史良，閻濤，王漢斌，王科大，劉龍奇，蘇亦兵

(北京積水潭醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100035)

椎管內(nèi)腫瘤是最常見的椎管內(nèi)占位性病變，神經(jīng)外科多采用切除棘突椎板顯露腫瘤，以達到腫瘤全切，解除神經(jīng)壓迫的目的。其手術效果確切，但隨訪發(fā)現(xiàn)椎板切除后易造成脊柱不穩(wěn)及遠期遲發(fā)性脊柱畸形，有研究發(fā)現(xiàn)各類相關并發(fā)癥高達21%～42%[1-2]。為了恢復解剖結(jié)構，維持脊柱后柱結(jié)構穩(wěn)定，Raimondi等[3]提出棘突椎板回植成形，多種棘突椎板回植方法陸續(xù)出現(xiàn)，如采用骨刀、磨鉆、銑刀等[4-6]，隨著手術工具的進步，超聲骨刀以切骨效率高、精確可控、骨槽窄、產(chǎn)熱小等優(yōu)點廣泛在臨床應用[7-8]，但棘突椎板復合體回植后對位不佳、愈合不良、骨吸收或骨不連等并發(fā)癥仍較常見，尤其腰椎術后患者更易出現(xiàn)釘板松動脫落，甚至出現(xiàn)椎板內(nèi)陷、椎管狹窄等問題，為進一步改善棘突椎板復合體回植后愈合不良、骨吸收或骨不連等問題，需要用骨替代物來填充骨質(zhì)缺損、介導自體骨長入，而醫(yī)用硫酸鈣人工骨，作為一種良好的骨傳導基質(zhì)，值得進一步研究。2018年1月至2021年1月，本文對79例腰椎椎管腫瘤的患者采用了超聲骨刀棘突椎板回植的基礎上，行硫酸鈣人工骨植入的方法，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)腰椎椎管內(nèi)腫瘤行腫瘤切除，單純椎板成形術；(2)臨床及病理資料完整，包括術后至少6個月的臨床及醫(yī)學影像學隨訪。排除標準：(1)聯(lián)合其他入路的腰椎椎管腫瘤手術；(2)手術時患者大于18歲；(3)腫瘤累及椎體及小關節(jié)者；(4)既往無腰椎手術病史者。

2018年1月至2021年1月，79例腰椎椎管內(nèi)腫瘤患者采用超聲骨刀系統(tǒng)(OT8SNL，超聲加長切骨刀，0.8 mm)行椎板棘突復合體切除回植+硫酸鈣人工骨(Stimulan，Biocomposites)植入術，其中男46例，女33例；年齡21～78歲，平均(39.8±14.7)歲；發(fā)病時間2個月～10年，平均(8.9±15.6)個月。

患者入院時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為：神經(jīng)支配區(qū)域相關疼痛49例，肢體麻木17例，肢體無力11例，大小便功能障礙6例。查體48例無明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，痛溫覺減退19例，本體感覺減退7例，肢體肌力降低13例，伴肌肉萎縮6例，括約肌功能異常5例；直腿抬高試驗陽性19例，病理征陽性5例。

79例患者術前均行脊柱MRI及CT檢查，腫瘤大小為0.7～11.0 cm，平均(3.2±2.5) cm。按累及椎體數(shù)量分為：累及1個椎體19例，2個椎體37例，3個椎體16例，4個椎體7例。按照椎管內(nèi)解剖部位分為脊髓內(nèi)病變15例，脊髓外硬膜下 45例，椎管內(nèi)硬膜外19例。

1.2 手術方法 79例腰椎椎管內(nèi)腫瘤患者均采用超聲骨刀系統(tǒng)完成椎板棘突復合體全切除，微型鈦釘鈦連接片原位回植內(nèi)固定，并將硫酸鈣人工骨植入骨縫內(nèi)的手術方法。

采用氣管插管全麻，患者俯臥位，常規(guī)消毒后行C型臂術前定位。以病變?yōu)橹行娜『笳星锌谇虚_組織，暴露累及的椎板及棘突，使用超聲骨刀系統(tǒng)在椎體兩側(cè)的椎板與小關節(jié)突交匯處內(nèi)側(cè)2 mm處切開椎板，線性銑透兩側(cè)椎板骨質(zhì)，將相關椎板棘突及韌帶復合體整塊取下以備回植(見圖1a～1b)。在顯微鏡下切除腫瘤并縫合硬膜后覆蓋人工硬膜補片及明膠海綿。行椎管重建時，使用微型自攻鈦釘及鈦連接片將棘突椎板復合體固定于椎體殘余椎板或小關節(jié)上(見圖1c)，注意椎板兩側(cè)斷端是否平順，以嚴防椎板內(nèi)陷。固定牢靠后，將硫酸鈣人工骨粉與蒸餾水融合攪拌，呈糊狀吸入2 mL注射器中備用(見圖1d)。保持椎板骨縫處干燥，使用注射器將硫酸鈣人工骨注入椎板間骨縫內(nèi)，并在椎板外覆蓋片狀人工骨(見圖1e)，再以明膠海綿覆蓋，防止移位，留置引流管，逐層縫合組織。

a 超聲骨刀切開棘突椎板，銑開的骨縫纖細 b 椎板棘突復合體斷面整齊，以鈦釘及連接片固定于棘突一側(cè) c 棘突椎板復位并回植，骨縫對位良好，間距不超過1 mm d 硫酸鈣人工骨粉混合備用 e 硫酸鈣人工骨注入椎板間骨縫內(nèi)，椎板外覆蓋片狀人工骨

1.3 術后處理 所有患者術后常規(guī)應用抗生素3 d預防感染，如無特殊情況下，5～7d在相應的各類支具保護下，逐漸下床活動。

2 結(jié) 果

本組79例患者，每例術中使用超聲骨刀切開棘突椎板復合體1～4個，平均切開(1.7±0.7)個椎體，在超聲骨刀切除椎體過程中，出現(xiàn)1例硬脊膜破損，其他未出現(xiàn)相關的脊髓損傷和脊神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。79例患者椎管內(nèi)腫瘤切除整體手術用時 90～195 min，平均(124.8±21.7)min，而平均每個椎板棘突復合體切開所用時長(8.2±2.8)min，所有棘突椎板復合體均順利回植，每個椎板棘突復合體回植所用時間(6.7±2.9)min；術中失血量為200～500 mL，平均(276.1±69.7)mL，自體血回輸100～150 mL，無需輸入異體血；術后患者平均(12.5±3.0)d可痊愈出院(見表1)。79例患者中，2例傷口有感染，1例腦脊液漏，均給予對癥處理；其他77例患者均為I期愈合；術后病理診斷顯示神經(jīng)鞘瘤37例，室管膜瘤12例，先天性脊髓腫瘤16例，轉(zhuǎn)移瘤及血液系統(tǒng)腫瘤7例，脂肪瘤4例，脊膜瘤2例，血管網(wǎng)織細胞瘤1例。

79例患者隨訪時間6～18個月，平均(9.7±3.5)個月。所有患者分別復查椎體CT三維重建及腰椎增強MRI，見椎板回植愈合良好，各層解剖結(jié)構清晰，未見回植物移位、塌陷，無鈦板鈦釘松動、斷裂等現(xiàn)象。1例行L1～4椎管切開復位術后患者出現(xiàn)輕度后凸畸形外，其他78例患者椎體生理弧度可，未見脊柱畸形及繼發(fā)性椎管狹窄等并發(fā)癥。術后CT顯示硫酸鈣人工骨逐漸降解吸收，并逐漸被新生的骨組織部分替代。6個月復查時，所有患者人工骨完全降解吸收，其中53例(67.1%)可見椎板骨縫模糊，缺損骨質(zhì)區(qū)域形成硬化帶，可見骨質(zhì)形成。

表1 切開不同腰椎節(jié)段數(shù)量下臨床結(jié)果

典型病例為一24歲男性患者，主訴“腰背疼痛，伴右下肢疼痛3個月余”入院，考慮：神經(jīng)鞘瘤(L3)，行椎管內(nèi)腫瘤切除+椎板棘突復合體切除回植+硫酸鈣人工骨植入術，術后無并發(fā)癥，原有癥狀消失。影像學資料見圖2～5。

圖2 術前MRI示L3椎管內(nèi)硬膜下圓形占位，邊界清楚，T1增強呈明顯強化 圖3 術前CT示腰椎序列正常，椎體及小關節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常

圖4 術后6個月MRI示腫瘤完整切除，棘突復位良好，無復發(fā) 圖5 術后1年CT示棘突復位良好，硫酸鈣人工骨完全降解，椎板骨缺損區(qū)模糊并硬化，骨質(zhì)形成

3 討 論

椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科脊柱類最常見的疾病之一，其被脊柱骨性結(jié)構包圍，一般通過切除棘突及椎板等骨質(zhì)結(jié)果，以暴露腫瘤達到切除腫瘤的目的。既往因手術條件的局限，棘突、椎板及相關的韌帶等結(jié)構均被完全咬除，此方法所需器械簡單，操作較為安全可靠，可作為標準的手術方式長期采用，但是長期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)很多患者會出現(xiàn)各類脊柱畸形、椎體壓縮、間盤突出、醫(yī)源性椎管狹窄等并發(fā)癥，F(xiàn)assett等[1]報道發(fā)生率可高達21%～42%。隨著針對此類并發(fā)癥的研究，棘突椎板切除后脊柱力學改變的研究逐步受到重視。既往力學研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)力學應力，脊柱可分前、中、后三柱，而棘突、椎板及相關的韌帶等結(jié)構作為后柱的重要組成部分，對維持脊柱穩(wěn)定性也具有重要意義，去除相關結(jié)構后，會嚴重影響脊柱的生物力學平衡，導致脊柱各類畸形的發(fā)生[1，4，9]。理想的手術方式應既能充分顯露椎管內(nèi)所需的手術區(qū)域，又能達到完全的解剖復位及骨性愈合的目的，但如何降低椎板棘突復合體切開過程的脊髓硬膜損傷，如何預防椎板棘突復合體的松動、回植骨的吸收、釘板的移位或內(nèi)陷，增大骨性愈合，成為困擾大家的主要問題。

為了能完整的解剖復位，Raimondi等[3]提出椎管成形術的可能，即通過各種方式完整切開并回植固定椎板棘突復合體。各類工具陸續(xù)應用于椎管成形術中，如磨鉆、銑刀、旋轉(zhuǎn)骨鉆、線鋸、Kerrison咬骨鉗、骨刀或骨鑿等[10-11]，雖然達到了棘突椎板切開復位目的，但棘突及椎板等常呈疊瓦狀排列，操作難度大，常導致硬膜的損傷，甚至脊髓神經(jīng)的損傷，同時切面不齊、骨縫寬、骨損失大，加之切開過程產(chǎn)熱過多，常出現(xiàn)回植的棘突椎板對位不佳、骨質(zhì)吸收、骨愈合，尤其是腰椎腫瘤術后患者，因患者活動力度、角度均要求較高，更易導致螺釘松動，椎板松動，甚至出現(xiàn)椎板內(nèi)陷、椎管狹窄等問題[12]。閻濤等[8]既往發(fā)現(xiàn)采用磨鉆、銑刀等工具，其骨縫寬大，骨量損失偏大，骨斷面被高速磨鉆燒灼后發(fā)黑灰色，不利于骨愈合，遠期隨訪發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)吸收的情況。超聲骨刀系統(tǒng)因其使用超聲頻率微震蕩進行切骨時，對軟組織切割功率低，對其有明顯的保護作用，同時配合沖洗冷卻系統(tǒng)，可達到降溫及保持術野清晰的效果，減少了硬脊膜破裂、脊髓及神經(jīng)損傷等情況的發(fā)生，逐漸應用于椎管腫瘤切除中。2005年Bernhar等[7]首先報道使用超聲骨刀行椎管成形術取得了良好效果，而王振宇、閻濤、Walsh 及Grauvogel等也得出了相同的結(jié)論[5，8，13-14]。本組79例腰椎腫瘤患者中，平均每例術中使用超聲骨刀系統(tǒng)切開棘突椎板復合體(1.7±0.7)個，僅出現(xiàn)1例硬脊膜破損，其他均未出現(xiàn)脊髓損傷和脊神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。說明了超聲骨刀系統(tǒng)對血管、神經(jīng)等軟組織確有保護效果，而硬脊膜破裂的患者其為髓內(nèi)先天性腫瘤，腫瘤巨大，硬膜菲薄所致。同時本組平均每個椎板棘突復合體切除所需用時僅(8.2±2.8)min，而所有棘突椎板復合體均順利回植，平均時間僅需(6.7±2.9)min，是因為骨緣切面整齊，同時骨縫小易于對位，整體手術時間縮短至(124.8±21.7)min，術中失血量平均(276.1±69.7)mL，明顯提高了手術安全性及效率，故超聲骨刀是目前最有效、安全的椎管成形術中工具。雖然超聲骨刀可提高手術的安全性和回植率，但是切開椎板始終會有骨量的丟失，骨縫的存在，其勢必影響棘突椎板復合體血供及骨質(zhì)的愈合，可導致回植體松動、回植骨吸收及塌陷可能，Parker等[15]隨訪5例椎板成形的患者僅2例骨融合良好，Yang等[16]報道了150個節(jié)段的椎管成形術后僅85例存在骨融合。而于淼等[17]在頸椎單開門椎板成形術后3個月復查55個節(jié)段時，僅27個節(jié)段出現(xiàn)骨膜反應、骨質(zhì)爬行表現(xiàn)。單純應用超聲骨刀不能完全達到椎板成形的目的。為進一步提高棘突椎板復合體的成活率，Park、林國中等[6，18]采用了在超聲骨刀的基礎上松質(zhì)骨植骨的方法，取得了一定的效果，但采用超聲骨刀后骨縫本身很窄小，松質(zhì)骨填充往往不充分，而填充過度則易導致壓迫下方神經(jīng)脊髓組織，操作較為困難。醫(yī)用硫酸鈣人工骨粉，作為一種良好的骨傳導基質(zhì)，可塑性強并可完全吸收，操作性、安全性高，近年來在臨床上被越來越多的醫(yī)師所接受。醫(yī)用硫酸鈣人工骨于20世紀90年代研發(fā)，目前已廣泛應用于骨科和口腔頜面外科等領域[19-20]，硫酸鈣可在骨或骨膜存在的情況下促進骨再生，并同時在破骨細胞存在時吸收，形成生物降解。其可在骨缺損區(qū)作為空隙的填充物，形成微酸環(huán)境，有利于血管和成骨細胞的長入，提供了骨形成所需的基質(zhì)，并阻止軟組織長入，隨著新骨的長入和多余硫酸鈣的吸收，逐漸恢復解剖性質(zhì)及結(jié)構特點。硫酸鈣人工骨已廣泛使用于脊柱手術中，Urban及Liao等[21-22]將醫(yī)用硫酸鈣應用于脊柱融合術中取得了良好的結(jié)果。本組在超聲骨刀應用的基礎上，在棘突椎板復合體固定穩(wěn)定后，將硫酸鈣人工骨粉與蒸餾水融合攪拌后，使用注射器注入椎板間骨縫內(nèi)，以便骨縫完全閉合，并在椎板外覆蓋片狀人工骨加強，即達到松質(zhì)骨填充充分，也避免了填充過度，操作簡便安全。同時在行硫酸鈣人工骨注入椎板縫隙前，在硬膜外層要覆蓋人工硬膜材料及明膠海綿材料，在椎板下層形成堅固的支撐，并在硫酸鈣人工骨注入過程中，避免加壓注入，可以很好地預防椎管內(nèi)成骨的風險。本組平均隨訪(9.7±3.5)個月，CT及MRI均見椎板回植愈合良好，各層解剖結(jié)構清晰，未見回植物移位、塌陷，無鈦板鈦釘松動、斷裂等現(xiàn)象，硫酸鈣人工骨逐漸降解吸收，并逐漸被新生的骨組織部分替代。6個月復查時，其中53例患者可見椎板骨縫模糊，缺損骨質(zhì)區(qū)域形成硬化帶，可見骨質(zhì)形成 (骨融合率達67.1%)。78例患者椎體生理弧度可，未見脊柱畸形及繼發(fā)性椎管狹窄等并發(fā)癥，可見應用超聲骨刀行棘突椎板復位，并使用硫酸鈣人工骨植入，手術安全有效，并發(fā)癥率低。復查出現(xiàn)的1例脊柱后突畸形為L1～4椎管切開復位術后患者，本組考慮行多節(jié)段的椎管切開復位術，尤其是超過3個節(jié)段以上的患者，因手術破壞后柱結(jié)構較多，無法通過椎板回植及人工骨植骨的方法完全達到脊柱活動強度的要求，故提示多節(jié)段患者應酌情考慮行椎弓根內(nèi)螺釘固定術，以防止脊柱畸形的發(fā)生。但是由于本組病例隨訪時間尚短，鄰近節(jié)段的不穩(wěn)或者退變情況，仍需進一步隨訪研究。

綜上所述，采用超聲骨刀行棘突椎板復合體回植并硫酸鈣人工骨植入術，操作安全可靠，棘突椎板復合體回植率及骨性愈合率高，對神經(jīng)組織具有明顯保護作用，中短期隨訪并發(fā)癥少，值得進一步推廣應用，但仍需長期隨訪觀察。