架植入術已被報道有可觀的靜脈復通率。CDT有助于減少或消除DVT中的血栓負荷。然而CDT存在大出血風險，發(fā)生率可達11%[11]。從血管復通率來說，PMT 與CDT之間的差異并無統(tǒng)計學意義[12]。但CDT 的治療時間更長，更易導致 PTS 的發(fā)生。Huang等[13]與Jenkins[14]的研究結果發(fā)現，PMT 的遠期效果要優(yōu)于CDT。同時CDT還存在輸注時間長以及治療期間需要密切監(jiān)測而造成的經濟負擔等缺點。

4 PMT的應用進展

在急性下肢DVT的傳統(tǒng)治療存在各種局限性的情況下，早期減少血栓負荷的其他替代治療技術得到發(fā)展。PMT是一種以導管為基礎的介入技術，它使用機械裝置抽吸、擊碎或溶解靜脈血栓，是CDT的補充技術，可降低PTE發(fā)生率[15-17]。PMT清除血栓凝塊的機械原理主要包括抽吸、旋轉、流變血栓切除和超聲或以上技術的結合，以達到快速、盡量徹底地清除血栓的重要目標，同時PMT可增加殘余血栓的表面積，并可通過物理干預直接在栓塞的靜脈內形成中央流道，提升內源性溶栓的效率[18]。在急性DVT早期盡快減輕血栓負荷可有效提高遠期通暢率和保持靜脈瓣膜功能。ACCP指南表明，PMT在年輕和器官功能良好的伴廣泛血栓形成的急性DVT患者中可以得到最大獲益[9]。急性DVT的短期療效還可通過血管腔內成形術、支架植入術等附加手段來加強。與單獨使用PMT相比，聯(lián)合使用CDT可提高血栓清除的成功率(62.4%和26%)[19]。目前觀點認為CDT應該與PMT一起使用，除非有溶栓或抗凝的特定禁忌證[20-21]。也有文獻報道了由于溶栓禁忌而單獨使用PMT的部分患者可成功溶解血栓[22-25]。在有使用溶栓藥物的禁忌證的情況下，單獨使用PMT可能是合理的，但建議在術前放置可回收的下腔靜脈濾器，并于術后回收以防止致死性PE發(fā)生。

5 PMT裝置的應用

PMT治療裝置不斷地更新，其中包括大直徑血栓旋切治療裝置，例如Amplatz 血栓旋切治療系統(tǒng)Amplatz血栓旋切系統(tǒng)(Amplatz thrombectomy device，ATD)；超聲助溶裝置，例如 EKOS Endowave 超聲助溶治療系統(tǒng)；適用于各種大直徑血管抽吸治療裝置，例如 indigo 連續(xù)抽吸機械血栓切除治療系統(tǒng)；機械吸栓治療裝置，例如 AngioJet 血栓抽吸系統(tǒng)等，各有自己的特點。下面對這些系統(tǒng)進行逐一介紹。

5.1 血栓旋切治療系統(tǒng) ATD通過工作區(qū)域的刀頭高速旋轉切割血栓，可將血栓切割成極細微的顆粒，由抽吸系統(tǒng)抽吸血栓碎片達到開通血管的目的，其器械結構和參數設置直接影響血栓清除率，如取栓口分布、刀片轉速、抽吸流量等[26-27]。優(yōu)點：旋切的工作原理較其他除栓裝置對血栓的處理能力更大，既可用于急性DVT，也可用于血栓未完全鈣化的亞急性期DVT[28]。由于血栓被切割成細小顆粒，PTE的發(fā)生率較低。但ATD無法通過導絲，導致工作時活動范圍不固定，易靠近血管壁和瓣膜造成損傷。同時，高速旋轉的碎栓刀在工作時會產生較大的剪切速率，破壞紅細胞，造成溶血，對術前存在腎功能不全的患者可導致腎功能衰竭[28]。

5.2 超聲助溶系統(tǒng) EKOS Endowave超聲助溶系統(tǒng)由同軸超聲內核、多腔灌注導管和控制器組成，控制器能把高頻(2.2 MHz)、低能量(0.45 W)的超聲波和溶栓藥物同時發(fā)射到血栓中。在體外實驗中已經證實，超聲波的能量能夠通過顯露纖溶酶原受體位點和降解纖維基質來提高溶栓藥物穿透血栓的能力[29]。向血栓發(fā)射超聲能量，可使血栓的纖維蛋白成分變薄和延展，暴露纖溶酶原受體位點，增強了溶栓藥物和目標血栓的結合反應，增強藥物溶栓作用，促進再通[30]。超聲加速導管直接溶栓在CDT的基礎上縮短了治療時間并降低了溶栓藥物的用量。優(yōu)點：(1)高效性：可徹底清除直徑0.1 cm以上血栓，一次可清除大量血栓，溶栓速度快；(2)適應性：不受患者身體因素限制，多數患者可適用；(3)安全性：不破壞靜脈結構，且降低了溶栓藥物使用量和縮短了溶栓時間，相對安全；(4)經濟效益：溶栓藥物和治療時間的減少，以及減少實驗室檢查和造影的頻率和降低PTS的發(fā)生率，帶來可觀的經濟成本節(jié)省。缺點：由于缺乏切割和抽吸血栓的機制，超聲消融較其他方法易引起PTE等并發(fā)癥。

5.3 大腔血管抽吸系統(tǒng) Indigo連續(xù)抽吸機械血栓切除(CAT)系統(tǒng)(Penumbra，Inc，Alameda，Calif)是美國食品藥品監(jiān)督管理局在2015年批準的用于去除動脈或靜脈的血栓、而不需要同時使用溶栓藥物的器械除栓系統(tǒng)[31]，可用于抽吸任何血管中的動脈或靜脈血栓，冠脈系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)的血管除外[32]。其主要部件為導管、分離器和真空泵。導管有3.4～8F 4種大小可選。分離器可碎裂并驅動血栓，并在導管被血栓堵塞時清洗導管。真空泵通過施加和保持約29 mmHg的負壓來提供連續(xù)的吸力。indigo CAT系統(tǒng)適用于大血管栓塞，如髂靜脈、股靜脈，可用于治療急性DVT(中央型)。該系統(tǒng)可一次性清除大量血栓負荷，對存在溶栓禁忌證的患者可作為一種有效的治療方案，部分患者可在治療后不進行CDT而直接行血管腔內形成術、支架植入等針對血管狹窄的治療[31]。該系統(tǒng)的組成結構相對簡單，沒有多樣復雜的機械裝置和參數設置，使用簡單便捷，更易于臨床操作，但由于工作負壓較高，導致失血量大、內膜破壞大，且該方法在治療新舊混合的血栓時可能會造成血栓殘留，導致需要多次治療或聯(lián)合CDT。同時，該方法的遠期通暢率尚缺乏可靠數據，有研究表明存在一定的復發(fā)率。

5.4 機械吸栓系統(tǒng) AngioJet機械吸栓系統(tǒng)可以聯(lián)合藥物溶栓和機械吸栓，由驅動系統(tǒng)和一次性配套物件組成，一次性配套物件具體包括鹽水輸送管、一次性導管、廢液管、泵和收集袋[33]。AngioJet除栓利用伯努利流體力學原理，其雙層吸栓導管可在尖端高速噴射生理鹽水產生局部負壓并吸收血栓，血栓被吸入后在導管內會被高壓擊碎并排致廢液袋內[34-35]。驅動系統(tǒng)通過泵對鹽水加壓產生負壓從而抽吸血栓。此外，AngioJet的吸栓導管是多功能導管，兼具噴注溶栓藥物和造影功能，且可通過導絲引導，可控性強，定位精準，可在吸栓前先行局部溶栓提高吸栓效率，也可以同時進行吸栓和造影以評估吸栓效果[33，36-37]。AngioJet機械吸栓治療急性下肢DVT安全有效，可明顯縮短急性下肢DVT的治療時間及減少出血事件發(fā)生[38]。與CDT相比，不僅提高了血栓清除效率，更減少了尿激酶用量、藥物溶栓時間、出血風險及總住院時長[39]，且有效降低了PTS的發(fā)生率[40]，是目前應用最為廣泛的機械除栓術之一。其缺點是高速水流以及反復操作時可對紅細胞造成破壞而導致血管內溶血，甚至急性腎損傷[33]，因此術前本身就存在腎功能不全的患者應特別注意。同時，Kasirajan等[16]也在一項研究報道中指出， 雖然AngioJet能夠在較短時間內快速恢復靜脈功能、緩解癥狀， 但是在其研究中發(fā)現單獨使用AngioJet機械吸栓術血栓清除率達到90%的只有4例(23.5%)，而AngioJet吸栓配合使用CDT，可有82%的患者臨床癥狀得到極大緩解。因此，AngioJet雖在溶栓藥用量、治療時間等方面較CDT有優(yōu)勢，但兩者聯(lián)用能取得更好的效果。

隨著血管腔內介入技術的進步，急性下肢DVT在治療方案上有了更多選擇，而PMT作為其中的一種，不僅方式多樣，可選擇性強，而且可以行之有效地在早期迅速減輕血栓負荷，迅速緩解癥狀的同時還降低了大出血、PTE、PTS等并發(fā)癥的發(fā)生率，療效確切，縮短了治療時間，降低了治療費用，且可以與DVT的其他治療聯(lián)合使用得到更好的協(xié)同效果，是一種值得進一步推廣和研究的治療手段。然而，各類型的PMT各有特點及其缺陷，臨床醫(yī)師在應用時要注意方案選擇和適應證、禁忌證的把握，獲得最大療效的同時最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時，研發(fā)人員可針對各除栓器械的不足進一步探求改進之法。

利益相關聲明：作者沒有利益沖突。

作者貢獻說明：楊澄宇撰寫論文，對擬發(fā)表論文作最后審閱及定稿。沈瑞東搜集文獻、整理文獻、起草論文。