郁佑 錢先

【摘 要】 干燥綜合征屬“燥證”“燥痹”范疇，金實(shí)教授認(rèn)為本病病位在肺、胃、肝、腎，以肺為主，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，主要病機(jī)是肺失宣布、陰虛絡(luò)滯，病因關(guān)鍵是肺不布津、脈絡(luò)滯澀。治療上強(qiáng)調(diào)宣肺布津，根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展以及兼癥的不同，進(jìn)行化裁加減，初期滋陰潤燥，后期久病及肝腎，注重滋補(bǔ)肝腎，貫穿燥證的過程中，強(qiáng)調(diào)了通絡(luò)化滯的治療。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;燥證;陰虛絡(luò)滯;金實(shí);名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R249?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）03-0085-03

Professor JIN Shi’s Clinical Experience in Treating Sjogren’s Syndrome

YU You QIAN Xian

Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM， Nanjing 210029，China

Abstract：Sjogren’s syndrome belongs to the categories of “Dryness syndrome” and “Dryness numbness”. Professor JIN Shi believes that the disease is located in the lungs， stomach， liver and kidney， with lungs as the main form. It，s asthenia in origin and asthenia in superficiality.The key pathogenesis is that the lungs do not purify fluids and Yin deficiency and collateral stagnation. In the treatment， it emphasizes Xuanfei Bujin. According to the occurrence and development of the disease and the difference of the complication， it will be adjusted and subtracted. In the early stage， it nourishes the yin and moisturizes the dryness. Prolonged illness with liver and kidney in the later stage， focus on nourishing liver and kidney.Throughout the process of dryness syndrome， the treatment of dredging collaterals and removing stagnation is emphasized.

Key words：Sjogren’s Syndrome; Dryness Syndrome; Yin Deficiency and Collateral Stagnation; JIN Shi; Famous Doctor’s Experience

南京中醫(yī)藥大學(xué)金實(shí)教授系全國名老中醫(yī)、國務(wù)院特殊津貼專家，是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，長期從事醫(yī)學(xué)教研工作，擅長于疑難雜癥的治療。金實(shí)教授根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及50年來的臨床工作，在治療干燥綜合征方面有獨(dú)特的遣方用藥經(jīng)驗(yàn)。

干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）是一種侵犯外分泌腺為主的慢性自身免疫性疾病，目前考慮SS與遺傳、內(nèi)分泌、感染等因素相關(guān)，起病隱匿[1-2]。西醫(yī)現(xiàn)主要通過人工淚液、匹羅卡品等局部對癥治療以及激素、羥氯喹等系統(tǒng)性治療來緩解患者臨床的不適、控制該病進(jìn)一步對人體的破壞。金實(shí)教授通過臨床觀察，認(rèn)為該法易出現(xiàn)不良反應(yīng)，而中醫(yī)在對于本病的癥狀緩解以及生活質(zhì)量方面改善有一定的優(yōu)勢。金實(shí)教授認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)“燥證”范疇，故從其病因病機(jī)、治法方藥，將治療SS的臨床經(jīng)驗(yàn)概括如下。

1 病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》最早對燥證進(jìn)行記載和論述，《素問·陰陽應(yīng)象大論》初步闡明了燥證的致病特點(diǎn)“燥勝則干”，后來歷代醫(yī)家對于燥證的病因病機(jī)眾說紛紜，古語云：“邪氣所湊，其氣必虛?！苯饘?shí)教授認(rèn)為究其根本，不外乎外感與內(nèi)傷兩類，而陰虛為本，燥熱為標(biāo)，外因多為誘發(fā)加重因素，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱（火）六淫均可成致病因素，但人體受邪氣侵?jǐn)_并不一定發(fā)病，金實(shí)教授認(rèn)為燥證的發(fā)病基礎(chǔ)與先天稟賦相關(guān)，王啟迪等[3]通過全外顯子測序研究首次發(fā)現(xiàn)IFIH1和SIDT1可能是燥證的相關(guān)發(fā)病基因。燥證患者素體陰虛、津液虧少，無法濡養(yǎng)肌膚孔竅;或素體陽虛、運(yùn)化水液失職，津液無以散布。

《素問·經(jīng)脈別論》曰： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布。”說明了人體津液的生成、輸布和排泄與肺、脾、胃、腎、膀胱等臟腑功能相關(guān)。金實(shí)教授認(rèn)為燥證病位在肺、胃、肝、腎，以肺為主，病因關(guān)鍵是肺不布津、脈絡(luò)滯澀，主要病機(jī)是肺失宣布、陰虛絡(luò)滯。一般而言，在燥證初期，病程短，病勢淺，臟腑損害較輕，病在肺胃，以上焦燥證為主，表現(xiàn)出口眼鼻干燥、皮膚干燥等;燥證日久，病程遷延，多臟腑損傷，病情涉及肺胃與下焦肝腎，如以中焦、下焦病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為大便秘結(jié)難解、夜尿頻數(shù)、乏力等，肝藏血，腎藏精，肝腎虧虛，津液耗損日益加重，煎熬津液，津凝成痰，脈絡(luò)澀滯，痰淤互阻，可見頸部痰核、腮腺硬腫，甚則氣陰兩虛，表現(xiàn)倦怠乏力、少氣懶言、五心煩熱、形體干瘦等，或陰損及陽，陰陽俱虛，可見面色蒼白、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等虛弱之象。

2 治法方藥

金實(shí)教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將燥證主要?dú)w納為燥毒內(nèi)盛證、陰虛內(nèi)熱證、陰虛絡(luò)滯證、津血不足證、肝腎虧虛證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證。金實(shí)教授研讀經(jīng)典，根據(jù)《素問·至真要大論》“燥者濡之”以及臨床辨證論治經(jīng)驗(yàn)，指出燥證的治療原則，當(dāng)以滋陰潤燥、宣肺布津。

2.1 初期滋陰潤燥，中晚期滋補(bǔ)肝腎 初期病在肺胃，肺宣降功能失調(diào)，津液輸布失常，主要見燥毒內(nèi)盛證和陰虛內(nèi)熱證，主要表現(xiàn)為口渴多飲，口瘡頻作，目澀難忍，鼻咽干燥，尿赤便干，舌紅無苔或少苔、焦躁起刺，脈細(xì)數(shù)。金實(shí)教授根據(jù)燥證此期的臨床表現(xiàn)，推崇滋陰潤燥，自創(chuàng)增液布津湯。藥用南沙參、北沙參、天麥冬、甘草、山楂、白芍、烏梅、黃芩、連翹、金銀花等。南北沙參、天麥冬等甘寒生津之品，滋陰潤燥，配伍烏梅、山楂、白芍、甘草等酸甘化陰之藥，以增液布津，佐以黃芩、連翹、金銀花等清熱解毒。金實(shí)教授臨床上常用沙參、麥冬藥對滋陰生津，此藥對源于沙參麥冬湯，出自《溫病條辨》，二味皆性甘微寒，乃養(yǎng)陰生津佳品，可清養(yǎng)肺胃，相須配對，肺胃同治，養(yǎng)陰生津力強(qiáng)，沙參、麥冬中富含的多糖、糖苷、皂苷等，對于調(diào)節(jié)免疫具有較好效果[4-5]。燥痹久則累及肝腎，多見于疾病中晚期，多系統(tǒng)、多器官損傷，金實(shí)教授指出此時(shí)不可局限于宣肺布津，在此基本治療上以滋補(bǔ)肝腎為主，魯璐等[6]總結(jié)金實(shí)教授常用六味地黃丸加減，“三補(bǔ)三瀉”，金實(shí)教授認(rèn)為“三補(bǔ)”，一可直接補(bǔ)益肝腎，二體現(xiàn)乙癸同源，三先天后天同補(bǔ)，共奏滋補(bǔ)肝腎之功效。

2.2 陰虛絡(luò)滯貫穿全程，強(qiáng)調(diào)治以宣肺布津 如喻嘉言在《秋燥論》所曰：“此《內(nèi)經(jīng)》治燥淫之旨，可贊一辭者也……茲并入燥門，細(xì)商良治，學(xué)人精心求之，罔不獲矣。若但以潤治燥，不求病情，不適病所，猶未免涉于粗疏?！苯饘?shí)教授指出燥證雖是陰虛，然臨床以滋陰潤燥為法，臨床表現(xiàn)未得到明顯緩解，乃是人體之絡(luò)澀滯，道路不通，津液無法按常路濡養(yǎng)全身五臟六腑、四肢九竅，故表現(xiàn)陰液相對不足之狀態(tài)。在臨床實(shí)踐中陰虛絡(luò)滯證最為常見，主要表現(xiàn)為口干欲飲不欲咽，雙目干澀刺痛，或肌膚不榮脫屑，或腮腺硬腫，或皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，或四肢關(guān)節(jié)腫痛明顯，舌質(zhì)暗紅或有紫點(diǎn)紫斑，脈弦細(xì)或細(xì)澀。故金實(shí)教授提倡宣肺布津，不僅滋養(yǎng)既耗之陰津，尚可利于未耗損之陰津運(yùn)行輸布。金實(shí)教授創(chuàng)立生津顆粒，選用紫苑、桔梗以宣肺布津;路路通、赤芍、桃仁等通絡(luò)化滯，共奏宣肺布津、通絡(luò)行滯、養(yǎng)陰潤燥之功。金實(shí)教授善用紫苑、甘草藥對宣肺布津，肺主宣發(fā)肅降，以暢為順，金實(shí)教授認(rèn)為燥邪傷肺，影響肺氣之宣發(fā)，肺氣澀滯，燥證愈顯，臨床上常加宣肺布津之品，紫苑柔潤有余，既能開泄肺郁，亦可宣通壅滯，疏理肺家氣血，甘草味甘，具有益氣補(bǔ)中、祛痰止咳、調(diào)和諸藥之功效，二者配伍同入肺經(jīng)，肺主氣之功能顯著，全身氣機(jī)條暢，津液得以布散，此藥對宣肺而不傷陰，在滋陰潤燥的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)津液水液之通道，鼓舞人體一身之津液布散，潤澤口眼、肌膚、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)等清竅。金實(shí)教授認(rèn)為絡(luò)脈是人體氣血津液的微小通道，是人體臟腑氣血津液疾病的病理基礎(chǔ)，古語有“久病入絡(luò)”，絡(luò)脈不通，則氣血津液不可尋道而行，金實(shí)教授活用路路通—威靈仙藥對，常在方中加入此藥對通絡(luò)疏津，使脈絡(luò)通而不滯，氣血津液布散周身。

燥邪日久，灼傷津血而成瘀，瘀血阻滯氣機(jī)，則水津不得隨氣上升，燥象明顯，因此，金實(shí)教授指出，肺絡(luò)瘀滯在燥證發(fā)病中起著重要作用，遣方用藥中則在滋陰潤燥的基礎(chǔ)上，注重活血通絡(luò)，可用川芎、赤芍活血通津，赤芍苦寒，清熱涼血化瘀，川芎辛溫，血中氣藥，活血行氣止痛，有研究[7]表明川芎、赤芍單用和配伍均可顯著改善血瘀證大鼠的血液流變性、降低血液黏度及抑制血小板聚集，二藥配對，往往活血化瘀力強(qiáng)。

3 典型醫(yī)案

患者高某，女，54歲， 2020年4月7日初診。主訴：口干眼干20余年?；颊?0余年前無明顯誘因而出現(xiàn)口干咽干，頻頻飲水，眼干不適，淚液較少，灼熱而癢，無口潰、陰潰，無關(guān)節(jié)腫痛，2002年外院行唇腺組織活檢符合慢性炎癥細(xì)胞浸潤IV級，診斷為干燥綜合征，先后與甲氨蝶呤10mg（每周1次）、強(qiáng)的松10mg（每天1次）、紛樂0.2g（每天2次）等藥物控制病情，口眼不適無明顯改善?？滔拢嚎诟裳矢桑l繁飲水，干食難下，需湯水沖服，眼睛干澀，瞬目頻繁，時(shí)有刺痛不適，鼻腔干燥，有燥熱感，面部烘熱不適，小皮疹，咽癢咳痰不爽，納馨寐安，大便質(zhì)干，1～2日1行，小便正常，已絕經(jīng)。苔薄黃膩，少津，舌紅，脈細(xì)弦。

輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常，血沉60 mm/h;Schirmer試驗(yàn)：左：3 mm/5 min，右：4 mm/5 min;唾液流率0.8 mL/15 min。

西醫(yī)診斷：干燥綜合征（舍格倫）;中醫(yī)診斷：燥痹（陰虛燥熱證）。治法：滋陰潤燥，宣肺通絡(luò)布津。

處方：蜜紫苑10 g，南沙參15 g，枸杞子10 g，北沙參15 g，麥冬15 g，黃芩15 g，焦梔子5 g，連翹15 g，谷精草15 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，鉤藤20 g（后下），煅石決明30 g，川牛膝10 g，炒蒺藜15 g，生甘草5 g。21付，每日1劑，每日2次，水煎。囑患者停甲氨蝶呤片，強(qiáng)的松減量至7.5 mg（每天1次）、紛樂（每天2次）口服。

2020年4月28日復(fù)診，訴藥后面部皮疹、烘熱較前好轉(zhuǎn)，口干眼干改善，咽癢，咳嗽，痰咯不爽，舌脈同前。Schirmer試驗(yàn)：左：6 mm/5 min，右：4 mm/5 min;唾液流率1.2 mL/15 min。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常;血沉52 mm/h。處方：原方焦梔子改10 g，加桔梗10 g。21付，每日1劑，每日2次，水煎。后患者定期復(fù)診，病情平穩(wěn)，口干眼干較前緩解，平素焦慮狀態(tài)、面部烘熱較前改善，生活質(zhì)量明顯得到提高。

按：患者以“口干眼干20年余”為主訴，四診合參當(dāng)屬中醫(yī)“燥痹”范疇，辨證為陰虛燥熱證，治擬滋陰潤燥，宣肺通絡(luò)布津。方中紫菀為君藥，宣肺布津通絡(luò);南沙參、北沙參、麥冬為臣藥，養(yǎng)陰潤肺;牡丹皮、黃芩、梔子、連翹為佐使藥，清熱通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥?；颊咚伢w陰虛，已絕經(jīng)，加之燥證日久，累及下焦肝腎，肝腎虧虛，牛膝引藥下行，輔以枸杞子、谷精草、生地黃、炒蒺藜、鉤藤、石決明滋補(bǔ)肝腎之陰、清肝息風(fēng)，全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效佳。

4 體會

金實(shí)教授認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，疾病初期，病情輕淺，當(dāng)以滋陰潤燥，常用自創(chuàng)增液布津湯;久病則及肝腎，注重滋補(bǔ)肝腎，常以經(jīng)典六味地黃丸加減;臨證多見陰虛絡(luò)滯貫穿全程，由此創(chuàng)立生津顆粒強(qiáng)調(diào)宣肺布津。金實(shí)教授善用沙參、麥冬滋陰生津，紫苑、甘草宣肺布津，路路通、威靈仙通絡(luò)疏津以及川芎、赤芍活血通津等，同時(shí)囑患者注意飲食起居，忌辛辣刺激之品，使干燥諸證得以緩解。

參考文獻(xiàn)

[1]PERI Y，AGMON-LEVIN N，THEODOR E，et al . Sjgren’s syndrome， the old and the new[J]. Best practice & research：Clinical rheumatology，2012，26（1）：105-117.

[2]菲爾斯坦.凱利風(fēng)濕病學(xué)[M].9版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015：1251.

[3]王啟迪，杜蒙，安莉莎，等.外顯子組測序探究原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)基因[J].免疫學(xué)雜志，2019，35（11）：997-1002.

[4]曾凡玉，李思瑤，石鍇.麥冬多糖的藥理研究進(jìn)展[J].海峽藥學(xué)，2018，30（1）：55-57.

[5]榮立新，魯爽，劉詠梅.北沙參多糖對甲亢型陰虛小鼠的免疫調(diào)節(jié)作用[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（6）：640-641.

[6]魯璐，王靜宇，魏剛.金實(shí)從三焦論治干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)探析[J].江蘇中醫(yī)藥，2019，51（8）：18-20.

[7]袁蓉，施偉麗，信琪琪，等.川芎-赤芍藥對研究進(jìn)展[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2019，12（5）：808-811.

（收稿日期：2021-05-18 編輯：黃麗君）

基金項(xiàng)目：金實(shí)全國名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（No.[2016]42），金實(shí)江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（No.[2016]6），江蘇省中醫(yī)藥管理局一般項(xiàng)目（課題編號：YB201909）。

作者簡介：郁佑（1996-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)轱L(fēng)濕免疫。E-mail：2592411258@qq.com

通信作者：錢先（1958-），女，漢族，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)轱L(fēng)濕免疫。E-mail：moneyfirst1@163.com