郝建禮，張維清， 黃澤清

0 引言

人口老齡化將會(huì)引起社會(huì)負(fù)擔(dān)加重、勞動(dòng)力短缺以及老齡倫理問(wèn)題越來(lái)越突出等問(wèn)題，與此同時(shí)，患病的老年人也在逐年增加[1]。微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)更適合老年患者[2-3]。目前，深肌松阻滯能夠?yàn)楦骨荤R手術(shù)提供良好的操作空間,已經(jīng)得到部分業(yè)內(nèi)人士的認(rèn)可[4]，同時(shí)也有許多臨床研究正在不斷更新[5]。順式阿曲庫(kù)銨以其特殊的霍夫曼氏代謝常被用于老年患者的麻醉，但是給藥方式的不同是否對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后影響有差異尚無(wú)明確結(jié)論。因此，本研究主要觀察老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，采用持續(xù)泵注和間斷推注2種不同的給藥方式維持患者深肌松阻滯的方法，探究一種更適合老年患者的肌松藥給藥方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇遼寧省腫瘤醫(yī)院2020年8月至2021年9月擬行擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者160例，隨機(jī)分為持續(xù)泵注順式阿曲庫(kù)銨組(觀察組)和間斷推注順式阿曲庫(kù)銨組(對(duì)照組)，每組80例。本研究獲得遼寧省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲;②根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為II～I(xiàn)II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的藥物過(guò)敏；②嚴(yán)重的高血壓、糖尿病和冠心??；③嚴(yán)重的肝腎功能障礙；④?chē)?yán)重的肺部疾患；⑤神經(jīng)肌肉接頭性疾病。

1.3 研究方法 進(jìn)入手術(shù)室后患者均開(kāi)放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(Mean arterial blood pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(Electrocardiogram，ECG)、呼吸頻率(Respiratory rate，RR)和腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS)，患者平靜10 min后的MAP和HR記錄為患者的基礎(chǔ)MAP和HR。實(shí)驗(yàn)采用4個(gè)成串刺激(Train-of-fourstimulation，TOF)連續(xù)監(jiān)測(cè)，肌松檢測(cè)儀(廣西威力方舟科技有限公司)頻率為2 Hz，每個(gè)TOF刺激間隔20 s。兩組患者的麻醉誘導(dǎo)均采用丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：200918AJ)0.15 mg/kg推注，T1消失且PTC≥1時(shí)行氣管插管連接麻醉機(jī)控制呼吸，麻醉維持采用丙泊酚4 mg/(kg·h)泵注，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)泵注,間斷推注舒芬太尼0.2 μg/kg，根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)的結(jié)果調(diào)整順式阿曲庫(kù)銨的劑量，保持肌松狀態(tài)處于深肌松即TOF=0,PTC≤2。手術(shù)結(jié)束前0.5 h給予舒芬太尼0.1 μg/kg，同時(shí)停止肌松藥的泵注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止所有麻醉藥物。觀察組的肌松維持采用持續(xù)泵注1～3 μg/(kg·min)，對(duì)照組采用間斷推注0.05 mg/kg。手術(shù)后的患者均在麻醉后恢復(fù)室自然蘇醒拔管，不用任何肌松拮抗藥物。

1.4 觀察指標(biāo) ①以患者入手術(shù)室10 min(T0)的MAP和HR作為基礎(chǔ)值，分別在氣管插管即時(shí)(T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)、手術(shù)1 h(T3)、手術(shù)2 h(T4)和手術(shù)結(jié)束關(guān)腹時(shí)(T5)記錄MAP和HR；②應(yīng)用術(shù)野顯露(L-SRS量表)[6]評(píng)分方法分別記錄患者手術(shù)切皮時(shí)、手術(shù)1 h、手術(shù)2 h和手術(shù)結(jié)束關(guān)腹時(shí)手術(shù)視野條件；總分5分，4～5分為手術(shù)視野滿(mǎn)意、3分以下為手術(shù)視野不滿(mǎn)意(5分：視野寬廣無(wú)體動(dòng)；4分：視野范圍寬廣，很少的肌肉收縮或體動(dòng)；3分：視野范圍廣，但是有比較規(guī)律的肌肉收縮和體動(dòng)；2分：有可見(jiàn)的視野，但是術(shù)者被持續(xù)的肌肉收縮和體動(dòng)反應(yīng)干擾；1分：極差的手術(shù)條件，不能進(jìn)行手術(shù)),所有的評(píng)分均由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生來(lái)評(píng)估；③記錄停止肌松藥到TOF的T1出現(xiàn)的時(shí)間、記錄TOFr為25%、75%和90%的時(shí)間、記錄停肌松藥到臨床氣管拔管的時(shí)間、記錄拔管時(shí)的TOFr同時(shí)記錄拔管時(shí)患者的肌松殘余(TOFr<90%)的比例；④記錄丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨的用藥量；⑤記錄患者拔管后出現(xiàn)抬頭困難、呼吸困難、惡心嘔吐等(均排除其他誘因)以及術(shù)后肩痛和術(shù)后是否出現(xiàn)局部肺炎、肺不張等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別比例、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=80)

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的MAP和HR比較 兩組患者在T0、T1和T2時(shí)的MAP和HR之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組在T3、T4、T5時(shí)的MAP和HR顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的MAP和HR的比較(n=80)

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的L-SRS量表評(píng)分比較 兩組患者在手術(shù)切皮時(shí)的L-SRS量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在手術(shù)1 h、手術(shù)2 h和手術(shù)結(jié)束關(guān)腹時(shí)，觀察組的L-SRS量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的L-SRS量表評(píng)分(分)

2.4 兩組患者肌松監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)的比較 觀察組的停肌松藥到T1出現(xiàn)的時(shí)間、TOFr 25%、TOFr 75%、TOFr 90%和拔管時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者藥物用量和肌松殘余率比較 觀察組丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨的用量與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的拔管時(shí)肌松殘余比例顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者拔管后和術(shù)后不良反應(yīng)的比較 兩組患者在術(shù)后拔管后抬頭困難、呼吸困難和惡心嘔吐等不良反應(yīng)和術(shù)后肩痛、肺炎和肺不張比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表4 兩組患者肌松監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)的比較(min)

表5 兩組患者藥物用量及拔管時(shí)間和肌松殘余比例的比較

表6 兩組患者拔管后和術(shù)后不良反應(yīng)的比較(n=80)

3 討論

隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，加速康復(fù)外科的理念得到了多數(shù)外科醫(yī)生的推崇，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)作為加速康復(fù)外科的重要組成部分，在很大程度上減輕了切口痛[7]，但是手術(shù)過(guò)程中人工氣腹的建立會(huì)加劇患者術(shù)后的內(nèi)臟痛，同時(shí)術(shù)后肩痛的發(fā)生率也增加[8]。

根據(jù)術(shù)中肌肉松弛的程度不同，把肌松分為3個(gè)等級(jí)即淺度肌松、中度肌松和深度肌松[9]，深度肌松即TOF=0,PTC≤2,深度肌松已經(jīng)得到大部分業(yè)內(nèi)人士的認(rèn)可。研究表明，深度肌松可以在一定程度上使腹部肌肉更加軟化易牽拉，防止膈肌的收縮，使腹腔臟器下移，為手術(shù)操作提供更大的空間，同時(shí)也能防止突然的肌肉收縮引發(fā)體動(dòng)所導(dǎo)致的不良反應(yīng)和并發(fā)癥[10]。但是，深度肌松給手術(shù)帶來(lái)便利的同時(shí)肌松殘余也是臨床面臨的問(wèn)題[11]，通常把TOFr<0.9定義為肌松殘余，臨床上部分患者即使達(dá)到拔管條件同樣存在肌松殘余。研究顯示，在各類(lèi)給予肌松藥的全麻患者中，有36%存在肌松殘余，腹部手術(shù)的患者肌松殘余率更是高達(dá)57%[12]。因此，肌松監(jiān)測(cè)就顯得尤為重要。尤其是老年患者，如果肌松殘余率過(guò)高，很可能危及患者的生命。

順式阿曲庫(kù)銨是一種新型的芐異喹啉類(lèi)非去極化肌松藥，不受肝腎功能及年齡影響，主要經(jīng)Hoffman降解，具有藥效穩(wěn)定、血漿清除快、無(wú)蓄積、無(wú)組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)[13]。但是，也有研究者發(fā)現(xiàn)，隨著順式阿曲庫(kù)銨用藥劑量增大，其作用時(shí)間也有所延長(zhǎng)，殘余肌松作用就有可能發(fā)生[14]。因此，本研究對(duì)老年患者該采取哪種給藥方式給藥做了對(duì)比觀察。從術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定程度來(lái)看，觀察組在入室后10 min及氣管插管時(shí)的MAP和HR與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在手術(shù)1 h、2 h和手術(shù)結(jié)束時(shí)與對(duì)照組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)者需要一個(gè)深度的肌松條件來(lái)降低腹部肌肉的張力。一項(xiàng)單中心、隨機(jī)對(duì)照研究顯示，深肌松對(duì)手術(shù)視野有極大的改善作用，能增加腹腔順應(yīng)性，擁有充足的操作空間[15]。也有研究發(fā)現(xiàn)，間斷的推注肌松藥物不能維持一個(gè)持續(xù)穩(wěn)定的肌松程度[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在手術(shù)開(kāi)始切皮時(shí)的L-SRS量表評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在手術(shù)1 h、2 h和手術(shù)結(jié)束時(shí)與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在肌松的恢復(fù)情況方面，觀察組在各個(gè)節(jié)點(diǎn)的恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，而拔管時(shí)的TOFr顯著高于對(duì)照組，拔管時(shí)的肌松殘余率顯著低于對(duì)照組。在整體的用藥量上，觀察組的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼及順式阿曲庫(kù)銨均顯著少于對(duì)照組。在不良反應(yīng)方面，觀察組和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)泵注維持深度肌松用于老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，術(shù)中的肌松條件更能滿(mǎn)足手術(shù)的要求，術(shù)后恢復(fù)更加迅速?gòu)氐?，?jié)約麻醉用藥，術(shù)后安全性更高。