范寶瑩，余新平，劉康，馬東華，何智勇

(中山市人民醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528403)

前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是膝關(guān)節(jié)損傷的一種特殊類型[1-2]，主要是屈曲位時(shí)膝關(guān)節(jié)受到外翻旋轉(zhuǎn)暴力[3-5]，造成脛骨平臺(tái)后外側(cè)的劈裂或壓縮，多見于中低能量損傷，常見于電動(dòng)車車禍。對(duì)于累及脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的前交叉韌帶損傷，單純處理前交叉韌帶往往遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致重建韌帶失效，因此多數(shù)情況下需要同期手術(shù)。脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折存在結(jié)構(gòu)復(fù)雜、暴露困難等問題，臨床常用的Carlson和Frosch入路可以達(dá)到對(duì)后外側(cè)平臺(tái)的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和膝關(guān)節(jié)功能，做到早期功能鍛煉。本研究選取2018年8月至2020年5月中山市人民醫(yī)院通過關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Frosch入路治療的10例前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者，探討其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入10例患者，其中男6例，女4例；年齡24～51歲，平均(32.7±4.2)歲；左膝5例，右膝5例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～5 d，平均(3.7±1.2)d。10例均為閉合性骨折，均無明顯腫脹。術(shù)前常規(guī)行CT、MRI檢查，明確骨折類型及前交叉韌帶損傷情況，其中前交叉韌帶斷裂8例，前交叉韌帶撕脫性骨折2例；伴前外側(cè)韌帶損傷2例，伴外側(cè)半月板撕裂3例；均未合并神經(jīng)及血管損傷。

1.2 手術(shù)治療 術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃?；颊呦炔捎醚雠P位，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下探查，明確交叉韌帶和半月板等損傷情況。對(duì)于前交叉韌帶斷裂，取自體半腱肌1條4股全內(nèi)重建；對(duì)于前交叉韌帶撕脫性骨折，予鋼絲或骨科縫線固定；對(duì)于半月板損傷，一期修復(fù)或成型。

再采用側(cè)臥位，取Frosch切口，游離腓總神經(jīng)，切開后外側(cè)結(jié)構(gòu)，保護(hù)腘肌腱，切斷腘腓韌帶，暴露后外側(cè)骨折塊，復(fù)位并植骨后以1枚防滑鋼板支撐。對(duì)于合并前外側(cè)韌帶撕脫骨折，則暴露Frosch切口前側(cè)窗，復(fù)位骨折后以門型釘固定。術(shù)中行側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，若發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶損傷，則一期行側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)。

C型臂透視復(fù)位滿意后，徹底沖洗，檢測(cè)患側(cè)肢體力線和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，逐層縫合切口并放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1～2天拔除引流管。術(shù)后第3天開始不負(fù)重狀態(tài)下行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，重建前交叉韌帶患者按交叉韌帶損傷非負(fù)重情況行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后10～12周保護(hù)下部分負(fù)重；定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，局部無疼痛及叩痛且X線片示骨折愈合，則開始完全負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)在髕骨上緣以上10 cm處用皮尺測(cè)量雙側(cè)大腿周徑，讀數(shù)3次，取平均值。(2)測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，即用量角器測(cè)量患者的關(guān)節(jié)屈伸角度，每次讀數(shù)3次，取平均值。(3)采用lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，共8項(xiàng)，總分100分，包括跛行5分，拄拐5分，絞鎖15分，不穩(wěn)定25分，疼痛25分，腫脹10分，上樓梯10分和下蹲5分。(4)采用Lachman試驗(yàn)、軸移和撥號(hào)試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。(5)測(cè)量脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角(posterior slopeangle，PSA)，即在膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上測(cè)量脛骨解剖軸的垂線與外側(cè)脛骨平臺(tái)切線的夾角[6]。術(shù)后即刻關(guān)節(jié)面骨折塊移位≥2 mm、PSA≥15°或PSA≤-5°為復(fù)位不佳；相較術(shù)后即刻，末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)面骨折塊移位≥2 mm或PSA增加≥5°為繼發(fā)骨折移位[7]。(6)行美國特種外科醫(yī)院(the hospital for specia surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分，包括疼痛、功能、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間113～192 min，平均(134.8±16.8)min；住院時(shí)間10～14 d，平均(12.8±0.3)d；術(shù)中均無輸血。術(shù)后脛骨平臺(tái)塌陷均恢復(fù)高度，關(guān)節(jié)面平整，力線正常。所有患者均行關(guān)節(jié)面下異體骨植骨；前外側(cè)韌帶撕脫性骨折2例，伴外側(cè)半月板撕裂3例，均一期修復(fù)。

10例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～13個(gè)月，平均(10.6±2.2)個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月Lachman試驗(yàn)、軸移和撥號(hào)試驗(yàn)顯示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。術(shù)后6個(gè)月大腿周徑縮小，與術(shù)后即刻比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；末次隨訪時(shí)脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角與術(shù)后即刻比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和lysholm評(píng)分與術(shù)后下地時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。末次隨訪時(shí)測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，屈膝130°～140°，平均(132.7±3.5)°；伸膝0°～10°，平均(6.3±2.2)°。無感染、皮膚壞死、內(nèi)同定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例為一32歲男性患者，因“騎摩托車扭傷左膝1周”入院。術(shù)前X線片提示Segmond骨折，未發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；MRI及CT提示后外側(cè)骨折并塌陷，關(guān)節(jié)面塌陷3 mm，范圍較大。關(guān)節(jié)鏡下見前交叉韌帶斷裂，行全內(nèi)重建術(shù)；Frosch切口內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折。術(shù)后骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查無再塌陷、移位情況。影像學(xué)資料見圖1～6。

表1 術(shù)后PAS、大腿周徑、HSS評(píng)分、lysholm評(píng)分

圖1 術(shù)前X線片示Segmond骨折，未發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折 圖2 術(shù)前CT示脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折并塌陷

圖3 術(shù)前MRI示脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷3 mm

圖4 術(shù)后2 d X線片示骨折復(fù)位滿意，前交叉韌帶重建，關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好

圖5 術(shù)后1個(gè)月X線片示骨折固定滿意 圖6 術(shù)后12個(gè)月X線片示骨折無再塌陷、移位情況

3 討 論

本研究顯示，對(duì)于需要手術(shù)治療的前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，一期關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)韌帶并聯(lián)合Frosch切口內(nèi)固定治療后外側(cè)骨折可以取得良好的臨床療效，降低前叉韌帶術(shù)后失效率。

3.1 前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折分型 前交叉韌帶損傷在臨床較為常見[8]，合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是膝關(guān)節(jié)損傷的一種特殊類型[1-2]，主要是屈曲位膝關(guān)節(jié)同時(shí)受到外翻旋轉(zhuǎn)暴力[3-5]，多見于中低能量損傷，在中國常見于電動(dòng)車車禍，造成脛骨平臺(tái)后外側(cè)的劈裂或壓縮，在國外也被學(xué)者稱為“蘋果咬傷”型損傷[9-11]。前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是膝關(guān)節(jié)損傷骨折類型比較少見，多數(shù)為臨床病例報(bào)道，臨床上容易漏診，CT、MRI掃描可以發(fā)現(xiàn)累及脛骨平臺(tái)后外側(cè)的骨折情況。Bernholt教授[11]詳細(xì)描述了前交叉韌帶損傷合并后外側(cè)骨折的不同形態(tài)學(xué)變異，并根據(jù)后外側(cè)骨折的形態(tài)將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，臨床可以根據(jù)此分型提前判斷半月板、髕骨內(nèi)側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)損傷；然而對(duì)于治療方式、手術(shù)指征、內(nèi)固定放置等問題，并沒有詳細(xì)闡述。另外，Bernholt分型是基于后外側(cè)骨折的形態(tài)學(xué)，未根據(jù)受傷機(jī)制分型，其對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義有待商榷。Menzdorf等[3]對(duì)其分型做了改進(jìn)，將合并的后外側(cè)骨折根據(jù)推測(cè)的受傷機(jī)制分型，具體分為分離型、壓縮型、剪切型，并根據(jù)受傷機(jī)制選擇不同的治療及內(nèi)固定方式，更具合理性，對(duì)臨床選擇治療方式提供一定的指導(dǎo)意義。本研究中也是采用此類分型方法。另外，本研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)在屈伸活動(dòng)中運(yùn)動(dòng)方式較為復(fù)雜，后外側(cè)平臺(tái)骨折也往往是多種外力共同作用的結(jié)果[12]，臨床上應(yīng)該選擇不同的治療方式。

3.2 前交叉韌帶合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的治療 脛骨平臺(tái)后傾對(duì)前交叉韌帶重建的重要影響已是共識(shí)[13]，對(duì)于合并前交叉韌帶損傷的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的保守治療及手術(shù)處理的指征及意義目前仍未明確。Singleton等[11]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷2.5 mm以上，膝關(guān)節(jié)功能受影響較大。而Parkinnen等[12]則認(rèn)為脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷2 mm以上發(fā)展為重度關(guān)節(jié)炎的可能性更大。對(duì)于此類損傷，Herbort等認(rèn)為超過外側(cè)半月板后角50%的關(guān)節(jié)面壓縮和超過2 mm的關(guān)節(jié)面壓縮或分離都將造成后外側(cè)的不穩(wěn)定，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及前交叉韌帶重建的失效。Menzdorf等[3]基于眾多臨床觀察及生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，將前交叉韌帶損傷合并的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折按受傷機(jī)制分為3型，并根據(jù)累及關(guān)節(jié)面是否超過50%半月板后角及壓縮程度是否超過2 mm進(jìn)一步分型，提出來相應(yīng)的治療方案，對(duì)于Ⅰb、Ⅱb型分離及壓縮骨折可以通過關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位前方內(nèi)固定治療，對(duì)于Ⅰc、Ⅱc、Ⅲb型粉碎性骨折建議切開復(fù)位內(nèi)固定；同時(shí)指出，對(duì)于這種處理后期是否可以阻止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生仍不得而知。可能是由于后外側(cè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰的腓總神經(jīng)腘血管限制了關(guān)節(jié)面的暴露以及內(nèi)固定的放置[16-17]，Menzdorf等[3]只于Ⅲb型剪切粉碎性骨折、面積及壓縮較大的病例采用切開復(fù)位鋼板支撐內(nèi)固定。臨床上其他學(xué)者也多采用了類似的方法通過關(guān)節(jié)鏡處理此類病例[9，18]。然而，目前的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，后外側(cè)直接放置的butress支撐鋼板對(duì)比前路經(jīng)皮螺釘，在防止后外側(cè)骨折再塌陷、維持復(fù)位方面具有更大的優(yōu)勢(shì)[19-20]。基于上述研究，對(duì)于前交叉韌帶合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者的臨床分型，作者團(tuán)隊(duì)更傾向于采用Menzdorf等提出的按損傷機(jī)制分類法，對(duì)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的處理則更傾向于直接后外側(cè)放置butress支撐鋼板植骨內(nèi)固定處理，以防止其后期再移位和塌陷的發(fā)生。2005年Carlson教授提出的后外側(cè)直接入路(Carlson入路)[4]、2010年提出的Frosch入路，可以很好地處理后外側(cè)骨折的暴露及固定問題[5]，直視下復(fù)位固定，達(dá)到解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定、后期減少復(fù)位丟失[21]。

本研究中，一期通過節(jié)鏡修復(fù)前交叉韌帶、聯(lián)合Frosch入路處理脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，直接對(duì)后外側(cè)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位和鋼板固定，同時(shí)處理損傷的前外側(cè)韌帶撕脫性骨折或髕骨內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后較好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。沒有選擇Carlson入路的直接原因是因?yàn)樾g(shù)中變換體位較浪費(fèi)時(shí)間，影響手術(shù)進(jìn)程，另外Frosch入路可以同時(shí)處理可能合并的Segond骨折、髕骨內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。如果患者并未合并前外側(cè)韌帶撕脫性骨折，認(rèn)為Carlson直接入路也是一種較為合適的選擇。由于后外側(cè)平臺(tái)的解剖輪廓并不規(guī)則，目前臨床上仍無符合該處應(yīng)用的鎖定鋼板，后外側(cè)應(yīng)用防滑鋼板只是一種權(quán)宜之策[22]。本研究中采用1枚橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板作防滑支持直行或斜行植入維持復(fù)位，療效尚滿意。

綜上所述，應(yīng)用本研究所使用采用Menzdorf分型方法和butress手術(shù)方法治療前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，取得較為滿意的療效。臨床上前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折發(fā)病率不是很高，本研究納入病例數(shù)偏少，且沒有做對(duì)比性研究，隨訪時(shí)間尚短，試驗(yàn)結(jié)論存在一定的局限性。將繼續(xù)此方案的治療，并設(shè)立對(duì)比試驗(yàn)，加強(qiáng)臨床隨訪，期待進(jìn)一步研究結(jié)果。