陳 瑋 方 懿 李 貴 譚賢輝 許毓光

[1 湖南省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院麻醉科，株洲市 412000，電子郵箱：1348571426@qq.com；2 南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院(長沙市中心醫(yī)院)麻醉科，湖南省長沙市 410006]

結(jié)核性膿胸是由于結(jié)核桿菌經(jīng)血液或淋巴系統(tǒng)進入胸腔感染所致，若得不到有效治療可出現(xiàn)胸膜與肺粘連、呼吸功能受損[1]。慢性結(jié)核性膿胸患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物過程中多伴有不同程度的肝功能損害[2]。胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)作為目前治療慢性膿胸的主要治療手段，其術(shù)后疼痛明顯影響患者預(yù)后，雖然患者自控靜脈鎮(zhèn)痛技術(shù)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，但阿片類藥物可產(chǎn)生如惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，不利于患者恢復(fù)[3]。因此，本研究探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在結(jié)核性膿胸患者胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2020年4月在湖南省中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院和南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)治療的80例結(jié)核性膿胸患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合結(jié)核性膿胸診斷標(biāo)準(zhǔn)，即臨床表現(xiàn)存在結(jié)核性全身中毒癥狀且合并胸腔積液，胸腔膿液中結(jié)核分枝桿菌檢查陽性，胸膜活檢確診為結(jié)核性病變，且膿胸均為單側(cè)；(2)精神狀況正常；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ級和Ⅲ級；(4)年齡40～60歲；(5)入組前長期接受抗結(jié)核治療，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平在80～120 U/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血功能障礙者；(2)嚴(yán)重心腦腎等其他器質(zhì)功能障礙者；(3)既往曾接受胸椎相關(guān)手術(shù)治療者；(4)脊柱畸形者；(5)擬定穿刺部位感染及對本研究所用藥物過敏等患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，各40例，兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均對本研究知情同意，本研究獲得湖南省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院和南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 患者進入手術(shù)室后建立上肢靜脈通路，常規(guī)進行心電圖、心率、SPO2、有創(chuàng)動脈血壓、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)前在B超引導(dǎo)下進行平面內(nèi)穿刺，選擇高頻探頭定位在患者的胸4～7椎旁間隙，采用20 G的穿刺針在患側(cè)胸4～7椎旁間隙注射0.2%羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325)，每個椎旁間隙注射4 mL，共20 mL；20 min后確定阻滯部位感覺神經(jīng)阻滯，針刺疼痛程度顯著降低，且無硬膜外阻滯、全脊髓麻醉和藥物中毒后實施氣管插管全身麻醉；對照組患者采用常規(guī)氣管插管實施全身麻醉。兩組患者均采用咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041)0.03 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511)0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨(浙江仙居制藥股份有限公司，批號：H20090202)0.2 mg/kg 和舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.3～0.4 μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，雙腔支氣管插管進行機械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量7～9 mL/kg，頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg范圍內(nèi)，BIS在40～60范圍內(nèi)。術(shù)中使用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)0.7～1 MAC、靶控輸入丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282)3～5 μg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行麻醉維持。兩組患者均采用三孔式在胸腔鏡下行胸膜纖維板剝脫術(shù)，術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方為枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.2 μg/kg+昂丹司瓊(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059290)8 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，追加劑量為2 mL，鎖定時間20 min。若患者術(shù)后靜息時疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分>4分，均使用鹽酸曲馬多注射液(海南普利制藥，國藥準(zhǔn)字H20050365，批號：2018120311)50 mg進行鎮(zhèn)痛，但曲馬多每日總量不超過300 mg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(T0)、手術(shù)進行1 h(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)時的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，成人正常值為5～40 U/L；(2)比較兩組患者術(shù)后6 h時的血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6和致痛物質(zhì)P物質(zhì)(substance P，SP)水平，SOD正常值為0.24～0.62 U/L，IL-6正常值為0.37～0.46 ng/L，SP正常值為287.43～683.45 pmol/L；(3)比較兩組術(shù)后24 h時靜息及咳嗽時的疼痛數(shù)字量表(Numerical Rating Scale，NRS)評分，其中0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛，分值越高提示疼痛程度越高；(4)統(tǒng)計兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肝功能衰竭、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、麻醉蘇醒延遲、肺不張等。肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)為：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：① 極度乏力，并伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；② 短期內(nèi)黃疸進行性加深，血清總膽紅素≥10×正常值上限或每日上升超過17.1 μmol/L；③ 有出血傾向，凝血酶原活動度≤40%，或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5，且排除其他原因；④ 肝臟進行性縮小。術(shù)后認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 記憶障礙，表現(xiàn)為對信息的學(xué)習(xí)和回憶能力下降；② 決策功能擾亂；③ 注意力擾亂或理解時處理速度受損；④ 語言障礙。麻醉蘇醒延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：全身麻醉術(shù)后超過30 min呼喚不能睜眼和握手、對痛覺刺激無明顯反應(yīng)。肺不張診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 術(shù)后24～48 h開始出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、氣短氣急、心率加快；② 胸部叩診有濁音區(qū)，聽診呼吸音低或無呼吸音；③ 胸部X線提示肺密度增高影。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時間點血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平的比較 兩組患者的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=13.521，P組間<0.001)，兩組患者的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=9.636，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=16.527，P交互<0.001)；其中在T1～T3時，觀察組患者的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平的比較(x±s，U/L)

2.2 兩組患者術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)及疼痛NRS評分的比較 術(shù)后6 h時，觀察組患者的血清SOD水平高于對照組，而血清IL-6及SP水平均低于對照組(均P<0.05)；術(shù)后24 h時，觀察組患者靜息時及咳嗽時的疼痛NRS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)及疼痛NRS評分的比較(x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組術(shù)后發(fā)生肺不張1例，麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%(1/40)，對照組術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭5例、術(shù)后認(rèn)知功能障礙1例、麻醉蘇醒延遲6例，麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%(12/40)；觀察組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=9.185，P=0.002)。

3 討 論

大部分結(jié)核性膿胸患者因長期服用抗結(jié)核藥物，肝功能出現(xiàn)不同程度的損害。雖然腔鏡手術(shù)技術(shù)日益成熟，但手術(shù)會使機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，進而對患者預(yù)后產(chǎn)生一定的影響[4-5]。麻醉和手術(shù)因素引起的應(yīng)激反應(yīng)可使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，產(chǎn)生大量的SOD、IL-6等炎性介質(zhì)，而這些炎性介質(zhì)是評價機體應(yīng)激反應(yīng)敏感且較為特異的可靠指標(biāo)之一[6]。SP是由機體神經(jīng)纖維釋放的一種神經(jīng)遞質(zhì)，參與促進谷氨酸的釋放，對疼痛信號的傳遞起著重要作用，且能介導(dǎo)機體痛覺過敏[7-8]。因此，選擇合適的麻醉管理方式可減輕機體圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛，且對降低手術(shù)及麻醉刺激對患者肝功能產(chǎn)生的負(fù)面影響有一定的作用。

超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯通過阻斷相應(yīng)神經(jīng)的Na+內(nèi)流介導(dǎo)的可逆性神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)，具有一定的鎮(zhèn)痛作用，可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，降低機體炎性介質(zhì)與致痛物質(zhì)水平[9]。羅太君等[10]對60例肺癌患者實施胸椎旁神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示患者血液中8-異前列腺素F2α濃度明顯下降，而8-異前列腺素F2α是最具代表性的脂質(zhì)過氧化物酶和組織氧化損傷介導(dǎo)因子，此結(jié)果提示實施椎旁神經(jīng)阻滯有利于提高機體抗氧化能力，降低應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，結(jié)果顯示在T1～T3時，觀察組患者的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均低于對照組(均P<0.05)，且在術(shù)后6 h時，觀察組患者的血清SOD水平高于對照組，而血清IL-6及SP水平均低于對照組，在術(shù)后24 h時，觀察組患者靜息時及咳嗽時的疼痛NRS評分均低于對照組(均P<0.05)，與梁大順等[11]的研究結(jié)果一致，說明采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的麻醉方式能有效地降低結(jié)核性膿胸患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，提高機體抗氧化能力，從而減輕患者術(shù)后疼痛，改善患者肝功能。既往研究顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛能有效地緩解胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的急性疼痛[12]。本研究采用超聲引導(dǎo)定位胸4～7椎旁神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后48 h內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，與南忠慶等[13]的研究結(jié)果相似，說明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的麻醉方式可降低結(jié)核性膿胸患者胸腔鏡手術(shù)術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。究其原因可能與全身麻醉聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯，可減少圍術(shù)期麻醉藥物用量，尤其是阿片類藥物用量，減少麻醉藥物以及應(yīng)激反應(yīng)等對肝功能的影響，緩解患者疼痛等有關(guān)。

綜上所述，結(jié)核性膿胸患者胸腔鏡手術(shù)時采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，可減輕患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，提高機體抗氧化能力，減輕術(shù)后疼痛，改善肝功能，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，安全性高。但是因本研究樣本量偏少，未能探討不同的胸椎旁神經(jīng)阻滯劑量對結(jié)核性膿胸患者胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛控制的效果，其結(jié)論有待后續(xù)進一步研究證實。