劉人杰 綜述 譚宗建 審校

(貴州省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)主要發(fā)生于育齡期女性，異位子宮內(nèi)膜絕大多數(shù)位于盆腔，可導(dǎo)致痛經(jīng)、不孕。近年來(lái)，EMs的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，而關(guān)于EMs的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，很多的學(xué)者認(rèn)為經(jīng)血逆流是重要病因，但是隨著研究的進(jìn)一步深入，越來(lái)越多的資料及研究結(jié)論表明免疫機(jī)制在EMs的發(fā)病中起到重要的作用，主要是EMs患者在發(fā)病后常出現(xiàn)局部細(xì)胞及機(jī)體免疫功能異常表現(xiàn)，免疫細(xì)胞數(shù)量變化及功能改變。鑒于免疫機(jī)制在EMs發(fā)病中有重要作用，動(dòng)物研究及臨床研究中使用免疫調(diào)節(jié)治療方式治療EMs，并取得一定效果。本研究就關(guān)于EMs的免疫發(fā)病機(jī)制及免疫調(diào)節(jié)治療相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 EMs免疫發(fā)病機(jī)制

1.1細(xì)胞免疫 EMs的臨床發(fā)病上同細(xì)胞免疫存在緊密的聯(lián)系，子宮內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、殺傷性T淋巴細(xì)胞的作用明顯降低。細(xì)胞免疫中常見(jiàn)的幾種細(xì)胞及其作用如下：(1)單核/巨噬細(xì)胞[1]。具有顯著免疫活性功效的細(xì)胞，其不但可以吞噬及消除各種抗原異物，還可產(chǎn)生及釋放細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子，參與機(jī)體免疫應(yīng)答，對(duì)EMs患者，外周血中單核細(xì)胞的活性會(huì)明顯提高，這同病變程度有密切關(guān)聯(lián)。(2)NK細(xì)胞。這是一種非特異性的殺傷細(xì)胞，主要是通過(guò)直接分泌細(xì)胞因子，借助T細(xì)胞介導(dǎo)的抗體作用對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生殺傷效果，NK細(xì)胞常用于腫瘤發(fā)生預(yù)防及病毒感染抵抗中，對(duì)于EMs患者，在其腹腔液體中NK細(xì)胞的活性明顯降低，導(dǎo)致抗原抗體反應(yīng)與各種免疫復(fù)合物生成，引起體液免疫功能紊亂[2]。(3)T淋巴細(xì)胞及細(xì)胞亞群。該細(xì)胞屬于具備特異性的免疫活性細(xì)胞，其細(xì)胞亞群包括T輔助細(xì)胞Th1、Th2兩個(gè)亞群，T細(xì)胞及亞群同EMs的發(fā)生機(jī)制主要是Th1可產(chǎn)生IL-2、TNF-α以及IFN-γ等，而Th2可產(chǎn)生IL-4、IL-5及IL-10等，在EMs患者中Th1細(xì)胞明顯降低，TH1/TH2失衡，發(fā)生Th2偏移，這導(dǎo)致細(xì)胞亞群發(fā)生紊亂，從而使患者免疫機(jī)制受損。

1.2體液免疫 EMs的體液免疫機(jī)制上，主要是通過(guò)B細(xì)胞介導(dǎo)生成效應(yīng)分子抗體，在EMs患者中，B細(xì)胞活性會(huì)出現(xiàn)明顯的改變，同時(shí)自身抗體與部分補(bǔ)體也明顯沉積[3]。關(guān)于EMs的體液免疫中與以下物質(zhì)存在關(guān)聯(lián)：(1)IL細(xì)胞屬。對(duì)EMs患者，在疾病發(fā)病后，患者機(jī)體血清中IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10等含量均表現(xiàn)出顯著升高的態(tài)勢(shì)，其中IL-1主要是可以誘導(dǎo)T細(xì)胞增生，讓機(jī)體B細(xì)胞生成抗體，引起較強(qiáng)的免疫應(yīng)答反應(yīng)，同時(shí)還可以刺激纖維細(xì)胞的增生；IL-10可抑制T細(xì)胞增殖及NK細(xì)胞的活性，IL-6可促進(jìn)EMs患者子宮內(nèi)膜抗體的形成，導(dǎo)致不孕；IL-8為促血管生成因子，可通過(guò)整合素介導(dǎo)來(lái)促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞的增生[4]。EMs患者機(jī)體IL細(xì)胞屬的增加，屬于疾病發(fā)病關(guān)鍵性因素。(2)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)?？纱偈巩愇徊≡钪械难苌桑Ｍ琁L-6協(xié)同作用，在EMs患者中，TNF-α?xí)黾觾?nèi)皮的通透性，使細(xì)胞—細(xì)胞外機(jī)制黏附，引起炎癥反應(yīng)。(3)血管生成相關(guān)因子。EMs發(fā)展的重要前提為新生血管形成，已經(jīng)被臨床研究所證實(shí)的促使血管形成的因子包括以下幾種：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)等，這些因子在EMs患者的腹腔液體中均呈現(xiàn)出高表達(dá)的情況，如此使新生血管生成，使異位子宮內(nèi)膜組織得以成功的種植和生長(zhǎng)[5]。(4)可溶性蛋白酶類。EMs患者的異位內(nèi)膜細(xì)胞中，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、MMPs抑制物的活性均會(huì)出現(xiàn)明顯的改變，主要是MMPs可促使異位內(nèi)膜細(xì)胞的植入，引起疾病發(fā)生；EMs異位內(nèi)膜細(xì)胞芳香酶表達(dá)水平升高，促使局部雌激素分泌增加；EMs腹腔中的谷胱甘肽過(guò)氧化物酶、過(guò)氧化氫酶均呈現(xiàn)出異常表達(dá)，這使得子宮內(nèi)膜自由基生成增加，為EMs的發(fā)病提供有利基礎(chǔ)。

2 免疫調(diào)節(jié)治療EMs的研究分析

2.1己酮可可堿(Pentoxylline) 該藥物屬于磷酸二酯酶抑制劑的一種具有代表性的藥物，長(zhǎng)期被用于治療血管病變及微循環(huán)障礙疾病，不但可有效阻止炎癥調(diào)節(jié)因子的發(fā)生，還能夠有效調(diào)節(jié)免疫活性細(xì)胞，加強(qiáng)對(duì)炎癥的刺激，使得炎癥反應(yīng)消除。Perello等[6]的研究中，探討口服己酮可可堿對(duì)于減小小鼠EMs病灶的試驗(yàn)，在研究中選取的小鼠動(dòng)物模型分成了三組，兩組使用不同劑量的己酮可可堿，對(duì)照組用生理鹽水，結(jié)果顯示大劑量的己酮可可堿用藥對(duì)于癥狀面積變化及細(xì)胞因子改善更顯著。徐家麗等[7]的研究報(bào)告顯示對(duì)患有EMs的大鼠，使用己酮可可堿可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)。基于上述研究中關(guān)于己酮可可堿小鼠試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭杏盟幹委煹南嚓P(guān)研究及證據(jù)，在近年來(lái)對(duì)于EMs患者使用此類藥物治療的相關(guān)試驗(yàn)也逐步展開(kāi)。Creus等[8]研究中針對(duì)早期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥的患者，分別采取腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合安慰劑、腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合己酮可可堿治療，顯示加用己酮可可堿的患者在觀察6個(gè)月的總?cè)焉锫噬巷@著高于使用安慰劑的患者，這提示己酮可可堿對(duì)改善EMs患者的妊娠結(jié)局。但是己酮可可堿的用藥常常局限在對(duì)輕癥患者的研究中，關(guān)于藥物對(duì)于病情嚴(yán)重程度不一的患者療效上則需要做進(jìn)一步的研究。此外對(duì)EMs的用藥上，己酮可可堿在獲得一定療效的同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、厭食等胃腸道反應(yīng)，這也提示在對(duì)EMs使用己酮可可堿治療的過(guò)程，也需要重視不良反應(yīng)的發(fā)生，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)常會(huì)使患者出現(xiàn)醫(yī)從性下降的情況，從而影響整體療效。

2.2抑制TNF-α藥物 TNF-α是一種促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生與發(fā)展的因子，研究顯示，在EMs的發(fā)生及發(fā)展中，TNF-α起到非常關(guān)鍵的作用，主要是在EMs患者的血清中TNF-α呈現(xiàn)出高表達(dá)的情況，并且TNF-α水平越高病變程度也越嚴(yán)重，提示采取調(diào)節(jié)或者對(duì)抗TNF-α可以成為一種EMs的治療方案[9]。抑制TNF-α治療方案中，主要是用藥單純阻斷TNF-α效應(yīng)達(dá)到治療目的。阻止TNF-α表達(dá)的藥物包括以下幾種：(1)重組人TNF結(jié)合蛋白Ⅰ(r-hTBP-Ⅰ)。Lima等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于EMs小鼠模型中r-hTBP-Ⅰ的使用對(duì)于阻止病灶的進(jìn)展有很大的幫助，但是關(guān)于r-hTBP-Ⅰ的臨床試驗(yàn)卻未展開(kāi)，主要是考慮到該藥物的動(dòng)物性試驗(yàn)存在一定的局限性，需要做進(jìn)一步的研究才可考慮用于臨床試驗(yàn)，避免對(duì)患者造成損害。(2)依那西普(Etanercept)。該藥物是一種由可溶性的重組人TNFⅡ型受體、Fc抗體亞基聯(lián)合成的具有良好可溶性效果的蛋白，該藥物主要是能夠?qū)NF-α的活性進(jìn)行有效的中和，這樣可以達(dá)到阻斷TNF-α效應(yīng)的作用。目前該藥多用于治療關(guān)節(jié)炎，李亞軍[11]的研究顯示，針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，依那西普的用藥上對(duì)于降低患者血清炎癥因子尤其是TNF-α的效果滿意，可以有效改善患者的癥狀及體征。針對(duì)依那西普對(duì)炎癥疾病患者TNF-α的改善效果，在對(duì)EMs患者的治療中也可以起到類似的效果。而依那西普用藥后會(huì)發(fā)生比如頭痛、注射點(diǎn)反應(yīng)以及呼吸道感染等不良反應(yīng)，可能利于結(jié)核發(fā)生，在為EMs患者的用藥上，對(duì)于機(jī)體免疫力比較差的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。目前尚無(wú)相關(guān)證據(jù)顯示依那西普對(duì)胎兒健康有損傷。(3)英夫利昔單抗(Infliximab)。該藥物屬于一種可直接針對(duì)TNF-α的鼠-人嵌合單克隆抗體，在對(duì)風(fēng)濕類關(guān)節(jié)炎的治療中經(jīng)證實(shí)具有滿意的效果，該藥物對(duì)EMs也有一定療效，主要的研究結(jié)論多是集中在動(dòng)物模型的試驗(yàn)與體外用藥上。Said等[12]的研究分析了英夫利昔單抗對(duì)人精子的毒性作用，體外試驗(yàn)結(jié)果顯示英夫利昔單抗處理的精子存活率要高于未經(jīng)英夫利昔單抗處理的精子存活率，同時(shí)精子膜完整性更好，同樣對(duì)孵育精子，經(jīng)英夫利昔單抗處理后DNA斷裂率也明顯提高，提示英夫利昔單抗對(duì)精子功能的影響明顯。Koninckx等[13]的研究中，探討可使用抗TNF-α藥物英夫利昔單抗對(duì)EMs相關(guān)疼痛的效果，在研究中選取了21例EMs且合并重度疼痛的患者作為研究對(duì)象，還選取了直腸腸道結(jié)節(jié)者為對(duì)照，其中研究組給予了英夫利昔單抗，而對(duì)照組給予安慰劑，結(jié)果表明采取英夫利昔單抗的患者在疼痛緩解上顯著，這一結(jié)果主要提示英夫利昔單抗對(duì)于緩解盆腔疼痛具有很好的效果。但是也有一些研究認(rèn)為，對(duì)EMs引起的疼痛，其機(jī)制可能同異位內(nèi)膜組織受神經(jīng)侵襲及壓迫有關(guān)，受免疫炎癥影響比較小，所以關(guān)于使用英夫利昔單抗對(duì)盆腔疼痛的研究需進(jìn)一步深入。

2.3干擾素α2b 干擾素α2b是一種人為重組的干擾素，藥物的作用機(jī)制主要包括以下幾方面：(1)對(duì)機(jī)體的免疫監(jiān)視進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，發(fā)揮穩(wěn)定及提高免疫的作用，同時(shí)還可以顯著增強(qiáng)殺傷細(xì)胞的作用。(2)顯著提高機(jī)體吞噬細(xì)胞的活性水平，提高機(jī)體免疫功能及促進(jìn)癥狀的改善[14]。(3)有效調(diào)節(jié)機(jī)體外周血液中單核細(xì)胞的活性，發(fā)揮清除損傷物質(zhì)的功效。(4)增加誘導(dǎo)細(xì)胞表皮主要組織復(fù)合物抗原表達(dá)。以上研究為干擾素α2b治療EMs的用藥提供有利基礎(chǔ)。關(guān)于EMs使用干擾素α2b的用藥上，不管是動(dòng)物模型還是體外試驗(yàn)中均取得了一定的結(jié)果及治療經(jīng)驗(yàn)。于默菊[15]的研究中，具體探討了對(duì)于EMs使用干擾素α2b用藥對(duì)患者疾病的治療效果，研究中選取了66名確診為EMs的患者并且隨機(jī)分成了觀察組與對(duì)照組每組各33例，其中給予對(duì)照組患者使用戈舍瑞林治療，而觀察組則使用干擾素α2b治療，分析了在治療3個(gè)月后兩組血清指標(biāo)水平變化以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療后血清各指標(biāo)上觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，此外觀察組治療期間不良反應(yīng)的總發(fā)生率上也明顯低于對(duì)照組，這一結(jié)果提示干擾素α2b用藥對(duì)EMs的效果滿意且安全性高。Ingelmo等[16]的研究選取大鼠作為研究模型，探討干擾素α2b用作大鼠EMs治療中的效果，研究將大鼠分成了3組且每組均96只，采取不同用藥劑量的干擾素α2b治療方案的大鼠分兩組，對(duì)照組無(wú)治療，結(jié)果顯示使用干擾素α2b治療的大鼠癥狀改善明顯較對(duì)照組顯著，而不同劑量用藥的兩組在整體療效上無(wú)顯著差異，研究結(jié)論是對(duì)大鼠EMs，使用干擾素α2b的短期療效滿意。而干擾素α2b也有不良反應(yīng)，比如發(fā)熱、疲勞、寒顫、頭痛等，且對(duì)嚴(yán)重肝腎功能不全及哺乳的婦女也明確指出少用或者不用這一藥物治療，這也提示干擾素α2b的用藥安全性及使用范圍上有待提高。

2.4洛索立賓(Loxoribine) 該藥物屬于一種鳥(niǎo)嘌呤核苷類似物，藥物的作用機(jī)制是顯著提高NK細(xì)胞的活性，促使B淋巴細(xì)胞大量增生，且促使巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)細(xì)胞毒性產(chǎn)生。針對(duì)洛索立賓用藥治療EMs的研究比較局限，結(jié)論也多局限在動(dòng)物模型上。Yano等[17]的研究，評(píng)估洛索立賓對(duì)動(dòng)物模型預(yù)防中的價(jià)值，其結(jié)果表明洛索立賓同其他的宿主調(diào)節(jié)劑可以實(shí)現(xiàn)聯(lián)合作用，用于感染及抗病毒用藥引起的疾病預(yù)防有良好的效果，其結(jié)論在一定程度上預(yù)測(cè)了洛索立賓這一藥物的應(yīng)用可能對(duì)臨床治療EMs有一定的效果。但是從實(shí)際的研究情況來(lái)看，對(duì)于洛索立賓的臨床用藥研究存在空白，這也提示關(guān)于洛索立賓這一藥物能否用于EMs的治療中有待進(jìn)一步的研究。

2.5卡介苗(BCG Vaccine) 卡介苗是由減毒牛型結(jié)核桿菌懸浮液制成的活菌苗，主要作用機(jī)制為增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，加強(qiáng)巨噬細(xì)胞殺滅腫瘤細(xì)胞的能力，活化T淋巴細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫的功能，對(duì)NK細(xì)胞及B細(xì)胞亦有間接的促進(jìn)作用。目前主要應(yīng)用于腫瘤如膀胱癌等的治療，呼吸道疾病的防治，免疫功能低下或缺陷以及皮膚病的免疫治療。關(guān)于卡介苗對(duì)EMs的治療中，學(xué)者們從體外實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物模型中都證實(shí)了該藥的積極作用。Clayton[18]將不同濃度的卡介苗與健康人群的PBMC混合培養(yǎng)后，作用于EMs患者的子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)合適的濃度可增強(qiáng)PBMC及NK細(xì)胞的殺傷能力。Kante[19]的研究中將0.1 mL卡介苗注入大鼠尾部，與對(duì)照組(n=15)提取的子宮內(nèi)膜及回盲部中的ANAE呈現(xiàn)陽(yáng)性的T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞在子宮內(nèi)膜及肌層中均升高，內(nèi)膜組織中漿細(xì)胞也明顯升高，進(jìn)一步提示了卡介苗可以增強(qiáng)子宮的體液免疫及細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能。Gül等[20]研究中，也是向研究組大鼠(n=20)尾部注射0.1 mL卡介菌，提取的子宮內(nèi)膜異位移植到虹膜，與對(duì)照組比較得出研究者內(nèi)膜種植率25%，遠(yuǎn)小于對(duì)照組85%的結(jié)果。由此可證實(shí)卡介苗可抑制子宮內(nèi)膜的異位種植。但其存在的一些副作用，尤其是可能會(huì)發(fā)生“卡介苗全身反應(yīng)”。Ismail等[21]將0.1 mL卡介苗注入大鼠尾部(n=20)，對(duì)照組注入生理鹽水，4周后將右側(cè)宮角肌層內(nèi)膜組織經(jīng)腹植入大鼠腹膜中，8周后將植入腹膜組織切除送病檢，對(duì)照組34個(gè)植入物中有23個(gè)病檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜異位組織，而研究組36個(gè)植入物只有10個(gè)，提示BCG刺激細(xì)胞免疫反應(yīng)可抑制異位子宮內(nèi)膜種植?？ń榫嗵呛怂?BCG-PSN)為卡介菌提純并加入核酸制成的卡介苗的替代品,是一種新型免疫調(diào)節(jié)劑，在治療變態(tài)性反應(yīng)疾病，病毒性感染性疾病，腫瘤及免疫功能低下等疾病中使用并取得良好的療效，且不良反應(yīng)方面明顯減少，在今后的EMs動(dòng)物及臨床研究中可納入治療觀察，為EMs的治療帶來(lái)了新的可能性。

2.6中藥免疫治療 中藥治療EMs常常采取活血化瘀的方案，而中藥免疫機(jī)制顯然不止這一作用。目前發(fā)現(xiàn)多種中藥具備的免疫調(diào)節(jié)作用且對(duì)EMs有一定療效。如黃芪可以促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的功能，加強(qiáng)內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬作用；女貞子可以起到顯著的免疫抑制作用，這不但可減少機(jī)體已經(jīng)生成的抗體，還可以有效抑制抗體形成；當(dāng)歸、丹參等有良好抗炎與降低毛細(xì)血管通透性的作用。以上中藥對(duì)機(jī)體免疫的調(diào)節(jié)作用也為中醫(yī)治療EMs提供一定的理論依據(jù)。

3 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，近年來(lái)基于免疫因子參與Ems疾病的發(fā)生與發(fā)展的研究增多，相應(yīng)的免疫調(diào)節(jié)治療的研究也在不斷取得進(jìn)展,現(xiàn)有的研究總結(jié)了多種用于EMs免疫治療的藥物，有的也僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn),但治療結(jié)果也被證實(shí)有一定療效，目前免疫調(diào)節(jié)藥物使用均存在一定的局限性，比如不良反應(yīng)及對(duì)患者妊娠的安全等，這需要更多的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步深入探討。