亓潤(rùn)智 趙雨薇 欒美琪 劉 瑞 張 興 鄭紅剛 花寶金

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京，100053； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，哈爾濱，150040)

肺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的影像學(xué)診斷，良性肺結(jié)節(jié)、肺癌早期病變(如早期微浸潤(rùn)癌)、肺癌前病變(如原位癌)的影像學(xué)征象均屬肺結(jié)節(jié)范疇。由于三者在影像學(xué)檢查中難以區(qū)分，使肺結(jié)節(jié)的治療存在很大困難。近年來(lái)，由于低劑量螺旋CT掃描應(yīng)用的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率持續(xù)上升。有研究報(bào)道，我國(guó)肺結(jié)節(jié)的檢出率目前已高達(dá)35.5%，其中惡性事件的發(fā)生率在0.54%左右[1]。但關(guān)于肺結(jié)節(jié)的病理學(xué)分類、不同類型肺結(jié)節(jié)癌變率的相關(guān)研究報(bào)道尚缺乏。針對(duì)病理類型不明確的肺結(jié)節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療措施正處于更新完善階段，當(dāng)前的處理原則仍以評(píng)估、定期隨訪為主，缺乏行之有效的早期干預(yù)手段[2]。中醫(yī)藥通過(guò)望、聞、問(wèn)、切，四診合參，收集臨床信息，總結(jié)肺結(jié)節(jié)核心病機(jī)，辨證施治，在肺結(jié)節(jié)的防治方面有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥不僅可以提高患者的生命質(zhì)量、改善癥狀，還可以使部分肺結(jié)節(jié)縮小乃至完全消失，緩解患者的焦慮緊張情緒[3]?；▽毥鸾淌趶?qiáng)調(diào)中醫(yī)“治未病”思想在腫瘤防治中的重要性，部分肺結(jié)節(jié)作為肺癌前病變，也是中醫(yī)防癌工作的重要內(nèi)容。在中醫(yī)防癌理論的基礎(chǔ)上，花寶金教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐，逐漸將“調(diào)氣解毒”思想運(yùn)用于肺結(jié)節(jié)的防治，取得良好臨床療效。現(xiàn)將花寶金教授臨床經(jīng)驗(yàn)與調(diào)氣解毒基本思想進(jìn)行總結(jié)，并初步探討“調(diào)氣解毒”在肺結(jié)節(jié)治療中的運(yùn)用。

1 肺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概述

目前將影像學(xué)上直徑在3 cm或3 cm以下的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，不伴有肺不張、肺門淋巴結(jié)增大和胸腔積液，定義為肺結(jié)節(jié)[4]。根據(jù)數(shù)量可分為單個(gè)病灶的孤立性肺結(jié)節(jié)及2個(gè)及以上的多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，其中孤立性肺結(jié)節(jié)直徑多在3 cm及以下，邊界清楚、密度增高、周圍被含氣肺組織包繞；根據(jù)病灶大小將直徑<5 mm的結(jié)節(jié)定義為微小結(jié)節(jié)，將直徑在5～10 mm的結(jié)節(jié)歸類為小結(jié)節(jié)；根據(jù)密度表現(xiàn)分為實(shí)性結(jié)節(jié)(Solid Nodule)或亞實(shí)性結(jié)節(jié)(Subsolid Nodule)，其中亞實(shí)性結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)(Pure Ground-class Nodule，pGGN)及磨玻璃密度和實(shí)性密度混雜的混雜性結(jié)節(jié)(Mixed Ground-glass Nodule，mGGN)，混雜性結(jié)節(jié)也稱為部分實(shí)性結(jié)節(jié)(Part Solid Nodule)[5]。孤立性肺結(jié)節(jié)中20%～40%為惡性腫瘤[6]，實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率為7%，亞實(shí)性結(jié)節(jié)中pGGN的惡性率為18%，而mGGN的惡性率可高達(dá)63%[7]。相關(guān)報(bào)道提示肺結(jié)節(jié)患者惡性腫瘤發(fā)病率在1%～2%之間[8]。

目前肺結(jié)節(jié)總體處理原則即在結(jié)合臨床信息和影像學(xué)特征評(píng)估臨床腫瘤惡性概率的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化處理。預(yù)測(cè)模型即惡性概率=ex/(1+ex)；x=-6.827 2+(0.039 1×年齡)+(0.791 7×吸煙史)+(1.338 8×惡性腫瘤)+(0.127 4×直徑)+(1.040 7×毛刺征)+(0.783 8×位置)，其中e是自然對(duì)數(shù)[9]。對(duì)于孤立性實(shí)性肺結(jié)節(jié)，大小為8～30 mm肺結(jié)節(jié)首先進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低、中度風(fēng)險(xiǎn)的繼而評(píng)估癌癥的臨床概率，低、中等概率的通過(guò)PET評(píng)估結(jié)節(jié)，依據(jù)正電子發(fā)射斷層顯像(Positron Emission Tomography，PET)評(píng)估結(jié)果進(jìn)而選擇CT隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除等方案，高概率的進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分期評(píng)估，從而為是否進(jìn)行手術(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療、射頻消融等方案提供依據(jù)[10]。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判定為高風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)行非手術(shù)活檢或CT隨訪，并根據(jù)活檢結(jié)果判斷良惡性，良性者進(jìn)行特定治療、不能診斷的情況繼續(xù)CT隨訪，而惡性者進(jìn)入同癌癥高臨床概率的處理流程；對(duì)于≤8 mm的肺結(jié)節(jié)，首先判定是否有肺癌的危險(xiǎn)因素，再根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征確定影像學(xué)隨訪時(shí)間。對(duì)于孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，pGGN以結(jié)節(jié)大小為界，選擇3個(gè)月及半年胸部CT隨訪，后可改為年度胸部CT隨訪，其中大于10 mm者建議非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除；而mGGN除需評(píng)估病灶大小外，還需密切觀察其內(nèi)部實(shí)性成分的比例，依據(jù)結(jié)節(jié)大小以及實(shí)性成分的多少，選擇3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行CT隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除。而多發(fā)性肺結(jié)節(jié)則應(yīng)結(jié)合CT、PET-CT、經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲(Endobronchial Ultrasonography，EBUS)等其他新技術(shù)指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)估及后期隨訪[11]。

2 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

肺結(jié)節(jié)患者臨床可見(jiàn)咳嗽、乏力的癥狀，或無(wú)明顯癥狀；從影像學(xué)檢查中可以觀察到肺結(jié)節(jié)“有形實(shí)邪”或“密度不均、虛實(shí)混雜”的形態(tài)特點(diǎn)；隨著疾病的發(fā)展，部分肺結(jié)節(jié)可不斷增大，“逐漸蓄積，可積聚成瘤”?！兜は姆ā分姓f(shuō)：“人上中下有結(jié)塊者，多屬痰。”宋代許叔微提出“濕痰、痰飲成癖囊”。清代喻嘉言在《寓意草》中描述：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難?！币虼耍谓Y(jié)節(jié)的中醫(yī)辨病可屬“窠囊”“咳嗽”“積聚”“痰核”“肺萎”范疇[12]。

3 謹(jǐn)守病機(jī)，氣機(jī)為本，津液不行，聚生痰瘀窠囊

3.1 內(nèi)外相因，氣機(jī)升降不調(diào) 《素問(wèn)·五藏生成》說(shuō)：“諸氣者，皆屬于肺?！狈尉有刂校瑸槲迮K六腑之華蓋，主氣，司呼吸，是人體一身之氣通過(guò)升降出入實(shí)現(xiàn)與外界環(huán)境氣體交換的重要場(chǎng)所。外界氣候、環(huán)境的變化，空氣成分、質(zhì)量的改變都可以通過(guò)肺臟對(duì)人體產(chǎn)生影響。又因肺臟上連氣管，開(kāi)竅于鼻，與外界空氣直接相通，其位最高，為嬌臟，不容邪氣所干，在氣體交換過(guò)程中最易受外邪侵襲?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏火、風(fēng)。邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通爽矣?！背L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等六淫邪氣致病外，煙、霧、塵、霾等有形濁氣外邪襲肺，沉積肺絡(luò)，阻塞肺臟氣機(jī)，升降出入失調(diào)，肺絡(luò)氣滯則水道不通、津液不行，聚生痰飲，肺失宣發(fā)，肺氣郁閉則血行不暢，瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)于肺絡(luò)，久則成積。

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛?！蹦昀象w衰，精血虧虛，經(jīng)遂不充，營(yíng)衛(wèi)不和，血脈不利，津液不行，積聚逐漸形成。正如《諸病源候論》中所說(shuō)：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于腑臟之氣所為也。”經(jīng)過(guò)大量臨床與基礎(chǔ)研究，諸醫(yī)家提出了“正虛”是腫瘤形成與發(fā)展的根本原因[13]。肺結(jié)節(jié)或?yàn)榱夹阅[物，或?yàn)榘┣安∽儭⒃缙谖⒔?rùn)肺癌，其核心病機(jī)均與“正虛”相關(guān)[14]。正氣虧虛則各臟腑功能減退，氣機(jī)升降失調(diào)，痰濕、血瘀內(nèi)生。

3.2 土不生金，肺氣壅塞，津液不行 津液的正常代謝是維持人體生命活動(dòng)的重要保障，肺、脾、腎、肝、三焦相互配合，共同調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝。其中，中焦脾胃“以灌四傍”以及“氣機(jī)升降樞紐”的作用是保障肺通調(diào)水道的重要前提?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)……”水谷精微首先經(jīng)過(guò)中焦脾胃運(yùn)化，再由肺臟宣發(fā)肅降，輸布到全身。中焦運(yùn)化不利，水液宣發(fā)、布散不及，停聚于肺，形成痰飲、痰濕。正如《證治匯補(bǔ)》中所說(shuō)：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！彪S著社會(huì)發(fā)展與生活節(jié)奏的改變，飲食結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生變化，生冷辛辣飲食成為常態(tài)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“寒傷形，熱傷氣?！鄙浜疀鲋窊p傷脾陽(yáng)、腎陽(yáng)，辛熱耗散之品灼氣傷陰。正如《張氏醫(yī)通》中“血肉之味，醞釀為痰為火，變動(dòng)為咳為喘。其在平居無(wú)恙之時(shí)，貯積窠囊之中，或時(shí)有所觸發(fā)”。辨證飲食可調(diào)人體陰陽(yáng)失衡，“損有余，補(bǔ)不足”。而于常人過(guò)食生冷、辛辣、肥甘厚味之品，損傷脾胃，脾失健運(yùn)。此外，食品霉變、煙毒、化學(xué)添加劑等外邪直中入里，耗氣傷陰，損傷脾胃，中焦氣機(jī)升降失常，痰濕內(nèi)蘊(yùn)?！镀⑽刚摗分杏涊d道“大腸主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮膚，充實(shí)腠理”。肺與大腸相表里，手太陰肺經(jīng)，起于中焦，下絡(luò)大腸，手陽(yáng)明大腸經(jīng)挾口鼻而絡(luò)肺，胃氣的受納通降、脾氣的運(yùn)化影響大腸的傳導(dǎo)，而大腸的氣機(jī)又可影響肺氣宣發(fā)、肅降，二者互通互用，關(guān)系密切。中焦脾土痰濕內(nèi)生，郁久化熱，積滯腸道，大腸濕熱內(nèi)蘊(yùn)，不能正常傳導(dǎo)糟粕，氣機(jī)不降，上熏于肺，肺氣不衡，大腸津液不能上呈，肺臟氣機(jī)郁閉不宣，津液代謝失常，痰濕血瘀內(nèi)生，日久而成痰核、窠囊[15]。

3.3 情志內(nèi)擾，氣機(jī)郁結(jié)，助生痰瘀 肝主疏泄，其性升發(fā)；肺主氣，其性肅降。情志不暢，肝失條達(dá)，氣郁化火，木火刑金，肺失清肅則氣機(jī)逆亂，水道不通而生痰，經(jīng)遂血行不暢而成瘀，痰瘀阻滯肺絡(luò)，形成結(jié)節(jié)。再則肝氣郁結(jié)，肝木克伐脾土，脾失健運(yùn)，水津不布，痰飲內(nèi)停，貯于肺絡(luò)，加重氣機(jī)不利，氣、血、痰、瘀相互交結(jié)，痰核、窠囊易生。

3.4 痰瘀阻肺，聚成窠囊 《素問(wèn)·舉痛論》中說(shuō)“百病皆生于氣”，氣機(jī)失調(diào)是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的根本病機(jī)。外邪犯肺，肺氣郁閉則失于宣發(fā)；肝火犯肺，肺氣上逆則失于肅降，脾土濕盛，泛溢肺絡(luò)，肺氣壅滯則血行不暢、瘀阻肺絡(luò)；年老體衰、勞累過(guò)度，耗傷氣陰，肺氣陰兩虛則經(jīng)遂不充，宗氣不生，一身之氣盡虛，水道不通，痰濕停聚。肺部痰濕皆由肺、脾、肝臟腑氣機(jī)失調(diào)所致。如朱震亨所言“氣積成痰”“氣逆成痰”“氣滯成痰”“氣虛成痰”。痰核、窠囊等肺部結(jié)節(jié)也都是由于痰濕阻滯、氣機(jī)不暢、經(jīng)遂不利、氣血失調(diào)進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)于肺絡(luò)，日久積聚而成?！吨T病源候論》認(rèn)為痰濕的發(fā)生均是由于“氣脈閉塞，津液不通”。因此，氣機(jī)升降失調(diào)、氣血津液運(yùn)行不利是窠囊、痰核形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[16]。正如《局方發(fā)揮》中所述：“自氣成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊?！?/p>

4 治以調(diào)氣解毒，經(jīng)方辨治，必求于本

花寶金教授承襲“扶正培本”防治腫瘤的基本大法，結(jié)合自身多年臨床實(shí)踐與科研成果，逐漸總結(jié)、形成“調(diào)氣解毒”預(yù)防與治療腫瘤的學(xué)術(shù)思想。根據(jù)肺結(jié)節(jié)“氣機(jī)失調(diào)為本，津液代謝失常，痰瘀互結(jié)于肺”的基本病機(jī)，花師在治療中辨病與辨證相結(jié)合，運(yùn)用經(jīng)方，在健脾益氣、疏肝行氣、宣降肺氣、溫陽(yáng)化氣等調(diào)理氣機(jī)的基礎(chǔ)上，辨證佐以活血解毒、化痰解毒、清熱解毒等法，共奏“調(diào)氣解毒”之功，在臨床取得良好療效。

4.1 健脾益氣，培土生金，扶正固本 “正氣存內(nèi)，邪不可干”。正虛機(jī)體無(wú)力調(diào)攝內(nèi)外，經(jīng)遂不充，氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不榮，邪氣距而不除，久而成積。對(duì)于屬癌前病變范疇的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，與腫瘤類似，正虛仍是其發(fā)病的根本原因?！胺螢橹鳉庵畼?，脾為生氣之源”。肺司呼吸，攝納清氣，脾主運(yùn)化，化生水谷精氣上輸于肺，二者結(jié)合方能化為宗氣，是故《薛生白醫(yī)案》曰：“脾為元?dú)庵荆嚬葰庖陨?，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也?！被▽毥鸾淌趶钠⑽赋霭l(fā)，臨床常用旋覆代赭湯健脾益氣化痰，和胃降逆，降胸腹氣機(jī)；補(bǔ)中益氣湯升清降濁，調(diào)中焦樞紐，健脾益氣。以氣虛為主要證候者，合玉屏風(fēng)益氣補(bǔ)肺固表，黃芪赤風(fēng)湯、六君子湯補(bǔ)脾升清；辨證屬陽(yáng)虛寒凝者，可以吳茱萸湯加減溫陽(yáng)散寒，又能疏肝解郁以調(diào)達(dá)氣機(jī)，與旋覆代赭湯共奏溫補(bǔ)降逆之功。辨證為陰虛或氣陰兩虛者予以沙參麥冬湯、麥門冬湯等益氣滋陰潤(rùn)肺，血虛者以四物湯、歸脾湯、炙甘草湯等益氣養(yǎng)血。

4.2 宣降肺氣，通利水道，調(diào)津液代謝 痰濕是肺結(jié)節(jié)的主要病理因素之一。肺通調(diào)水道，脾運(yùn)化水濕，肺脾兩臟皆為調(diào)節(jié)水液代謝的重要臟器。其標(biāo)在肺，其本在脾，痰之動(dòng)主于脾，痰之成貯于肺，故治應(yīng)宣肺化痰，健脾燥濕，降肺氣，實(shí)脾土，恢復(fù)氣機(jī)升降?；▽毥鸾淌谂R證遣方常以防己黃芪湯、五苓散祛濕健脾、化痰利水，使痰濕隨氣機(jī)下降而出。兼見(jiàn)咳嗽、胸悶、氣喘癥狀者，需標(biāo)本兼治，合三拗湯宣肺平喘止咳。證候要素以痰或濕為主者，可以二陳湯、旋覆代赭湯健脾燥濕、行氣化痰，正如朱震亨所云，“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣”“治痰者，實(shí)脾土，燥脾濕是治其本”。對(duì)于肺熱津傷、郁熱在里者，花寶金教授常用升降散宣透郁熱，清肺解毒，其中蟬蛻辛涼、僵蠶辛平疏散肺熱，宣發(fā)肺氣，合大黃苦寒、姜黃苦溫，升清降濁，清熱祛濕解毒。辨證屬濕熱郁結(jié)下焦者以四妙丸加減。四妙丸本為主治下焦?jié)駸峤?jīng)方，朝百脈、主治節(jié)。花寶金教授巧取四妙丸中蒼術(shù)燥濕化痰以治窠囊，牛膝入肺經(jīng)引水下行、活血化瘀，肺與大腸相表里，黃柏、薏苡仁清利腸腑濕熱而清肅肺氣，降濁以升清，以下治上的功效治療肺結(jié)節(jié)，每獲良效。

4.3 解郁行氣，暢情志，行氣血 百病皆生于氣，情志變化影響氣機(jī)調(diào)暢[17]?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。”肺朝百脈、主治節(jié)，情志不疏，肝郁則氣滯，過(guò)度思慮則氣機(jī)郁結(jié)，均可導(dǎo)致肺臟經(jīng)脈氣血運(yùn)行不利，瘀阻肺絡(luò)。暴怒則肝火犯肺，肺氣上逆，肅降不及，助生痰瘀，如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”因此花師在臨床常以柴胡劑、四七湯、天麻鉤藤飲、酸棗仁湯疏肝、平肝、養(yǎng)心安神。如小柴胡湯疏肝行氣，通利少陽(yáng)樞機(jī)，調(diào)氣機(jī)升降。而對(duì)于證屬肝陽(yáng)上亢，并見(jiàn)思慮過(guò)度，夜不能寐者以柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁，取其疏肝行氣，平肝潛陽(yáng)安神功效，以氣機(jī)得降。睡眠差、勞神過(guò)度，辨證屬心神失養(yǎng)者，以酸棗仁湯養(yǎng)血安神除煩，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。辨證以痰濕為主，兼見(jiàn)情志不疏者，以四七湯半夏、茯苓、蘇梗、厚樸，四味藥治七情之病，全方以“調(diào)情志”為主要思想，恢復(fù)氣機(jī)升降，調(diào)節(jié)津液代謝，同時(shí)重視中焦脾胃在肺結(jié)節(jié)發(fā)病中的重要作用，既可燥濕化痰、又可行氣解郁。部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)作為惡性腫瘤的早期表現(xiàn)，常引發(fā)患者恐慌焦慮情緒，談癌色變。而緊張、焦慮的情緒影響氣機(jī)，累及氣血，推動(dòng)痰核、窠囊形成?！锻饪茰?zhǔn)繩》曰：“憂怒郁遏，時(shí)時(shí)積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核?！币虼?，診病過(guò)程中對(duì)患者的鼓勵(lì)和心理疏導(dǎo)也尤為重要。

4.4 攻調(diào)兼施，調(diào)氣為本，兼顧化痰祛瘀解毒 腫瘤形成與發(fā)展過(guò)程中，痰凝、血瘀是最主要的2個(gè)病理因素[18]。痰瘀互結(jié)于肺，凝聚日久而化生癌毒，痰瘀化毒，癌腫形成[19]。因此，痰瘀互結(jié)不僅是癌腫形成過(guò)程中最重要的2個(gè)病理因素，也是肺部結(jié)節(jié)的主要病機(jī)。臨床根據(jù)多種類型的肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行辨證，表現(xiàn)為“痰”“瘀”類的證型占有很大比例[20]?；◣煶Ｒ怨鲜V薤白半夏湯加減，取其通陽(yáng)散結(jié)、祛痰寬胸之功，合丹參飲加減，對(duì)于肺結(jié)節(jié)痰瘀互結(jié)證型胸悶、氣短者應(yīng)用廣泛。痰濕較重者，易半夏為“主治積聚、伏梁，利水道(《本經(jīng)》)”的天南星，加強(qiáng)利水、化痰散結(jié)之功。痰瘀內(nèi)阻兼見(jiàn)脾虛者，常以二陳湯健脾化痰，行氣和胃，培土生金，合血府逐瘀湯，化痰活血，肺脾同治，兼顧標(biāo)本。風(fēng)痰上擾者以半夏白術(shù)天麻湯化痰熄風(fēng)，健脾祛濕。兼見(jiàn)“熱毒”征象者，在經(jīng)方基礎(chǔ)上加減化裁，辨證為熱毒熾盛者加白英、白花蛇舌草、龍葵、蛇莓、金蕎麥、山慈菇、蒲公英清熱解毒。血瘀合并熱毒者以半枝蓮、石見(jiàn)穿、酒大黃活血化瘀解毒；痰火郁結(jié)者加貓爪草、夏枯草、玄參化痰解毒，散結(jié)軟堅(jiān)，使毒有所出路。

5 病案舉隅

某，女，61歲，2015年1月因咳嗽、喘憋就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查胸部CT提示“雙肺小結(jié)節(jié)，未測(cè)量大小”。后2019年12月就診于吉林大學(xué)第一附屬醫(yī)院復(fù)查胸部CT示“肺結(jié)節(jié)大者大徑0.6 cm”。2020年8月于北京大學(xué)第三醫(yī)院復(fù)查胸部CT提示：雙肺磨玻璃結(jié)節(jié)，最大者1.2 cm×1.2 cm，疑似早期肺癌。為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，2020年10月于花寶金教授門診就診。刻下癥：胸悶，氣喘，遇冷空氣流鼻涕、打噴嚏，周身陣發(fā)性刺痛，遇冷加重，口干，咽癢，咳嗽，納可，思慮過(guò)度影響睡眠，腹瀉，小便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈滑。用藥：旋覆花15 g、代赭石15 g(先煎)、姜半夏9 g、黃連9 g、干姜12 g、吳茱萸6 g、烏梅12 g、枳殼30 g、厚樸16 g、生薏苡仁30 g、杏仁10 g、佩蘭15 g、炒酸棗仁30 g、夜交藤20 g、珍珠母30 g(先煎)、生石膏45 g(先煎)、葛根30 g、金蕎麥30 g、蒲公英30 g、生甘草15 g、藿香12 g、木香6 g、砂仁6 g(后下)、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、南北沙參各15 g、黑順片20 g(先煎)、敗醬草30 g。2021年6月5日復(fù)診時(shí)患者胸悶、氣喘、疼痛癥狀較前明顯緩解，偶有發(fā)作。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈滑。納眠可，大便不成形，小便調(diào)，體質(zhì)量穩(wěn)定。2021年3月19日復(fù)查胸部CT提示“雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，最大者1.2 cm×1.2 cm?！痹谇胺降幕A(chǔ)上加生黃芪80 g、防風(fēng)15 g、浮小麥30 g、黨參15 g、石見(jiàn)穿15 g、貓爪草30 g，減去蒲公英、金蕎麥。至末次復(fù)診時(shí)患者病情穩(wěn)定，未見(jiàn)繼續(xù)發(fā)展。

按：患者老年女性，素體氣虛，肺氣不足，肺失宣降；脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)力，氣機(jī)升降不調(diào)，又兼見(jiàn)寒凝肝脈，肝失疏泄，氣機(jī)郁甚，病機(jī)復(fù)雜。故以玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺益氣以調(diào)氣之根本，旋覆代赭湯健脾化痰，和胃降逆，調(diào)氣之升降；吳茱萸湯溫陽(yáng)散寒，疏肝理氣，解氣之郁結(jié)，配伍枳殼、厚樸加強(qiáng)理氣、行氣之功?；颊咚紤]過(guò)度，憂思傷脾，合酸棗仁湯與夜交藤、珍珠母，養(yǎng)心安神除煩，交通心腎，同時(shí)加薏苡附子敗醬散溫經(jīng)活血祛瘀。佐蒲公英、金蕎麥、貓爪草、石見(jiàn)穿等清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)，共奏“調(diào)氣解毒”之功。