高洪達 陳 荷 徐婷婷 覃嫻靜 駱國盛 趙勁民 馮啟明

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，南寧市 530021，電子郵箱：gaohongda008@163.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，南寧市 530200)

為了進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更好地發(fā)揮三級醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和帶頭作用，加強基層醫(yī)療機構(gòu)能力建設(shè)，構(gòu)建分級診療模式，促進資源的合理利用，近年來各地開始開展醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)試點工作。組建醫(yī)聯(lián)體是構(gòu)建有序就醫(yī)格局的重要方式，而患者對醫(yī)聯(lián)體政策的了解情況和滿意度是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)，對醫(yī)聯(lián)體的推廣和實施意義重大。廣西是我國西部少數(shù)民族聚居的欠發(fā)達地區(qū)，于2016年正式建立第一個醫(yī)聯(lián)體試點。2016年初S縣人民政府與L市某大型三甲綜合醫(yī)院簽約，由L市某三甲醫(yī)院牽頭，托管S縣人民醫(yī)院，組建“三二醫(yī)聯(lián)體”。目前尚未有研究者針對廣西醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意情況及對醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的了解情況進行分析。本文旨在了解廣西醫(yī)聯(lián)體成立后，患者對L市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院服務(wù)的滿意情況，以及對醫(yī)聯(lián)體和分級診療相關(guān)政策的了解情況，分析其中存在的問題并提出改進建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1月，采用方便抽樣的方法，選擇在廣西醫(yī)聯(lián)體早期試點城市L市的醫(yī)聯(lián)體就診的患者(包括門診患者和住院患者)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：門診患者為非首次就診患者，住院患者為完成治療、即將出院的患者[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：門診患者不包含急診、發(fā)熱門診等特殊門診患者；住院患者不包含兒科患者。

1.2 研究方法 在文獻研究的基礎(chǔ)上，依據(jù)廣西醫(yī)聯(lián)體開展的實際情況，自行設(shè)計問卷進行調(diào)查。于2018年1月由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對患者進行一對一的詢問調(diào)查，問卷以不記名的形式填寫。調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本情況，患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意情況，對醫(yī)聯(lián)體及基層首診和分級診療相關(guān)政策的了解、態(tài)度和評價，以及住院患者對康復(fù)回基層醫(yī)療機構(gòu)的意愿等情況。其中，患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意情況分為很滿意、比較滿意、一般、不滿意、很不滿意5個等級，滿意率=(很滿意+比較滿意)例數(shù)/該院的總調(diào)查人數(shù)×100%；對醫(yī)聯(lián)體的了解情況分為很了解、比較了解、一般、不了解、很不了解5個等級，不了解率=(很不了解+不了解)例數(shù)/該院的總調(diào)查人數(shù)×100%，了解率=(很了解+比較了解)例數(shù)/該院的總調(diào)查人數(shù)×100%。共發(fā)放問卷202份，其中L市的某三甲綜合醫(yī)院發(fā)放問卷100份，回收有效問卷97份，有效回收率97%；S縣人民醫(yī)院共發(fā)放問卷102份，回收有效問卷102份，有效回收率100%。最終納入研究對象199例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用EpiData 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，并在錄入程序中設(shè)定相應(yīng)的邏輯控制和核查程序，對數(shù)據(jù)進行認(rèn)真清洗和邏輯檢查。采用SPSS 19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 納入的97例L市某三甲醫(yī)院患者中，男性40例、女性57例；年齡<30歲以下27例，30～50歲42例，>50歲28例；本地居民66例，非本市居民31例；文化程度為初中及以下42例，高中15例，中專11例，大專10例，本科及以上19例。納入的102例S縣人民醫(yī)院患者中，男性35例、女性67例；年齡<30歲31例，30～50歲39例，>50歲32例；本縣居民41例，非本縣居民61例；文化程度為初中及以下62例，高中11例，中專13例，大專10例，本科及以上6例。

2.2 患者對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院服務(wù)的滿意情況 所調(diào)查的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意率整體較高，其中，L市某三甲醫(yī)院患者的滿意率高達99.0%(96/97)，S縣人民醫(yī)院患者的滿意度也較高，為83.3%(85/102)。在滿意或者不滿意原因方面，兩家醫(yī)院的患者也存在不同看法：就診于L市某三甲醫(yī)院的患者最滿意的原因是“服務(wù)態(tài)度好”，其次為“技術(shù)水平高”；而就診于S縣人民醫(yī)院的患者最滿意的原因是“服務(wù)態(tài)度好”，且占比遠(yuǎn)高于其他選項。而在不滿意方面的調(diào)查中，大部分患者表示沒有不滿意之處。見表1。

表1 不同類別醫(yī)院患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意情況

2.3 患者對醫(yī)聯(lián)體政策的了解情況 大部分患者對醫(yī)聯(lián)體不了解，其中，L市某三甲醫(yī)院中有60.8%(59/97)的患者不了解醫(yī)聯(lián)體，S縣人民醫(yī)院中有44.1%(45/102)的患者不了解醫(yī)聯(lián)體，縣人民醫(yī)院中了解醫(yī)聯(lián)體的患者比例相對高于三甲醫(yī)院(分別為34.3%、8.2%)。對醫(yī)聯(lián)體了解情況為“一般”“比較了解”“很了解”的患者的了解渠道進行調(diào)查，其中L市某三甲醫(yī)院的患者了解政策的最常見渠道是“聽周圍人訴說”(39.5%)，而S縣人民醫(yī)院的患者了解政策的最常見渠道是“醫(yī)務(wù)人員告知”(45.6%)。見表2。

表2 不同類別醫(yī)院患者對醫(yī)聯(lián)體政策的了解情況

2.4 患者對基層首診的態(tài)度 在“是否愿意接受小病首先在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心就診”問題上，大部分患者均表示愿意接受，但L市某三甲醫(yī)院中不愿意接受基層首診的患者比例要高于S縣人民醫(yī)院(分別為32.0%、20.6%)。愿意接受的原因多是由于離家較近，其次是習(xí)慣使然，上下級醫(yī)院的患者觀點一致。而不愿意接受基層首診的患者中，S縣人民醫(yī)院患者不愿意接受的原因較分散，但認(rèn)為原因為藥品品種和數(shù)量不足的患者相對較少；L市某三甲醫(yī)院患者不愿意接受基層首診的原因主要為其認(rèn)為基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生能力不高、醫(yī)生數(shù)量不足以及藥品品種和數(shù)量不足。見表3。

表3 不同類別醫(yī)院患者對基層首診的態(tài)度

2.5 患者對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知情況 L市某三甲醫(yī)院的97例患者中，有73例患者無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷(75.3%)，僅有24例患者曾有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，其中8例患者從縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級三甲醫(yī)院，4例患者從三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)到下級縣醫(yī)院，12例患者從三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；S縣人民醫(yī)院102例患者中，有97例無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷(95.1%)，僅5例患者曾有過轉(zhuǎn)診經(jīng)驗，其中2例由縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心，3例患者由縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，本研究未調(diào)查從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院的患者。在所有具有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者中，多數(shù)患者是通過“醫(yī)生口頭建議”的方式進行轉(zhuǎn)診，并且多數(shù)患者對轉(zhuǎn)診服務(wù)較滿意，造成少數(shù)患者不滿意的原因主要是“不清楚轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)”。見表4。

表4 不同類別醫(yī)院患者對轉(zhuǎn)診的認(rèn)知情況

2.6 住院患者對回基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)的意愿 L市某三甲醫(yī)院的97例患者中，有38例為住院患者；S縣人民醫(yī)院102例患者中，有41例為住院患者。調(diào)查住院患者回基層醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心)進行康復(fù)的意愿，結(jié)果顯示，S縣人民醫(yī)院的大多數(shù)(53.7%，22/41)住院患者愿意在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療，而L市某三甲醫(yī)院中僅有31.6%(12/38)的住院患者愿意在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。對于不愿意接受康復(fù)回基層的原因，主要為患者不信任衛(wèi)生院/社區(qū)中心的醫(yī)療技術(shù)水平。見表5。

表5 不同類別醫(yī)院住院患者對回基層醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)的意愿

3 討 論

3.1 醫(yī)聯(lián)體對周邊患者具有一定的吸引作用 從2016年組建醫(yī)聯(lián)體開始，上級醫(yī)院(L市某三甲醫(yī)院)對S縣人民醫(yī)院在醫(yī)院人才培養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)等方面開展支持幫扶，承擔(dān)S縣人民醫(yī)院選送學(xué)科帶頭人和技術(shù)骨干進修和培訓(xùn)等任務(wù)。從患者的來源看，S縣人民醫(yī)院的患者多以外縣居民為主，原因可能是醫(yī)聯(lián)體中上級醫(yī)院(L市某三甲醫(yī)院)通過對下級醫(yī)院(S縣人民醫(yī)院)的指導(dǎo)和幫扶，提升了下級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，使患者對醫(yī)院的信任感增加，進而吸引來自周邊未實施醫(yī)聯(lián)體的縣區(qū)內(nèi)的患者前來就診，從而出現(xiàn)外地患者較本地患者多的情況。從患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度來看，兩家醫(yī)院患者的滿意率均較高，L市某三甲醫(yī)院患者滿意度稍高于S縣人民醫(yī)院，可能與三甲醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平較高等因素有關(guān)。而雖然患者對S縣人民醫(yī)院的服務(wù)滿意的原因多集中在服務(wù)態(tài)度上，對技術(shù)水平方面的認(rèn)可度較低，但也沒有引起患者明顯不滿，原因可能在于通過上級三甲醫(yī)院對下級縣醫(yī)院的幫扶，患者對縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的信心增強。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的流程仍需規(guī)范 雙向轉(zhuǎn)診是分級診療的基礎(chǔ)，而分級診療則是雙向轉(zhuǎn)診的前提[2]。本研究中，只有少數(shù)患者具有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，而多數(shù)轉(zhuǎn)診方式是通過醫(yī)生口頭建議，還有少部分患者是自己要求轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診流程的實施并不嚴(yán)格。但總體來看，患者對轉(zhuǎn)診的滿意度較高，而少數(shù)對轉(zhuǎn)診不滿意的患者主要是由于不清楚轉(zhuǎn)診的流程和標(biāo)準(zhǔn)。可見，無論從醫(yī)院執(zhí)行轉(zhuǎn)診的過程還是從患者的體驗方面看，轉(zhuǎn)診流程的規(guī)范和落實都非常重要。因此，政府部門應(yīng)進一步加強對醫(yī)聯(lián)體工作的監(jiān)督，建立系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)的雙向轉(zhuǎn)診制度，優(yōu)化和落實轉(zhuǎn)診流程[3-4]。

3.3 基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平有待提升 實施基層首診政策，使得基層居民的常見病、多發(fā)病在“家門口”即得到治療，有利于醫(yī)療資源的合理利用和患者的合理分流，緩解“看病難、看病貴”的問題[5]。本研究中，多數(shù)患者表示支持基層首診的政策，但支持的原因多是由于離家比較近；而不愿意接受基層首診的患者，主要是由于基層醫(yī)生的水平、數(shù)量、藥品等存在不足，以及對基層的診療水平不信任，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果[6]類似。此外，部分住院患者在病情穩(wěn)定后不愿意轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心進行繼續(xù)治療，也主要是由于不信任衛(wèi)生院/社區(qū)中心的醫(yī)療技術(shù)水平。

由此可見，多數(shù)患者本身已習(xí)慣就近就醫(yī)模式，如果基層醫(yī)療資源相對充足，診療水平得到提升，會使得更多的患者支持基層首診政策，因此提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力意義重大。鑒于這種情況，首先，政府應(yīng)出臺相關(guān)政策，增加對基層醫(yī)療設(shè)備、資金和醫(yī)師資源的投入，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力，增加居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度，進而將常見病、多發(fā)病患者留在基層醫(yī)療機構(gòu)；其次，充分發(fā)揮醫(yī)保政策導(dǎo)向調(diào)節(jié)作用，完善醫(yī)保差異化支付政策，多方發(fā)力調(diào)節(jié)基層患者的就醫(yī)意向[7-8]；最后，還應(yīng)適當(dāng)增補基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物目錄，減少藥物不足對醫(yī)聯(lián)體工作的制約。

3.4 對醫(yī)聯(lián)體的宣傳仍需進一步加強 從患者對醫(yī)聯(lián)體的了解情況來看，兩家醫(yī)院患者對醫(yī)聯(lián)體的了解程度均較低，在其他地區(qū)的研究中也存在患者對醫(yī)聯(lián)體的了解不足的情況[9]。醫(yī)聯(lián)體是構(gòu)建有序就醫(yī)格局的重要方式，患者對醫(yī)聯(lián)體政策的了解和接受是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)。從S縣人民醫(yī)院患者獲取醫(yī)聯(lián)體政策的渠道來看，大部分是通過醫(yī)務(wù)人員告知。而宋海燕等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的宣傳是北京市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者了解醫(yī)聯(lián)體的最主要途徑。因此，在醫(yī)聯(lián)體政策的宣傳方面，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮著重要作用，其通過向患者宣傳醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)知識，介紹醫(yī)院和上級三甲醫(yī)院之間的聯(lián)系，可以提升患者對縣醫(yī)院發(fā)展的信心，增強患者對縣醫(yī)院的信任。因此，可以鼓勵村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生在診療時向患者宣傳醫(yī)聯(lián)體知識，縣級公立醫(yī)院方面可以多舉行下鄉(xiāng)義診等活動并進行宣傳，或借助報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒介進行宣傳。

3.5 小結(jié) 醫(yī)聯(lián)體對周邊患者具有一定的吸引作用，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意率整體較高，大部分患者均表示愿意接受基層首診，但大部分患者對醫(yī)聯(lián)體不了解。今后需進一步規(guī)范醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的流程，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平，加強對醫(yī)聯(lián)體的宣傳，以進一步提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者的滿意度和對醫(yī)聯(lián)體政策的知曉率，推動分級診療模式的有效實施，促進資源的合理利用。