張 明 曹躍玉 姜東芹

(江蘇省鹽城市建湖縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇省建湖縣 224700，電子郵箱：zhang123ys@126.com)

目前，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)逐漸成為最常見的慢性肝病，在歐美國家的普通人群中，NAFLD的患病率為25%～30%[1]；NAFLD與心腎代謝疾病、肝癌或肝外癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[2]，此外，其還與代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)和高尿酸血癥的發(fā)生密切相關(guān)[3-4]。 合并MS的NAFLD患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的肝脂肪變性，門靜脈炎癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，并且MS與非酒精性脂肪性肝炎的發(fā)生相關(guān)[5]。

受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter,CAP)是一種基于肝臟瞬時(shí)彈性成像超聲衰減原理定量檢測肝脂肪含量的新指標(biāo)。與B超相比，該技術(shù)在診斷脂肪肝上有更高的敏感性和特異性[6]，且聯(lián)合美國肝病研究學(xué)會(huì)在發(fā)布的《NAFLD的診斷和管理實(shí)踐指南》中提及，兩者均可用于NAFLD人群的普篩、診斷和隨訪[7]。既往研究顯示，CAP與代謝異常有關(guān)[8]， 但是中老年患者肝臟脂肪和代謝因子之間的定量關(guān)系的相關(guān)研究報(bào)告非常少。隨著我國老齡化進(jìn)程的加速，有必要進(jìn)一步探討中老年NAFLD人群CAP與代謝異常之間的相關(guān)性。 本文主要分析中老年NAFLD人群肝臟CAP與MS、高尿酸血癥之間的相關(guān)性，旨在為預(yù)防和延緩中老年NAFLD患者病情的進(jìn)展、及時(shí)糾正其代謝紊亂提供新的預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月至2019年5月在我院就診的73例中老年NAFLD患者為研究對象，男性56例、女性17例，年齡68(52,76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且為初診、初治患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有飲酒史的患者，即男性飲酒量>140 g/周，女性飲酒量>70 g/周；患有可能誘發(fā)脂肪肝的特定疾病者(如病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃院妥陨砻庖咝愿尾〉?；<45歲的患者；攜帶心臟起搏器的患者；右上腹部傷口未愈合以及腹水的患者；患有嚴(yán)重的肝、腎、心臟和腦部疾病以及惡性腫瘤者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，已獲得所有研究對象的書面知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 采集病史：收集患者的一般資料、既往病史、用藥史、家族史、吸煙史、飲酒史等資料。

1.2.2 檢測代謝指標(biāo)：(1)測量患者的血壓、身高和體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。(2)治療前，于早晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采集患者5 mL肘靜脈血進(jìn)行生化檢查。 采用Olympus AU2700自動(dòng)生化分析儀檢測ALT、AST、總膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma glutamyl transferase,GGT)、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、空腹血糖和血尿酸水平。

1.2.3 測量CAP：治療前，由熟練的操作員使用FibroScan(法國Echosens公司，502型，M探針)對患者進(jìn)行肝脂肪的定量測定，結(jié)果以CAP(dB/m)表示。檢查時(shí)，患者按照指示仰臥，用右手抱住頭部，盡可能擴(kuò)張肋間隙。檢測區(qū)域?yàn)橛乙盖熬€與腋中線的第7、8、9肋間隙。探針垂直置于檢測區(qū)域肋間隙皮膚表面，當(dāng)壓力指示器變?yōu)榫G色，顯示器上的M均勻分布且A波呈線性時(shí)，即可開始檢測。要求對每個(gè)受試者成功測試10次以上，所有有效測量的中位數(shù)定義為最終結(jié)果。有效的測量應(yīng)滿足以下要求：所有測量值的四分位間距與中位數(shù)的比率<30%，成功率(成功檢測次數(shù)/總檢測次數(shù))≥60%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 NAFLD：(1)無飲酒史或飲酒但飲酒量折合乙醇量每周<40 g；(2)除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病;(3)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大;(4)血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、三酰甘油等水平增高;(5)肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn);(6)肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡具備第(1)～(4)項(xiàng)和第(5)或第(6)項(xiàng)中任一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD[9]。

1.3.2 MS及其組成成分：符合以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上即可診斷MS[9]。(1)肥胖，即體質(zhì)指數(shù)> 25 kg/m2和/或男性腰圍>90 cm(女性腰圍>80 cm)；(2)高三酰甘油血癥，即三酰甘油≥1.7 mmol/L，或患者因脂質(zhì)異常而接受治療；(3)低HDL-C血癥，即男性HDL-C<1.03 mmol/L，女性HDL-C<1.29 mmol/L；(4)高血壓，即收縮壓≥130 mmHg和/或舒張壓≥85 mmHg，或患者被診斷出患有高血壓并曾接受過藥物治療；(5)高血糖，即空腹血糖升高(≥5.6 mmol/L)，或患者被診斷出患有2型糖尿病并曾接受過藥物治療。MS組分包括肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常(高三酰甘油血癥、低HDL-C血癥)。

1.3.3 高尿酸血癥：男性血尿酸水平≥420 mmol/L，女性血尿酸水平≥360 mmol/L[10]。

1.3.4 CAP分級：根據(jù)法國學(xué)者Sasso等[11]進(jìn)行的多中心臨床病理研究的結(jié)果，將CAP值分為4個(gè)等級，包括CAP值<238 dB/m(無肝脂肪變性)、CAP值為238～258 dB/m(輕度肝脂肪變性)、259～291 dB/m(中度肝脂肪變性)和CAP值≥292 dB/m(重度肝脂肪變性)，相應(yīng)診斷為無脂肪肝、輕度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，多組比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用趨勢性檢驗(yàn)分析不同分級NAFLD患者各疾病的檢出率變化。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 73例NAFLD患者的CAP分級、 MS及其組分檢出情況 73例NAFLD患者中，輕度脂肪肝25例、中度脂肪肝26例、重度脂肪肝22例。共有35例患者被診斷為MS，此外診斷為肥胖27例、高血壓30例、高血糖29例、血脂異常33例、高尿酸血癥37例。

2.2 NAFLD患者CAP值與MS及其組分、高尿酸血癥檢出情況的關(guān)系 根據(jù)CAP值進(jìn)行脂肪肝的分級后行趨勢性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示隨著病情程度增加，NAFLD患者M(jìn)S及其組分(肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常)、高尿酸血癥的檢出率呈升高趨勢(均P<0.05)；輕度、中度、重度脂肪肝患者的MS組分?jǐn)?shù)量依次增加(均P<0.05)。見表1。

表1 不同分級NAFLD患者M(jìn)S及其組分、高尿酸血癥檢出情況的比較

3 討 論

NAFLD不僅與肝癌、肝衰竭和移植肝中非酒精性脂肪性肝炎的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，還可顯著增加糖尿病、動(dòng)脈硬化性心臟病、腦和腎血管疾病以及肝外惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。MS是中心型肥胖、高血壓、高血糖和血脂異常的綜合癥候群，肥胖和胰島素抵抗是其發(fā)病的核心機(jī)制[14]。研究顯示，MS與NAFLD密切相關(guān)，是NAFLD的重要預(yù)測指標(biāo)[2]。因此評估NAFLD患者的代謝情況具有重要意義。

肝活檢是診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)，但越來越多的證據(jù)顯示，非侵入性的定量評估方法對肝脂肪變性和纖維化的檢測或分級具有較高的診斷準(zhǔn)確性[15-16]。其中，CAP不僅可以通過組織學(xué)評估肝脂肪變性的程度，而且與MS密切相關(guān)，并反映出MS患者代謝紊亂的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，隨著脂肪肝分級增高，NAFLD患者M(jìn)S及其組分(肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常)的檢出率呈升高趨勢，MS組分?jǐn)?shù)量依次增加(均P<0.05)。Karlas等[17]的研究結(jié)果也表明，CAP值隨著MS組分?jǐn)?shù)量、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、糖尿病患病率和高血壓患病率的增加而顯著增加。另一項(xiàng)研究也顯示，隨著CAP值的升高，MS及其組成部分的患病率也在增加，相比于沒有脂肪肝的人群，輕度、中度和重度脂肪肝患者的MS風(fēng)險(xiǎn)分別增加了1.8倍、2.9倍和4.3倍[7]。這些結(jié)果表明，較高的CAP值提示NAFLD者的代謝紊亂情況更為嚴(yán)重，CAP值或許可用于評估中老年NAFLD患者發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者的血清尿酸水平高于無NAFLD的患者，NAFLD患者肝臟中的脂肪水平與尿酸水平呈正相關(guān)，肝臟中脂肪水平>10%與高尿酸血癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[18]。還有研究顯示，高尿酸血癥是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而NAFLD也使高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著地增加[4,19]。本研究結(jié)果顯示，隨著病情程度增加，NAFLD患者高尿酸血癥的檢出率呈升高趨勢(P<0.05)，重度脂肪肝患者的高尿酸血癥的檢出率高達(dá)77.3%，這與上述研究結(jié)果相似。因此，對于CAP值升高的中老年患者，應(yīng)注意是否存在高尿酸血癥，并及時(shí)檢測血尿酸，以盡早干預(yù)從而延緩疾病進(jìn)程，同時(shí)，降低血尿酸的干預(yù)可能對NAFLD的預(yù)防和治療起積極作用。

本研究也存在一些不足。首先，本研究的樣本量較少，且為單中心橫斷面研究；其次，本研究未進(jìn)行隨訪以觀察CAP值變化與MS和高尿酸血癥的關(guān)系。因此，為進(jìn)一步探討CAP值在中老年NAFLD患者中早期監(jiān)測MS和高尿酸血癥的價(jià)值，需要進(jìn)行更大規(guī)模的多中心前瞻性研究。

總之，在中老年NAFLD患者中，CAP值與MS及其成分、高尿酸血癥密切相關(guān)。 CAP值或可用于評估中老年NAFLD患者發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)和代謝紊亂的嚴(yán)重程度。