黃方

(上海市松江區(qū)婦幼保健院,上海 201600)

產后出血主要是指順產時胎兒娩出后24 h出血量超過500 mL，為產科常見癥狀。Bakri球囊宮腔填塞相對不需要有創(chuàng)性手術，復雜的操作以及精密的設備，已經成為被大家認可的保守性治療技術，成功率能夠達到90%，但仍有部分患者存在止血失敗，宮腔球囊填塞失敗則與重癥產后出血、輸血、子宮切除，以及產婦死亡密切相關[1-6]。對此，我們將經陰道分娩后產后出血行宮腔球囊填塞病例進行了回顧性分析，對成功及失敗的經驗進行總結。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析上海市松江區(qū)婦幼保健院2015.1-2020.6所收治的76例陰道分娩產后出血經Bakri球囊宮腔填塞治療的孕婦，76例產婦平均年齡(24.0±3.8)歲；分娩孕周38.3±1.8，BMI 21.8±3.4 Kg/m2，初產婦47例(61.84%)，經產婦29例(38.16%)，早產1例(1.32%)，足月產75例(98.68%)，單活胎75例(98.68%)，死胎1例(1.32%)。納入、排除標準見相關文獻[7]。

1.2方法 (1)產后出血診斷標準：胎兒娩出后24小時內陰道總出血量≥500 mL。(2)陰道出血量估計：以容積法、稱重法為主。平產分娩者在胎兒娩出后臀下放置便盆進行測量，血染的敷料用面積法計算(10 cm×10 cm為10 mL)。(3)Bakri球囊宮腔填塞方法：探查子宮下段、宮頸、陰道無裂傷，在B超監(jiān)護引導下，將Bakri球囊頭端置入子宮宮底，尾端放置陰道外口，B超確認球囊位置合適，根據B超指引球囊注水直至球囊與宮腔貼合完美，陰道出血減少，一般注水量200～500 mL，然后尾紗填塞陰道球囊下方至陰道口。并在腹部標記子宮宮底高度，密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況。觀察引流袋內引流量和性質，B超監(jiān)測宮腔內積血情況。術后24小時內取出球囊。如果生命體征惡化，陰道出血量大于100 mL/小時，保守治療失敗，需尋求外科手術治療乃至緊急子宮切除挽救患者生命。

2 結 果

2.1治療結局 76例產后出血行Bakri球囊宮腔填塞，其中胎盤粘連8例，副胎盤1例，子宮內翻1例，陰道產鉗產2例。陰道分娩總產程(409.6±39.5)min。塞球囊時產后出血量(1002±19.2)mL，球囊注入生理鹽水(280±35)mL。在76例Bakri球囊宮腔填塞中，成功74例，總成功率97.37%，有2例失敗，失敗率為2.63%，失敗組產后出血起始階段就出現(xiàn)了嚴重的凝血功能異常，經球囊填塞及大量輸血仍不能糾正，與成功救治組有差異， 2例失敗病例最終保守治療無效，切除子宮，術后證實1例為子宮、陰道破裂出血，1例子宮病理證實子宮血管透明變性。

2.2球囊宮腔填塞前后凝血功能對比 球囊宮腔填塞后的研究對象血小板、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)指標均比球囊宮腔填塞前有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 球囊宮腔填塞前后凝血功能對比

2.3成功組與失敗組出血初始時凝血功能的對比(這兩個應該升高) 成功組血小板、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)指標均比失敗組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 成功組與失敗組出血初始時凝血功能的對比

血小板和FIB應該低，而且所有的數(shù)值差距應該更大。這里主要說明初始時凝血功能異常就提示嚴重產后出血的風險。

3 討 論

產后出血病情變化較快，若未及時采取有效措施治療，極易導致其出現(xiàn)多臟器功能衰竭以及彌散性血管內凝血等并發(fā)癥，不利于產婦機體恢復，因此，及時采取有效措施治療，對改善疾病預后具有積極意義[8-9]。

當胎兒娩出后，子宮腔容量瞬時縮小。子宮肌纖維反射性收縮。子宮肌層內層肌纖維環(huán)形排列，中層肌纖維交叉排列，外層肌纖維縱行排列[10]。本研究中，在76例Bakri球囊宮腔填塞中，成功74例，總成功率97.37%，有2例失敗，失敗率為2.63%，74例成功案例中62.86%(44/74)單獨球囊填塞保守治療成功，37.14%(30/74)經球囊填塞后輸血保守治療成功。2例失敗患者都早期出現(xiàn)了與出血速度及補液量明顯不配的凝血功能障礙，其中APTT及Fib的全線崩塌以及兇猛的產后出血以及生命體征不平穩(wěn)，心臟驟停，經球囊填塞保守治療失敗后經腹全子宮切除。1例術后證實子宮頸陰道頂端破裂出血，最終搶救成功，1例切除子宮術后病例證實為子宮血管透明變性，死亡率為0。對2例失敗病例進行調查后發(fā)現(xiàn)，成功組早期血小板、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)指標均與失敗組有統(tǒng)計學差異，表明早期的凝血功能的異常說明疾病的嚴重性，患者經球囊填塞及大量輸血后仍有活動性陰道大量流血，短期內大量出血會消耗纖維蛋白原和凝血因子，從而引發(fā)彌散性血管內凝血，使已經形成的血栓自溶。加重了原本就已經非常嚴重的出血。因此針對上述患者情況，應該在積極治療后仍有大量出血的患者應采取積極的外科治療措施切除出血來源，首先保障患者生命安全，其次避免術后遠期并發(fā)癥的出現(xiàn)。值得注意的是，本研究中有3例出血量大于3 000 mL的保守治療成功案例中，球囊宮腔填塞減少出血的速度，為輸注血液制品等待爭取更多的時間，輸血后明顯減緩的出血速度及改良的凝血功能預示著搶救幾率的大大提升。球囊宮腔填塞后，雖然產婦凝血功能存在一定障礙，但當球囊宮腔填塞時，靜水壓大于子宮靜脈壓，仍會減少出血速度，從而減少凝血因子的丟失，為臨床救治爭取更多時間，大量輸注血液制品后，待機體可自主發(fā)揮自身凝血功能時，刺激子宮分泌內源性前列腺素產生，從而誘導宮縮的止血作用。本研究發(fā)現(xiàn)，球囊宮腔填塞后的研究對象血小板、PT、APTT、FIB指標均比球囊宮腔填塞前改善，證實Bakri子宮填塞球囊可增強凝血功能，減少產婦出血量。

綜上所述，產后出血早期凝血功能的異常往往提示病程的嚴重性，宮腔內球囊填塞是治療產后出血的有效方法，能預防和治療因宮縮欠佳而導致的產后出血，但是不能解決由于血管破裂及病變而導致的出血。