曹若菡 喬海法 寇文琴

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，咸陽，712000)

原發(fā)性痛經(jīng)(Primary Dysmenorrhea，PD)指盆腔和生殖器官無器質(zhì)性病變的功能性痛經(jīng)，主要表現(xiàn)為月經(jīng)前后或月經(jīng)期間下腹疼痛、墜脹，或伴有腰酸、惡心、嘔吐、腹瀉及頭暈乏力等癥狀[1]。調(diào)查顯示全球女性痛經(jīng)發(fā)病率高達(dá)80%，青春期女性PD發(fā)病率為84%，并呈持續(xù)上升狀態(tài)[2]。近年來，關(guān)于PD穴位敏化現(xiàn)象的研究逐漸增多，穴位敏化是腧穴理論的研究成果，對(duì)揭示針灸作用原理有重大科學(xué)意義。研究表明，穴位在疾病狀態(tài)下會(huì)發(fā)生特異的、動(dòng)態(tài)的體表反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體由生理狀態(tài)轉(zhuǎn)為病理狀態(tài)時(shí)，相關(guān)穴位也會(huì)由“靜息態(tài)”轉(zhuǎn)為“激活態(tài)”，此轉(zhuǎn)變過程即為穴位敏化現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為穴位位置、面積、大小的改變，穴位局部的感覺異變以及穴位局部生物活性物質(zhì)的改變[3-4]。主要敏化類型有痛敏、壓敏、熱敏、電敏以及穴位處出現(xiàn)凹陷、結(jié)節(jié)、條索或丘疹的形敏等。穴位敏化現(xiàn)象科學(xué)應(yīng)用于臨床將有效提高臨床診療水平，目前PD穴位敏化現(xiàn)象研究報(bào)道較多，但未進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié)分析。本研究通過文獻(xiàn)歸納整理及數(shù)據(jù)挖掘方法總結(jié)其穴位敏化現(xiàn)象，探索其穴位敏化規(guī)律，并進(jìn)行理論探討，以期為PD的臨床診療提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc,CBM)、PubMed和The Cochrane Library，檢索時(shí)間為建庫至2021年05月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式。中文檢索詞包括：“痛經(jīng)、原發(fā)性痛經(jīng)、功能性痛經(jīng)、經(jīng)行腹痛、經(jīng)期腹痛、月經(jīng)腹痛、穴位、腧穴、敏化、熱敏、痛點(diǎn)、痛敏、壓痛、電阻、電敏、形敏、紅外、化學(xué)敏”等；英文檢索詞包括：“dysmenorrhea、primary dysmenorrhea、menstrual pain、painful menstruation、acupoint、points、moxibustion、electric impedance、skin temperature、pain threshold、hyperalgesia”等，同時(shí)檢索已納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)研究?jī)?nèi)容為PD穴位敏化現(xiàn)象相關(guān)研究(熱敏、痛敏、壓敏、形敏、電敏、化學(xué)敏等)；2)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例觀察、病例對(duì)照；3)文獻(xiàn)類型為已正式發(fā)表的期刊論文、穴位論文、會(huì)議論文等，文獻(xiàn)語種僅限中文、英文；4)研究對(duì)象為符合第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》中PD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡、性別和種族不限[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(取其中最新發(fā)表的1篇)；2)文獻(xiàn)類型為綜述、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)介紹、文獻(xiàn)研究等；3)研究?jī)?nèi)容與穴位敏化無關(guān)者；4)無法獲取完整全文者。

1.4 數(shù)據(jù)庫的建立與數(shù)據(jù)的規(guī)范

1.4.1 數(shù)據(jù)庫的建立 由2名研究人員根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選，將可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9軟件中，排除重復(fù)文獻(xiàn)；瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選；進(jìn)一步閱讀全文排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，確定可納入文獻(xiàn)；兩名研究人員交叉核對(duì)篩選結(jié)果，若有意見分歧，則雙方討論解決或咨詢專家協(xié)助裁決，最終確定本研究納入文獻(xiàn)，建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。

1.4.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范 建立Excel資料提取表，由兩名研究人員將納入的PD穴位敏化相關(guān)文獻(xiàn)信息錄入資料提取表，提取資料包括文獻(xiàn)題目、發(fā)表年份、敏化類型、敏化穴位及歸屬經(jīng)脈等，完成錄入后，相互交叉核對(duì)表格信息，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料提取表中的敏化類型、敏化穴位、歸屬經(jīng)絡(luò)及特定穴進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，繪制圖表；采用數(shù)據(jù)挖掘方法，運(yùn)用R軟件，根據(jù)Apriori算法分析敏化穴位間的關(guān)聯(lián)情況。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 按照檢索策略共檢索出PD穴位敏化現(xiàn)象相關(guān)文獻(xiàn)1 059篇，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)433篇；瀏覽文章標(biāo)題及摘要排除與PD穴位敏化無關(guān)文獻(xiàn)545篇；進(jìn)一步閱讀全文排除不符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)26篇；本研究最終共納入文獻(xiàn)55篇，其中中文文獻(xiàn)52篇，英文文獻(xiàn)3篇。

2.2 PD的穴位敏化現(xiàn)象

2.2.1 PD穴位敏化形式 文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示目前國(guó)內(nèi)外PD穴位敏化現(xiàn)象的中、英文文獻(xiàn)共55篇。主要穴位敏化形式有熱敏、痛敏、電敏、形敏、化學(xué)敏5種，其中關(guān)于熱敏的研究最多，共40篇，其次分別為痛敏(7篇)、電敏(6篇)、形敏(2篇)、化學(xué)敏(1篇)，其中有1篇文獻(xiàn)同時(shí)涉及熱敏和電敏。

2.2.2 PD穴位敏化現(xiàn)象具體表現(xiàn)及檢測(cè)方法 PD所涉及的4種穴位敏化現(xiàn)象在干預(yù)措施、檢測(cè)方法以及具體敏化表現(xiàn)等方面均存在差異。熱敏常以溫和灸、回旋灸、雀啄灸等為主要干預(yù)措施，通過溫度探測(cè)儀、紅外熱成像儀及患者自身的溫?zé)醾鲗?dǎo)感覺探查，主要表現(xiàn)為傳熱(局部不熱或微熱，遠(yuǎn)部熱)、透熱(表面不熱或微熱，深部熱)及其他非熱感覺(酸、麻、脹、痛等灸感反應(yīng))；痛敏多以壓力測(cè)痛儀、疼痛量表或疼痛視覺模擬評(píng)分等為主要檢測(cè)手段，多表現(xiàn)為疼痛或壓痛明顯，痛閾降低等；電敏運(yùn)用電阻儀探測(cè)穴位電阻并計(jì)算各穴位電阻失衡度，穴位電阻失衡度差異越大則敏化性越高；形敏可通過觸診，可觸及凹陷、結(jié)節(jié)或條索等；化學(xué)敏主要通過檢測(cè)血漿血清中的致痛物質(zhì)及炎癥介質(zhì)進(jìn)行測(cè)定。

2.3 PD穴位敏化規(guī)律

2.3.1 敏化穴位分布情況 納入的55篇關(guān)于PD穴位敏化的文獻(xiàn)中，共涉及敏化穴位22個(gè)，總頻次為161次，常見敏化穴位有三陰交(39次)、關(guān)元(33次)、次髎(15次)、中極(14次)、子宮(13次)。見圖1。其中，熱敏現(xiàn)象出現(xiàn)的敏化穴位最多(17個(gè))，頻次最高(135次)。見表1。

圖1 PD常見敏化穴位頻次(次)

表1 各敏化現(xiàn)象敏化穴位頻次

2.3.2 敏化穴位關(guān)聯(lián)分析 運(yùn)用R軟件，通過Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)PD患者病理狀態(tài)下關(guān)元和三陰交、中極和關(guān)元、中極和三陰交、次髎和關(guān)元、次髎和三陰交、子宮和關(guān)元、子宮和三陰交、地機(jī)和三陰交、十七椎和關(guān)元、十七椎和三陰交常同時(shí)出現(xiàn)敏化，其中關(guān)元和三陰交敏化相關(guān)性支持度最高。見表2。

表2 PD敏化穴位的關(guān)聯(lián)分析(%)

2.3.3 敏化穴位所屬經(jīng)絡(luò)頻次分析 本研究納入的文獻(xiàn)中共有8條經(jīng)絡(luò)與敏化穴位相關(guān)，分別為任脈、足太陰脾經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)以及足陽明胃經(jīng)，總頻次為143次。其中敏化穴位出現(xiàn)頻次較高的經(jīng)絡(luò)為足太陰脾經(jīng)(57次)和任脈(52次)。見表3。

表3 PD敏化穴位歸屬經(jīng)絡(luò)頻次

2.3.4 敏化穴位特定穴頻次分析 PD穴位敏化現(xiàn)象共涉及9種特定穴，總頻次為168次，其中頻次最高的特定穴為交會(huì)穴(86次)。見表4。

表4 特定穴頻次

3 討論

PD屬于中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”范疇，病位在胞宮，受外邪、飲食或情志影響，沖任、胞宮氣血阻滯，經(jīng)血下行不暢出現(xiàn)不通則痛；或因先天稟賦較弱、體內(nèi)氣血腎精不足，胞宮失于濡養(yǎng)，而致不榮則痛，中醫(yī)治療以調(diào)理沖任氣血為主。當(dāng)前西醫(yī)治療以非甾體抗炎藥和口服避孕藥為主，通過抑制致痛物質(zhì)的釋放減輕疼痛，但是長(zhǎng)期服用會(huì)存在一定的胃腸道不良反應(yīng)[6]。針灸作為一種中醫(yī)外治療法，安全高效，幾乎無任何不良反應(yīng)。針灸在PD的治療中也有顯著療效，但由于選穴的不同，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致臨床療效差異較大。朱兵[3]提出穴位具有功能可塑性，疾病狀態(tài)下相關(guān)穴位會(huì)呈現(xiàn)敏化狀態(tài)，發(fā)生位置、大小、功能強(qiáng)弱等動(dòng)態(tài)改變，而這種變化會(huì)促進(jìn)機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的啟動(dòng),從而促進(jìn)疾病的痊愈。謝秀俊等[7]將熱敏穴位與針灸相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了“小刺激大反應(yīng)高療效”的臨床效果，成功地將穴位敏化與臨床診療相結(jié)合，證實(shí)了穴位敏化提高臨床診療效果的可靠性。探索疾病相關(guān)的敏化穴位將成為進(jìn)一步提高臨床療效的關(guān)鍵。

本研究對(duì)PD穴位敏化現(xiàn)象總結(jié)及規(guī)律探索發(fā)現(xiàn)：PD穴位敏化主要表現(xiàn)為熱敏、痛敏、電敏、形敏及化學(xué)敏5種形式，其中熱敏最多見；共涉及敏化穴位22個(gè)，常見敏化穴位為三陰交、關(guān)元、次髎、中極、子宮等，三陰交穴出現(xiàn)頻次最高；敏化穴位關(guān)聯(lián)結(jié)果表明關(guān)元與三陰交、中極與關(guān)元、中極與三陰交常同時(shí)出現(xiàn)敏化，其中關(guān)元與三陰交敏化相關(guān)性支持度最高；最常見的特定穴為交會(huì)穴；敏化穴位多分布于足太陰脾經(jīng)和任脈。

PD病位在胞宮，與沖任二脈及肝腎關(guān)系密切。任脈為“陰脈之?！保靼ィc女子月經(jīng)密切相關(guān)，任脈經(jīng)氣旺盛且經(jīng)氣通暢是月經(jīng)正常的保證，若任脈經(jīng)氣不足，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，或經(jīng)氣郁滯則經(jīng)行不暢，均會(huì)導(dǎo)致痛經(jīng)。脾臟位于中焦，與胃相表里，主運(yùn)化，主統(tǒng)血，脾胃為后天之本，氣血生化之源，沖任二脈氣血是否充盛調(diào)和與脾胃功能密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇記載足太陰脾經(jīng)循行沿下肢內(nèi)側(cè)入腹，并與肝經(jīng)、腎經(jīng)交于三陰交穴，與任脈、沖脈交于關(guān)元穴。葉天士提出“奇經(jīng)八脈隸屬肝腎為多”，任、督、沖三脈皆起于胞宮，一源三歧。三陰交為脾經(jīng)腧穴，亦是足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，與肝、脾、腎及任、督、沖6脈密切相關(guān)，或因此而與痛經(jīng)的診斷及治療密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，針刺三陰交穴可通過調(diào)節(jié)靶器官致痛物質(zhì)的代謝緩解子宮平滑肌痙攣[8]；電針三陰交穴則能明顯地?cái)U(kuò)張子宮微血管、毛細(xì)血管管徑，增加微血管和毛細(xì)血管數(shù)量，降低子宮血流阻力，改善血液循環(huán)，從而緩解痛經(jīng)癥狀[9-10]。研究表明，三陰交穴還可促進(jìn)中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，通過增加中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(Periaqueductal Gray Matter，PAG)中β內(nèi)啡肽含量，升高PAG中腦啡肽水平緩解痛經(jīng)癥狀[11]。并且多項(xiàng)研究表明三陰交穴對(duì)PD的療效均優(yōu)于血海、懸鐘、合谷等其他經(jīng)穴，以及非經(jīng)非穴[12-15]。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，支配三陰交穴的神經(jīng)纖維主要來自L4～S2神經(jīng)節(jié)段，支配子宮的神經(jīng)節(jié)段主要來自T11～L2，S2-4等[16]，二者的神經(jīng)節(jié)段分布鄰近并有相同的分布節(jié)段，因此子宮發(fā)生病變后，三陰交穴可能受到相同神經(jīng)節(jié)段的影響，促使外周神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等炎癥介質(zhì)以及5-羥色胺等致痛物質(zhì)，導(dǎo)致穴位局部出現(xiàn)敏化現(xiàn)象，這可能是三陰交穴成為PD強(qiáng)敏化穴位的重要原因之一。

關(guān)元位于少腹，為任脈腧穴，系足三陰經(jīng)、任脈之交會(huì)穴，《素問·舉痛論》記載“沖脈起于關(guān)元，內(nèi)通胞宮”，具有通調(diào)沖任、補(bǔ)益精血、補(bǔ)脾調(diào)肝、培腎固本、溫通胞宮的作用，與PD的發(fā)生密切相關(guān)?！秱浼鼻Ы鹨健氛J(rèn)為關(guān)元穴“主治積冷，諸虛百損。臍下絞痛漸入陰中，冷氣入腹……或血冷月經(jīng)不通”。研究表明，刺激關(guān)元穴可以影響機(jī)體下丘腦-垂體軸，調(diào)節(jié)相關(guān)激素水平；還可以調(diào)節(jié)內(nèi)臟自主神經(jīng)的活動(dòng)，改善子宮平滑肌收縮狀況，緩解經(jīng)期腹痛[17-18]。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，支配關(guān)元穴的神經(jīng)節(jié)段主要為L(zhǎng)1-6，而支配子宮的神經(jīng)節(jié)段主要來自T11-12，S2-4等，關(guān)元穴和三陰交穴均與子宮有相近或相同的神經(jīng)節(jié)段分布，或?yàn)殛P(guān)元穴、三陰交穴成為PD高敏化穴位的神經(jīng)基礎(chǔ)[19]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)針刺三陰交穴可以顯著升高PD患者關(guān)元穴的體表溫度，從另一個(gè)角度再次證明了PD穴位敏化現(xiàn)象中三陰交穴與關(guān)元穴的高度相關(guān)性[20]。

本研究通過文獻(xiàn)整理及數(shù)據(jù)挖掘?qū)D穴位敏化現(xiàn)象進(jìn)行了總結(jié)和規(guī)律探索，研究結(jié)果顯示PD穴位敏化所涉及的腧穴和經(jīng)絡(luò)分布較廣，且出現(xiàn)頻次差異較大。對(duì)研究中出現(xiàn)頻次較高以及相關(guān)性支持度最高的腧穴：三陰交、關(guān)元；敏化穴位出現(xiàn)頻次較高的經(jīng)絡(luò)：足太陰脾經(jīng)、任脈進(jìn)行了相關(guān)理論探討，以期為PD的臨床診療提供新思路。但本研究仍存在一定的不足：1)本研究納入文獻(xiàn)有限，對(duì)電敏、化學(xué)敏、形敏的研究報(bào)道較少，尚不足以形成有力證據(jù)；2)納入的大多數(shù)文獻(xiàn)均未對(duì)敏化穴位的各項(xiàng)敏化指標(biāo)進(jìn)行量化分析，缺乏具體的量化指標(biāo)，不利于穴位敏化量化標(biāo)準(zhǔn)的制定；3)納入的研究中僅有極少數(shù)進(jìn)行了分期觀察，未能對(duì)PD患者不同時(shí)期，如經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后各階段的穴位敏化現(xiàn)象進(jìn)行更具體的分析。穴位敏化現(xiàn)象的研究應(yīng)該更加具體全面，充分考慮到每一個(gè)影響因素，如疾病的不同發(fā)展階段，人群特征，個(gè)體特征以及外部環(huán)境影響等，深入滲透到每一個(gè)方面，形成系統(tǒng)的研究體系，為臨床診療提供更為可靠的科學(xué)依據(jù)。