吳浩 吳磊 劉洋

[摘要] 目的 探討單手提下頜和雙手提下頜在松動牙齒缺齒老年患者經(jīng)口可視硬性光棒氣管插管中的臨床應(yīng)用效果。方法 選擇宿遷市第一人民醫(yī)院2020年9月至2021年6月有松動牙齒缺齒需行全身麻醉經(jīng)口氣管插管術(shù)老年患者60例，隨機均分為兩組：單手提下頜組（A組）30例和雙手提下頜組（B組）30例，比較兩組患者氣管插管成功率、光棒位置調(diào)整次數(shù)、氣管插管時間和氣管插管后并發(fā)癥。結(jié)果 A組和B組患者氣管插管成功率均為100%，B組光棒位置調(diào)整次數(shù)（1.7±0.4）次，少于A組的（2.8±0.7）次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組氣管插管操作時間（16.36±5.23）s，短于A組的（27.65±8.81）s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），插管并發(fā)癥分別為A組咽喉黏膜損傷1例、術(shù)后咽喉疼痛3例、聲音嘶啞1例;B組術(shù)后咽喉疼痛1例，B組氣管插管并發(fā)癥低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 單手提下頜和雙手提下頜法經(jīng)口可視硬性光棒氣管插管均可安全應(yīng)用于松動牙齒缺齒的老年患者，而雙手提下頜法插管時間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 全麻;可視硬性光棒;氣管插管;老年患者

[中圖分類號] R782? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0134-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of single and two-handed jaw-thrust in the oral video light wand endotracheal intubation in elderly patients with loose teeth and missing teeth. Methods Sixty patients with loose teeth and missing teeth who needed general anesthesia and oral endotracheal intubation from September 2020 to June 2021 in Suqian First People's Hospital were randomly divided into two groups： single-handed jaw-thrust group （group A， n=30） and two-handed jaw-thrust group （group B， n=30）. The success rate of endotracheal intubation， light wand position adjustment times， endotracheal intubation time， and complications after endotracheal intubation between the two groups were compared. Results The success rate of tracheal intubation in both group was 100%. The number of light wand position adjustments in group B was （1.7±0.4），? which was less than （2.8±0.7） in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time of endotracheal intubation in group B was （16.36±5.23）s， which was shorter than （27.65±8.81）s of group A， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The complications of intubation were throat mucosal injury in 1 case， postoperative throat pain in 3 cases， and hoarseness in 1 case in group A. There was 1 case of postoperative throat pain in group B. The complications of endotracheal intubation in group B were lower than those in group A， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Both single-handed and two-handed jaw-thrust in the oral video light wand endotracheal intubation can be safely used in elderly patients with loose teeth and missing teeth. The two-handed jaw-thrust has the advantages of short endotracheal intubation time and fewer complications.

[Key words] General anesthesia; Video light wand; Endotracheal intubation; Elderly patients

中國正逐漸進入老齡化社會，高齡患者的手術(shù)麻醉也日漸增多，高齡患者機體功能處于比較嚴重的衰退階段，包括牙齒的松動與脫落。高齡患者合并有松動牙齒缺齒甚至無齒，傳統(tǒng)的麻醉喉鏡插管可能會損傷牙齒，使松動的牙齒脫落，損傷牙齦等。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，光棒引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管解決了一些困難氣道問題，如頸部活動受限、頸椎病、松動牙齒的患者和張口困難的患者[1-2]，不同疾病的氣管插管全身麻醉患者如何優(yōu)化選擇氣管插管工具，減少其并發(fā)癥尤為重要。隨著可視化技術(shù)的臨床應(yīng)用與普及，可視硬性光棒在臨床中得到廣泛應(yīng)用。探討如何在高齡松動牙齒缺齒甚至無齒患者氣管插管的操作過程中順利的完成氣管插管操作至關(guān)重要，傳統(tǒng)的單手提下頜經(jīng)口可視硬性光棒氣管插管單在松動牙齒缺齒無齒老年患者特別是患者左下中切牙、側(cè)切牙和第一前磨牙存有松動時存有一定的難度，氣管插管操作時為了更好的打開口腔空間，單手提下頜操作時操作者拇指進入口腔提起下頜，而拇指的進入占據(jù)了患者的口腔空間，如果有一助手雙手提下頜是否可以改善這一問題，故本文探討雙手提下頜經(jīng)口可視硬性光棒氣管插管在老年患者松動牙齒中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2020年9月至2021年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷市第一人民醫(yī)院麻醉科存有松動牙齒缺齒需要經(jīng)口氣管插管的老年患者，本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，同時告知家屬并獲得家屬及患者的知情同意。納入標準：①年齡70～85歲者;②ASAⅡ～Ⅲ級，Mallampati 評分Ⅰ～Ⅱ級者;③有門切牙松動或脫落者[3]。排除標準：①沒有松動牙齒缺齒的老年患者;②肥胖者;③插管張口困難者[4]。經(jīng)口可視硬性光棒氣管插管按插管方法隨機分為：單手提下頜組（A組）和雙手提下頜組（B組），兩組患者各30例。A組女18例，男12例，平均年齡（75.4±6.9）歲，B組女11例，男19例，平均年齡（76.4±9.8）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

隨機選取的老年患者入手術(shù)室后首先開放外周靜脈，2%利多卡因局部浸潤麻醉下行橈動脈穿刺測壓，常規(guī)心電、脈搏氧飽和度監(jiān)測等監(jiān)測。全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027）0.02 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511）0.2 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20003688，規(guī)格10 ml，0.5 mg）3 μ/kg，注射用順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869）0.2 mg/kg。5 min后由同一經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師經(jīng)口可視硬性光棒氣管插管。

可視硬性光棒套有內(nèi)徑為7.5 mm（男）或7.0 mm（女）的加強型氣管導(dǎo)管（駝人公司），單手提下頜組，麻醉者左手拇指提起患者下頜右手持帶有氣管導(dǎo)管的光棒從右口角緩慢進入，當光棒前端亮的光斑出現(xiàn)在咽喉正中偏下時，結(jié)合可視屏幕咽喉部解剖結(jié)構(gòu)調(diào)整光棒位置，氣管導(dǎo)管前段進入聲門下0.5 cm時右手固定可視光棒左手松開下頜推送氣管導(dǎo)管至氣管內(nèi)，同時右手退出可視光棒[4-5]，固定氣管導(dǎo)管同時聽診器聽診雙肺呼吸音和觀察監(jiān)護儀呼氣末二氧化碳波形再次確認氣管插管成功。雙手提下頜組，助手站在麻醉插管者的對側(cè)，助手雙手提起下頜（雙手拇指用力打開下頜，其余手指尖端上提下頜角打開口腔），麻醉氣管插管操作者右手持帶有氣管導(dǎo)管的可視光棒從右口角緩慢進入，結(jié)合可視屏幕咽喉部解剖結(jié)構(gòu)調(diào)整光棒位置，氣管導(dǎo)管前段進入聲門下0.5 cm時右手固定可視光棒左手松開下頜推送氣管導(dǎo)管至氣管內(nèi)，同時右手退出可視硬性光棒，固定氣管導(dǎo)管同時聽診器聽診雙肺呼吸音和觀察監(jiān)護儀呼氣末二氧化碳波形再次確認氣管插管成功。

1.3? 觀察指標及評價標準

分別記錄單手提下頜組和雙手提下頜組兩組患者氣管插管成功率、光棒位置調(diào)整次數(shù)、氣管插管時間和氣管插管后并發(fā)癥。氣管插管成功率的觀察通過可視硬性光棒可以直接觀察氣管導(dǎo)管進入氣管，顯示插管成功，插管成功后輔助呼吸時用聽診器聽診雙肺有無呼吸音再次確定插管成功;氣管插管時間記錄可視硬性光棒進入口腔時直到氣管插管成功所需要的時間;光棒位置調(diào)整次數(shù)是指可視硬性光棒進入口腔后氣管導(dǎo)管前端進入聲門前調(diào)整光棒的次數(shù);插管并發(fā)癥觀察咽喉部黏膜損傷、牙齦牙齒損傷、術(shù)后咽痛和聲嘶情況。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗及單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者氣管插管成功率和氣管插管時間比較

兩組患者氣管插管成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組光棒位置調(diào)整次數(shù)（1.7±0.4）次明顯低于A組的（2.8±0.7）次，B組氣管插管操作時間（16.36±5.23）s短于A組的（27.65±8.81）s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者氣管插管并發(fā)癥比較

插管并發(fā)癥發(fā)生率A組7例（其中咽喉黏膜損傷1例，牙齒牙齦損傷2例，術(shù)后咽喉疼痛3例），聲音嘶啞1例。B組術(shù)后咽喉痛1例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

老年患者的氣管插管日趨增多，老年患者特殊的生理功能為麻醉醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，其中常合并有缺齒無齒和松動牙齒甚至殘有牙齒殘端，此種情況麻醉醫(yī)生如何快速有效安全的完成經(jīng)口氣管插管操作至關(guān)重要。目前氣管插管工具較多如普通喉鏡、可視喉鏡、光棒、可視硬性光棒和纖維支氣管鏡等，特殊的患者如何選擇氣管插管工具，給麻醉醫(yī)生帶來了思考。其中有研究發(fā)現(xiàn)，光棒經(jīng)口氣管插管可以安全有效的應(yīng)用于松動牙齒缺齒無齒老年患者[5]，但本研究發(fā)現(xiàn)單手提下頜單人操作，有時會存有一定的氣管插管困難，左手拇指進入左側(cè)口角時，若存有松動牙齒，影響提起下頜，同時在可視硬性光棒下完成氣管插管操作更方便安全。本研究旨在探討一種更有效的安全的可視硬性光棒經(jīng)口氣管插管，雙手提下頜經(jīng)口可視光棒氣管插管在松動牙齒缺齒無齒老年患者中的應(yīng)用。本研究選擇可視硬性光棒，光棒解決一部分困難氣道的患者，在較多醫(yī)院都可以應(yīng)用于臨床，進入口腔所占空間較小。而普通喉鏡和可視喉鏡完成氣管插管操作時，對口腔空間要求相對較高，若患者存有易損傷的牙齒時，喉鏡的置入可能存有一定的困難或可能損傷松動的牙齒，故本研究選擇可視硬性光棒完成氣管插管操作。單手提下頜的手法麻醉醫(yī)生插管者站于患者頭側(cè)，左手拇指提起左下頜，右手持可視光棒進入口腔，首先左手拇指深入口腔提起下頜，拇指在口腔占用一定的空間，影響光棒的調(diào)整空間，進入口腔的拇指在提起下頜的同時，若患者左下牙齒的松動，會影響操作甚至可能使松動的牙齒脫落，另外單手提下頜法操作者一人完成，頭部后仰的角度和提下頜的力度在右手持光棒探索的過程中可能會受到影響，從而延長光棒插管操作時間。在松動牙齒缺齒老年患者左手拇指提下頜時，受松動牙齒缺齒的影響，拇指放的位置和提下頜的力度都會受到松動缺齒無齒的影響，從而延長可視硬性光棒插管操作難度。而雙手提下頜法經(jīng)口可視硬性光棒氣管插管幫我們可能會有效解決了這一問題，助手站于氣管插管者的對側(cè)，雙手提起下頜打開口腔，頭部充分后仰。此時提下頜時拇指不在口腔里，當存有活動牙齒時，拇指置入過程中可能會損傷活動的牙齒，另外口腔里的空間較單手提下頜時空間相對較大，有利于可視光棒更有效的調(diào)整方向和角度，這樣也可以使頭部充分后仰，盡量使口軸線、咽軸線和喉軸線成一直線有利于氣道的開放和氣管插管的操作[6-7]，此時提下頜手法在口腔外不受松動牙齒缺齒的限制，這樣提下頜更穩(wěn)定有效安全的打開口腔。有利于經(jīng)口可視硬性光棒氣管插管的操作。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙手提下頜經(jīng)口可視硬性光棒氣管插管在松動牙齒缺齒老年患者插管時間更短更方便，有研究結(jié)果顯示普通患者雙手提下頜插管操作方便術(shù)后咽喉疼的發(fā)生率低創(chuàng)傷小，與本研究的結(jié)果相一致[8-10]。上述諸多因素的影響本研究證實了雙手提下頜在松動牙齒缺齒無齒老年患者經(jīng)口可視光棒氣管插管時，光棒位置調(diào)整次數(shù)少、氣管插管時間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點。其主要原因雙人雙手提下頜時，使口腔有效的打開，有利于光棒進入口腔，減少插管并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示單手提下頜組在氣管插管過程中咽喉黏膜損傷1例，牙齒牙齦損傷2例，術(shù)后咽喉疼痛3例），聲音嘶啞1例，而雙手提下頜組術(shù)后咽喉痛1例，雙手提下頜組操作時口腔有效的打開減少插管工具在口清理所帶來的插管并發(fā)癥，同時雙手提下頜有利于氣道的開放，降低了氣管插管的難度。同一氣管插管工具，采取不同的輔助手段，可以有效減少缺齒無齒松動牙齒老年患者的氣管插管并發(fā)癥。

特殊患者頸部外傷、困難氣道等經(jīng)口氣管插管的麻醉操作中，也有很多學(xué)者探討了不同的插管方式如可視喉鏡、纖維支氣管鏡和光棒等[11-13]。特別是患者存在易損傷牙齒缺齒時，經(jīng)口可視硬性光棒氣管插管是相對較為經(jīng)濟安全有效的氣管插管方式[14-15]，困難氣管插管操作時，雖然纖維支氣管鏡和可視喉鏡是比較理想的氣管插管工具，每一種插管工具對于特殊的群體都有各自的優(yōu)缺點，在臨床麻醉工作之中，根據(jù)不同的病情選擇較為安全有效的插管工具尤為重要[16-17]。

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（收稿日期：2021-09-03）