龐承貴 曾慶玲 徐月秀 陳敬祥 陳芳 李家健

摘要：目的：評(píng)價(jià) Del Nido液聯(lián)合磷酸肌酸鈉在成人心臟瓣膜術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2020年8月至 2021年12月在本院行成人心臟瓣膜術(shù)共60例，按術(shù)中心肌保護(hù)液的不同分為兩組： Del Nido液聯(lián)合磷酸肌酸鈉組和St.Thomas液組。比較兩組患者術(shù)中升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、灌注量、灌注次數(shù)、自動(dòng)復(fù)跳率，術(shù)前、術(shù)后即刻、48小時(shí)血漿肌鈣蛋白（cTnI）水平和心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB），術(shù)后并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡率。結(jié) 果：兩組患者升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、灌注量和灌注次數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。術(shù)后即刻、24 小時(shí)、48小時(shí)血漿肌鈣蛋白I （cTnI）和血漿乳酸（Lac）水平以及術(shù)后并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：Del Nido 液聯(lián)合磷酸肌酸鈉可安全應(yīng)用于成人心臟瓣膜術(shù)中，不僅能為心肌提供良好的保護(hù)效果，而且能明顯減少灌注的次數(shù)，縮短升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。

關(guān)鍵詞：Del Nido液;磷酸肌酸鈉;心臟瓣膜術(shù)

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）06--02

目前國(guó)內(nèi)成人心臟瓣膜術(shù)中廣泛應(yīng)用的心肌保護(hù)液是St.Thomas含血心肌保護(hù)液，心肌保護(hù)效果確切，但有不足之處，需每間隔20-30min灌注一次，不但影響了手術(shù)操作的連貫性，還增加了主動(dòng)脈阻斷和心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間，且多次灌注增加冠脈進(jìn)氣的風(fēng)險(xiǎn)[1]。Del nido液最初應(yīng)用于小兒先心手術(shù)中的心肌保護(hù)，一般僅需單次灌注，心肌效果保護(hù)好，手術(shù)進(jìn)程順利[2]。近年來(lái)不斷有學(xué)者將Del Nido液應(yīng)用于成人心臟外科手術(shù)的報(bào)道，效果良好。磷酸肌酸鈉是細(xì)胞能量代謝的重要物質(zhì)，參與心肌損傷后的修復(fù)過(guò)程，體外循環(huán)過(guò)程中加入磷酸肌酸鈉能有效降低心臟瓣膜置換術(shù)中心肌缺血再灌注損害的程度，具有保護(hù)心肌的作用[3， 4]。

本文通過(guò)回顧性分析，選取我院60例行成人心臟瓣膜術(shù)的患者為觀察對(duì)象，比較心臟瓣膜術(shù)中應(yīng)用Del nido液聯(lián)合磷酸肌酸鈉和St.Thomas液聯(lián)合磷酸肌酸鈉的心肌保護(hù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

一般臨床資料 回顧性分析2020年8月至2021年12月在本院行成人心臟瓣膜術(shù)的患者共60例，其中男性28例，女性32例。按照術(shù)中心肌保護(hù)液分為兩組： Del Nido液聯(lián)合磷酸肌酸鈉組（D組）和St.Thomas液聯(lián)合磷酸肌酸鈉組（T組）。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn) ：1.符合心臟瓣膜術(shù)手術(shù)指征，需行心臟瓣膜手術(shù)治療;2.無(wú)手術(shù)禁忌癥;3.年齡18-75歲;4.取得知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：1.孕婦或哺乳婦女;2.術(shù)前心肌肌鈣蛋白大于300ng/L;3.磷酸肌酸鈉過(guò)敏者。

方法 兩組患者均常規(guī)插管全麻下，橈動(dòng)脈穿刺并置管測(cè)壓，并行鎖骨下深靜脈穿刺，術(shù)中食道超聲監(jiān)測(cè)。手術(shù)方式常規(guī)胸骨正中切口，肝素化后測(cè)ACT>480s，建立體外循環(huán)，患者體外循環(huán)下降溫至30℃。兩組患者均用磷酸肌酸鈉2g加入預(yù)充液中，阻斷升主動(dòng)脈后;D組：順灌Del nido液， 按照4（晶體）∶1（血）進(jìn)行灌注，首次灌注可維持90min，60min后提醒術(shù)者。體重>50kg者，首次灌注總量1000ml，再次灌注量為500ml;體重<50kg者，首次灌注量為20ml/kg，再次灌注量為10ml/kg。T組：順灌St.Thomas液，首次灌注量為20ml/kg，再次灌注量為10ml/kg，按照 1（晶體）：4（血），每20-30 min灌注1次。兩組患者均在心臟停跳心內(nèi)直視下行瓣膜手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房。 兩種心肌保護(hù)液的主要成分見(jiàn)表 1。

觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、灌注量、灌注次數(shù)、自動(dòng)復(fù)跳率，術(shù)前、術(shù)后即刻、48小時(shí)血漿肌鈣蛋白I（cTnI）水平和心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB），術(shù)后并發(fā)癥（低心排綜合征、惡心心率失常、新發(fā)腦梗死）及圍術(shù)期死亡率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS19.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）描述。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

一般臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別、體重比、手術(shù)方式占比的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)中觀察指標(biāo)

兩組患者升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、灌注量和灌注次數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）， 自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表 3。

兩組患者術(shù)后即刻cTnI和CK-MB水平均有明顯上升，術(shù)后48小時(shí)明顯出現(xiàn)下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表4、表5。

3.討論

Del Nido液為高鉀心肌保護(hù)液，其加入作為Na+通道阻斷劑來(lái)延長(zhǎng)心肌細(xì)胞不應(yīng)期的利多卡因，同時(shí)加入鈣離子拮抗劑（Mg2+）避免細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+聚集，減慢心肌細(xì)胞能量底物的消耗，而甘露醇和碳酸氫鈉則可清除自由基并維持酸堿平衡，Del nido液含1/5的氧合血液可為心肌細(xì)胞提供低水平代謝能量，從而可使心肌保護(hù)效果維持長(zhǎng)達(dá)90min的長(zhǎng)時(shí)效性[5]。雖然在嬰幼兒心臟手術(shù)中，單次灌注Del nido液的維持時(shí)間可達(dá)180min，但因成人心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受力較低，Del nido液超長(zhǎng)的灌注持續(xù)時(shí)間能否維持良好的心肌保護(hù)效果尚無(wú)定論。有學(xué)者將delnido液應(yīng)用主動(dòng)脈夾層手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，Del nido液可安全應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層手術(shù)，同時(shí)提供良好的心肌保護(hù)效果，而且不增加患者的住院時(shí)間和死亡率[6]。呂曉釵等人研究發(fā)現(xiàn)Del nido液在成人心臟瓣膜術(shù)中還具有減少靜態(tài)預(yù)充量，降低血液稀釋及圍術(shù)期輸血量等優(yōu)點(diǎn)[7]。而本研究中的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，Del nido液聯(lián)合磷酸肌酸鈉組與St.Thomas組相比，能明顯減少術(shù)中心肌灌注次數(shù)，保證了手術(shù)過(guò)程的順利進(jìn)行，縮短了升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，而患者的心臟自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡率并沒(méi)有明顯的增加。

有研究表明Del nido液在成人二尖瓣聯(lián)合三尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用可提高心臟自動(dòng)復(fù)跳率[8]，其機(jī)制可能為Del nido液中含利多卡因和硫酸鎂，前者通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜鈉通道，而后者可增加心肌細(xì)胞的不應(yīng)期。本文中兩組的心臟自動(dòng)復(fù)跳率并沒(méi)有顯著差異，可能跟兩組患者都有預(yù)充磷酸肌酸鈉有關(guān)，胡強(qiáng)等人研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)中預(yù)充磷酸肌酸鈉，可增加停跳心肌的能量?jī)?chǔ)備能力，從而減少了心肌缺血再灌注損傷[9]。

CK-MB是心肌細(xì)胞中所特有的，具有高度敏感性和特異性，可作為判斷心肌細(xì)胞損傷程度的敏感指標(biāo)。而cTnI具有心肌損傷敏感特異性，是迄今發(fā)現(xiàn)對(duì)心肌損傷診斷特異性和敏感性最高的標(biāo)志物之一[9]。因而本研究選擇CK-MB和cTnI用于評(píng)估心肌保護(hù)的效果。本文中兩組患者的術(shù)后即刻和術(shù)后48小時(shí)的CK-MB和cTnI水平并沒(méi)有明顯差異，說(shuō)明Del nido液聯(lián)合磷酸肌酸鈉與ST.Thomas液聯(lián)合磷酸肌酸相比，都具有良好的心肌保護(hù)的效果。

強(qiáng)毅等人研究顯示Del Nido液聯(lián)合磷酸肌酸鈉在嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)中，可簡(jiǎn)化心肌保護(hù)的程序，減少心肌缺血再灌注損傷，為未成熟心肌提供更佳的保護(hù)效果[10]。而本研究中顯示，Del Nido液聯(lián)合磷酸肌酸鈉可安全應(yīng)用于成人心臟瓣膜手術(shù)，不僅能為患者提供良好的心肌保護(hù)效果，同時(shí)也縮短了心肌阻斷時(shí)間。

本研究是非隨機(jī)對(duì)照回顧性研究，由于樣本量較少，研究資料可能存在一定偏倚，可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響。

總之，Del Nido液聯(lián)合磷酸肌酸鈉可安全應(yīng)用于成人心臟瓣膜術(shù)中，其具有良好的心肌保護(hù)作用，可明顯減少心肌灌注次數(shù)、縮短升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、保證了手術(shù)進(jìn)展的連貫性等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

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