孫子科技木 雷 鋮 潘 君 陳卓園園 鞠 梅

(1 四川省德陽市人民醫(yī)院護(hù)理部，德陽市 618000，電子郵箱：819228903@qq.com；2 重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶市 400016；3 西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，四川省瀘州市 646000；4 西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川省瀘州市 646000)

隨著人們生活方式的改變，我國慢性病患者人數(shù)迅速增長，且患病率隨年齡增長而升高[1]。慢性病已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題，是現(xiàn)代社會(huì)患者死亡的主要原因[2-3]。慢性病患者綜合管理的目的在于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，患者自身可通過長期隨訪、自我管理、培養(yǎng)良好的治療依從性、改變不良的生活習(xí)慣等形式進(jìn)行管理。研究表明，利用移動(dòng)醫(yī)療隨訪應(yīng)用程序(application program，APP)能夠克服地理阻隔，使醫(yī)護(hù)人員更為方便靈活、雙向交互地對(duì)患者進(jìn)行隨訪[4]。近年來，隨著我國移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的普及以及“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略的提出，移動(dòng)醫(yī)療行業(yè)也在快速發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療已經(jīng)開始應(yīng)用于患者的溝通、監(jiān)測(cè)和教育、臨床診斷和改善治療依從性等方面[5]。本研究旨在調(diào)查慢性病患者移動(dòng)醫(yī)療隨訪APP(以下稱“隨訪APP”)的使用情況及其影響因素，以及患者在使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題，以期為隨訪APP的開發(fā)、推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年8～10月某市3所三級(jí)甲等醫(yī)院住院的738例慢性非傳染性疾病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性病主要為高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等多種慢性非傳染性疾病，符合世界衛(wèi)生組織及相關(guān)指南對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病及腫瘤等慢性病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-9]；(2)患者意識(shí)清楚，既往無精神病史；(3)年齡≥18歲；(4)會(huì)使用智能手機(jī)APP并具備讀寫能力；(5)患者對(duì)本研究知情同意并且積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能獨(dú)立完成調(diào)查者；(2)有嚴(yán)重的心、肝、腎等部位并發(fā)癥，以及腫瘤轉(zhuǎn)移、骨關(guān)節(jié)等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；(3)存在聽力障礙、語言溝通障礙或不合作的患者；(4)因個(gè)人原因不能完成研究者。

1.2 研究工具及調(diào)查方法

1.2.1 隨訪APP：(1)海貝隨訪APP，由北京云端海貝軟件有限公司開發(fā)，運(yùn)行于云端服務(wù)器，主要用于患者的隨訪，可以自動(dòng)完成大部分患者的隨訪工作；(2)隨訪e生APP，由廣州樂而活健康管理咨詢有限公司開發(fā)，主要用于在線病患管理，醫(yī)護(hù)人員可以在線與患者交流；(3)杏仁醫(yī)生APP，由愛海企業(yè)管理咨詢(上海)有限公司開發(fā)，主要用于醫(yī)護(hù)與患者建立更深入緊密的聯(lián)系，并提供特色的隨訪、跟蹤、交流等功能；(4)易加醫(yī)APP，由腫瘤界資深專業(yè)團(tuán)隊(duì)研發(fā)運(yùn)營，是一款專注于腫瘤領(lǐng)域醫(yī)患溝通、隨訪和資源匹配的軟件；(5)隨訪易APP，由嘉興美美醫(yī)療科技公司開發(fā)，使用該軟件可以快速上傳病歷、查看患者報(bào)告等。

1.2.2 研究工具：采用自編問卷進(jìn)行調(diào)查。為減少偏倚的產(chǎn)生，本課題組根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)、參考相關(guān)研究中的成熟量表并結(jié)合基線調(diào)查形成問卷的初稿，同時(shí)進(jìn)行專家咨詢及預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問卷進(jìn)行修訂形成最終問卷，內(nèi)容包括患者的人口學(xué)資料和臨床資料(性別、年齡、學(xué)歷、月收入、職業(yè)、家庭人口數(shù)、患病情況、醫(yī)保情況等)、隨訪APP(海貝隨訪APP、隨訪e生APP、杏仁醫(yī)生APP、易加醫(yī)APP、隨訪易APP)的使用情況及影響隨訪APP使用的原因。問卷的內(nèi)容效度是檢查由概念到指標(biāo)的經(jīng)驗(yàn)推演是否符合邏輯及是否有效，本問卷的Cronbach α系數(shù)為0.870，信效度較高。

1.2.3 調(diào)查方法：采用便利抽樣的方法對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前預(yù)先對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，以確?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的順利進(jìn)行，預(yù)調(diào)查及正式調(diào)查時(shí)告知調(diào)查對(duì)象本研究的目的及問卷主要內(nèi)容，在征得調(diào)查對(duì)象知情同意后由其自行填寫，調(diào)查人員核對(duì)所有回收的問卷，剔除不合格的問卷。本研究共發(fā)放問卷750份，回收742份，回收率為98.9%；其中有效問卷738份，有效回收率為99.5%，最終納入研究對(duì)象738例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人核對(duì)雙人錄入的方法錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示；采用Logistic回歸(進(jìn)入方程為α入<0.05，退出方程α出<0.1)分析慢性病患者使用隨訪APP的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的人口學(xué)和臨床資料 慢性病患者男女性別比為1.07，年齡主要集中在31～60歲；學(xué)歷以高中及以下為主；所患慢性病以高血壓多見，為276人(占37.4%)，其次為腫瘤129人(占17.5%)和糖尿病96人(占13.0%)；職業(yè)類別以農(nóng)民最多，為267人(占36.2%)；家庭成員數(shù)以4人最多，占24.5%；醫(yī)保類型以新農(nóng)合為主，占45.9%。具體見表1。

表1 患者的人口學(xué)和臨床資料(n=738)

2.2 慢性病患者使用隨訪APP的影響因素分析 738例患者中有48例(6.5%)患者使用過相關(guān)隨訪APP。以患者的人口學(xué)和臨床資料為自變量，以是否使用隨訪APP為因變量，納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，年齡、收入、文化程度、職業(yè)均為患者是否使用隨訪APP的影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 影響患者使用隨訪APP的Logistic回歸分析

2.3 患者使用隨訪APP過程中發(fā)現(xiàn)的問題 對(duì)使用過隨訪APP的慢性病患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示目前市場(chǎng)上的隨訪APP存在一定的問題，主要有醫(yī)生資源少、醫(yī)患溝通不方便、缺少監(jiān)管機(jī)制難以信任、個(gè)人隱私安全存在隱患、功能單一、廣告推送多、信息不夠?qū)I(yè)、操作界面復(fù)雜等。

3 討 論

3.1 慢性病患者使用隨訪APP的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，僅6.5%(48/738)的慢性病患者使用隨訪APP，總體使用率相對(duì)較低，與國內(nèi)王藝蓉等[10]對(duì)糖尿病患者移動(dòng)醫(yī)療的使用意愿及其影響因素的調(diào)查結(jié)果相似。另有研究對(duì)女大學(xué)生使用醫(yī)療健康類APP的情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示女大學(xué)生對(duì)醫(yī)療健康類APP的使用率一般，且存在長期使用率低等問題，但研究者對(duì)隨訪APP及醫(yī)療健康類APP的未來發(fā)展持樂觀態(tài)度[11]。婁閣等[12]對(duì)1 446名慢性病患者健康管理類APP的使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示16.6%的患者使用健康管理類APP，APP使用率高于本研究，這可能與樣本量、研究工具、研究對(duì)象所使用的APP類型不同有關(guān)。此外，Chen等[13]的研究結(jié)果顯示，中國醫(yī)學(xué)專業(yè)人士和患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療APP的認(rèn)知度較高，但只有一小部分醫(yī)護(hù)人員和患者真正使用移動(dòng)醫(yī)療APP，這與本研究結(jié)果相似。國外有研究表明，2016年底市面上的醫(yī)療類APP超過25.9萬個(gè)，下載總量達(dá)32億次，但慢性病患者對(duì)醫(yī)療APP的使用率相對(duì)較低[14-17]。Conway等[18]對(duì)患者使用移動(dòng)醫(yī)療APP的意愿進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，71%的患者表示愿意使用，但實(shí)際使用者僅有7%，這可能與APP本身的特征及使用環(huán)境有關(guān)，雖然大多數(shù)患者總體上愿意使用這類新的醫(yī)療服務(wù)模式，但也有部分患者因?yàn)槟昀?、技術(shù)等各種原因持否定態(tài)度，且相比于國外，我國的移動(dòng)醫(yī)療起步較晚，相關(guān)研究仍處于探索階段。總體來說，在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代來臨的背景下，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)有著諸多的優(yōu)點(diǎn)，患者和醫(yī)院的使用意向也較高，但目前患者的實(shí)際使用率仍處于較低的水平，移動(dòng)醫(yī)療APP的推廣使用有著巨大的發(fā)展空間，因此，今后應(yīng)積極地探索患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療APP的使用情況及其影響因素，包括患者的主觀因素與APP的功能設(shè)計(jì)等客觀因素。

3.2 慢性病患者使用隨訪APP的影響因素分析 本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響慢性病患者使用隨訪APP的因素有年齡、收入、文化程度、職業(yè)(均P<0.05)。本研究中慢性病患者的年齡主要集中在41～50歲，文化程度主要集中在高中及以下，總體來說年齡偏大、文化層次偏低，這導(dǎo)致患者對(duì)新事物的接受及理解能力相對(duì)較弱，這可能是本研究中患者對(duì)隨訪APP的使用率比較低的原因之一。文化層次越高者，其應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)的能力和學(xué)習(xí)使用APP的信心越強(qiáng)，對(duì)移動(dòng)醫(yī)療概念的認(rèn)識(shí)越清晰，對(duì)其作用和價(jià)值有越積極的態(tài)度，文化層次低者則相反。卞毛毛等[19]研究結(jié)果表明，文化程度越高的糖尿病患者使用移動(dòng)醫(yī)療的意愿越高。新加坡的一項(xiàng)研究表明，患者的文化程度越高，對(duì)移動(dòng)醫(yī)療APP使用效能越高，其感知易用性也就越高，主要原因?yàn)槭芙逃潭仍礁叩幕颊?，其獲取疾病相關(guān)知識(shí)的主動(dòng)性越強(qiáng)，接受效果越好，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)處理問題的能力也越強(qiáng)，因此更有信心接受新的技術(shù)提供的健康服務(wù)[20]。研究表明，年齡>80歲的老年患者使用移動(dòng)醫(yī)療APP的意愿最低，這可能與年齡大患者的生理功能下降，視力、手部活動(dòng)、記憶力相繼衰退，不利于瀏覽和操作手機(jī)有關(guān)，同時(shí)老年人對(duì)新事物、新技術(shù)的理解和使用能力有限，缺乏電子技術(shù)使用經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致其不愿意使用電子產(chǎn)品或者對(duì)電子技術(shù)表現(xiàn)出擔(dān)憂[21]。德國學(xué)者的研究表明，年齡較輕的患者更傾向于使用醫(yī)療APP，而年齡較大的患者通常認(rèn)為自己在智能手機(jī)和其他移動(dòng)設(shè)備方面應(yīng)用不熟練，因此使用的人數(shù)相對(duì)較少[22]。另有研究表明，在年齡和文化程度方面，年齡越大、文化程度越低的人對(duì)互聯(lián)網(wǎng)及移動(dòng)醫(yī)療的使用率越低[23-25]。除以上原因之外，還有學(xué)者認(rèn)為認(rèn)知和態(tài)度也會(huì)對(duì)醫(yī)療健康類APP的使用行為產(chǎn)生影響，認(rèn)知程度越高、態(tài)度越樂觀的患者醫(yī)療健康類APP的利用率就越高[26]。因此，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)作為一種新興的醫(yī)療手段能夠很大程度上改善患者的健康狀況，但是在后期的研發(fā)及推廣使用過程中要注意各個(gè)年齡段、收入段、學(xué)歷層次等人群之間的差異，應(yīng)滿足各層次人群的需求，提高各層次人群對(duì)移動(dòng)醫(yī)療APP的認(rèn)可度，從而提高其使用率。

3.3 慢性病患者使用隨訪APP過程中發(fā)現(xiàn)的問題 移動(dòng)醫(yī)療APP的安全和監(jiān)管問題是目前限制其使用和發(fā)展的重要因素之一[27-28]。本研究結(jié)果顯示，患者在使用隨訪APP的過程中發(fā)現(xiàn)較多問題，如缺少監(jiān)管機(jī)制難以信任、廣告推送多、隱私安全問題等，這與趙茲旋等[11]對(duì)大學(xué)生使用醫(yī)療健康類APP的研究結(jié)果相似。分析其原因可能為：健康類信息屬于私密性敏感話題，且移動(dòng)醫(yī)療類APP主要建立在無線通信網(wǎng)絡(luò)上，存在較大的安全隱患，而目前醫(yī)療健康類APP提供的信息不全面，信息的準(zhǔn)確性、及時(shí)性也得不到有效保證，缺乏監(jiān)管；同時(shí)，移動(dòng)醫(yī)療類APP屬于新興事物，患者接納這一新技術(shù)和疾病管理模式需要一定的時(shí)間。上述原因還會(huì)導(dǎo)致用戶對(duì)移動(dòng)醫(yī)療類APP的滿意度較低，進(jìn)而降低使用率。國外移動(dòng)醫(yī)療起步較早，其中美國食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)移動(dòng)醫(yī)療APP進(jìn)行監(jiān)管，保障了患者的權(quán)益。目前，我國走在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的前沿，應(yīng)該充分利用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，開發(fā)更優(yōu)質(zhì)的隨訪APP，為患者提供精準(zhǔn)化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。因此，在后期的研發(fā)過程中，移動(dòng)醫(yī)療APP開發(fā)商應(yīng)從用戶的角度和需求出發(fā)，完善移動(dòng)醫(yī)療APP的功能設(shè)計(jì)；同時(shí)應(yīng)高度關(guān)注并采取相應(yīng)的措施保護(hù)患者的隱私，從患者的角度出發(fā)研發(fā)功能齊全、界面易操作，切實(shí)改善患者的感知的隨訪APP；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)接納新技術(shù)，推動(dòng)服務(wù)升級(jí)，加強(qiáng)自身的專業(yè)服務(wù)能力，充分利用科技發(fā)展的最新成果提升自己的服務(wù)品質(zhì)，在提升醫(yī)療服務(wù)效率的同時(shí)提高患者的滿意度，順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展潮流，支持優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及性，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)；政府有關(guān)部門可參考國外移動(dòng)醫(yī)療監(jiān)管政策，構(gòu)建因地制宜的監(jiān)管體制，從政策層面規(guī)范好新技術(shù)的使用，為移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展指明方向、定好規(guī)則，從而使移動(dòng)醫(yī)療能夠惠及更廣大的人民群眾，使健康中國戰(zhàn)略得到更好的落實(shí)。

綜上所述，目前慢性病患者對(duì)隨訪APP的使用率較低，年齡、收入、文化程度及職業(yè)等均為患者使用隨訪APP的影響因素；隨訪APP存在的問題主要有缺少監(jiān)管機(jī)制、存在個(gè)人隱私安全隱患、信息不夠?qū)I(yè)等，在后期的研發(fā)過程中需要采取相應(yīng)的措施加以完善。