鄭紅剛 周雍明 李叢煌 張 葛 花寶金

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

軀體功能、心理功能等障礙經(jīng)常困擾腫瘤患者，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤康復(fù)學(xué)得到了迅速發(fā)展。通過綜合運用中醫(yī)藥及各種技術(shù)，最大程度地提高生命質(zhì)量，使患者達(dá)到3種康復(fù)(軀體康復(fù)、心理康復(fù)、社會康復(fù))、3個回歸(回歸工作、回歸家庭、回歸社會)。患側(cè)上肢水腫是乳腺癌行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生率主要受淋巴結(jié)清掃范圍以及放療時腋窩暴露程度而有所不同，為12%～49%[1-2]，且發(fā)病率隨時間推移而逐漸增加。上肢水腫造成的上肢功能障礙、易反復(fù)感染、外觀異常給患者帶來了巨大的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生命質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致淋巴肉瘤的發(fā)生[3]。筆者采用本科室自擬的“消腫通絡(luò)方”內(nèi)服外敷配合理療治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫48例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年6月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科收治的乳腺癌術(shù)后上肢水腫女性患者92例為研究對象。本研究采用前瞻性隊列研究，以接受中醫(yī)藥治療為暴露因素，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者分為觀察組(n=48)和對照組(n=44)。觀察組年齡30～54歲，平均年齡(40.9±6.4)歲，病程4～21個月，平均病程(12.3±4.2)個月。對照組年齡33～55歲，平均年齡(41.2±6.5)歲，病程3～19個月，平均病程(11.4±3.9)個月。2組病例的年齡、臨床分期、病理類型、手術(shù)方式等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 上肢水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)有乳腺癌手術(shù)病史；2)患側(cè)上肢腫脹和(或)疼痛、皮膚硬韌、上肢和肩關(guān)節(jié)活動受限；3)輔助檢查排除局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血栓等造成患側(cè)上肢水腫的因素。

1.2.2 上肢水腫的分級標(biāo)準(zhǔn) 1)輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3 cm以下，多限于上臂近端，常發(fā)生于手術(shù)后短期內(nèi)；2)中度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3～6 cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；3)重度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫的患者；2)年齡≥18歲，卡氏(Karnofsky，KPS)評分≥70。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)上臂、鎖骨上下及腋窩部的腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，造成靜脈及淋巴管壓迫的患者；2)腋靜脈血栓的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)由于各種原因，例如更改手機(jī)號碼、關(guān)機(jī)、3次及以上不接聽電話導(dǎo)致與患者失去聯(lián)系的患者；2)拒絕接受隨訪的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 中醫(yī)治法 1)藥物制備：藥物均由廣安門醫(yī)院制劑室統(tǒng)一進(jìn)行煎煮，制成煎劑，100 mL/袋，3袋/劑。腫瘤科“消腫通絡(luò)方”組成：黃芪60 g、茯苓20 g、豬苓20 g、澤瀉20 g、白術(shù)15 g、桂枝10 g、赤芍10 g、川芎10 g、炒麥芽20 g、炒谷芽20 g、炒神曲20 g。在治療期間，可由主治醫(yī)師根據(jù)患者的具體病情變化進(jìn)行辨證加減。2)用藥方法：內(nèi)服，1袋/次，早晚各1次。外敷，半袋/次，將紗布浸泡于溫度適中的藥液中10 min，取出后覆蓋并包裹患處20 min，早晚各1次。觀察組在物理治療同時結(jié)合中藥“消腫通絡(luò)方”內(nèi)服外敷，對照組只采用物理治療。

1.6.2 物理療法 采用循環(huán)減壓治療法，通過配戴醫(yī)用彈力套袖，不僅可以增加組織內(nèi)壓力，促使淋巴重新分布和引流，而且可以通過皮膚向肢體施加壓力從而增強肌肉泵的功能，增加淋巴在受損肢體中的流動和引流。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效指標(biāo) 1)雙側(cè)上臂周徑：肘關(guān)節(jié)伸直位時在肘橫紋上10 cm處測量雙側(cè)上臂周徑，比較治療前后周徑值。治療過程中每周記錄1次。至少治療4周后評價療效，試驗終止后隨訪3個月，每月隨訪1次，觀察遠(yuǎn)期療效；2)生命質(zhì)量：采用卡氏評分，總分0～100分，若評分越高，則代表生命質(zhì)量越高，大于80分者術(shù)后狀態(tài)較好，生存期較長。

1.7.2 安全性指標(biāo) 觀察治療前后血常規(guī)、肝腎功能等情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 上臂周徑變化指標(biāo) 參照《乳腺癌綜合診療學(xué)》[4]中標(biāo)準(zhǔn)。治療后患側(cè)與健側(cè)差值較治療前減少75%以上為優(yōu)良，減少50%～75%為良好，減少25%～50%為有效，減少25%以下為無效。

1.8.2 臨床癥狀積分 運用等級癥狀資料積分法，即將癥狀按照發(fā)生的頻率、程度及臨床表現(xiàn)的特點，臨床癥狀按無、輕、中、重，分別記為0、1、2、3分，記錄疲勞、惡心嘔吐、疼痛、睡眠障礙、食欲不振、大便異常(便秘、腹瀉)6個主要癥狀變化，并計算治療前后癥狀總積分。

1.8.3 生命質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用卡氏評分法，評為降低、穩(wěn)定、提高3級。治療后比治療前增加10分以上者為提高，減少10分以上者為降低，無變化者為穩(wěn)定。

1.8.4 安全性指標(biāo) 參照世界衛(wèi)生組織不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 患者納入情況 2016年1月1日至2020年6月30日于廣安門醫(yī)院招募乳腺癌術(shù)后伴上肢水腫患者122例，排除因腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移造成靜脈及淋巴管壓迫的患者12例，伴腋靜脈血栓的患者8例，共有102例患者納入本研究。以接受中醫(yī)藥治療為暴露因素，將患者分為2個隊列：其中觀察組52例，對照組50例。研究過程中，觀察組失訪4例，對照組失訪3例、退出3例，共計92例納入數(shù)據(jù)分析。其中觀察組48例，對照組44例。見圖1。

圖1 研究流程

2.2 臨床療效

2.2.1 客觀療效 接受治療后第3周、第4周，觀察組患者雙側(cè)上臂周徑差明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；停止治療后1～3個月，2組患者上臂周徑差較治療期間均有所升高，但觀察組仍優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明益氣活血、利水消腫中藥可以緩解乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫，且療效可持續(xù)較長時間。見表2。觀察組總有效率明顯高于單純理療組(89.6%對比70.5%)，其中療效評價為優(yōu)良及良好者均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明益氣活血、利水消腫中藥可以提高療效。見表3。

表2 2組患者雙側(cè)上臂周徑差比較

表3 2組患者臨床療效比較

2.2.2 臨床癥狀積分 觀察組治療后各癥狀積分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療前后各癥狀無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床癥狀積分比較分)

2.2.3 生命質(zhì)量 治療后觀察組卡氏評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者卡氏評分比較分)

2.3 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)3例輕度肝功能受損，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.3%(3/48)；對照組出現(xiàn)4例輕度肝功能受損，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.1%(4/44)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。上述病例經(jīng)對癥處理，病情得到緩解，無病例中途退出研究。

3 討論

世界衛(wèi)生組織2006年將惡性腫瘤定義為可以調(diào)控、治療、甚至治愈的慢性病。腫瘤康復(fù)是腫瘤慢病防治的重要內(nèi)容，中醫(yī)藥具有獨特的優(yōu)勢，如何發(fā)揮和明確其療效值得深入研究。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫主要由淋巴結(jié)清除術(shù)后淋巴回流障礙引起，其發(fā)病與淋巴結(jié)清掃方式、慢性疾病史、患肢感染與損傷、體質(zhì)量指數(shù)等多種因素有關(guān)[4]，臨床常表現(xiàn)為上肢手臂不同程度的腫脹、外觀異常和肢體活動障礙，以及乏力、疼痛、焦慮等癥狀[5-6]。目前治療方法主要包括手術(shù)治療、藥物治療及物理治療[7-8]，其中手術(shù)治療需要嚴(yán)格把控手術(shù)禁忌證和適應(yīng)證，且治療效果存在一定爭議；藥物治療主要依靠利尿劑排出潴留的水液，但起效時間較長；物理治療則包括淋巴按摩、彈力袖帶壓迫患肢、微波照射等[9]，但也存在著僅適用于輕度淋巴水腫或預(yù)防性治療，對于伴發(fā)皮下纖維化患者療效不明確、須長期應(yīng)用等問題[10]?，F(xiàn)有資料表明中醫(yī)藥在治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫方面具有一定優(yōu)勢[11-13]，通過中醫(yī)內(nèi)治或外治療法，?？捎行У鼐徑飧鞣N癥狀，減輕患者的痛苦，并能提高患者生命質(zhì)量。

中醫(yī)將本病歸于“水腫”范疇[14-15]，但不同于傳統(tǒng)意義上水腫責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，此病根本病機(jī)在于癌毒。喻嘉言《醫(yī)門法律》云：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即為脹病之根?！卑┒玖艚Y(jié)機(jī)體日久，加之手術(shù)損傷勢必消減人體正氣，一方面，氣虛直接導(dǎo)致水液不能氣化而停滯，溢于肌膚而生水腫；另一方面，氣虛無力推動血行為瘀，又“血不利則為水”“水病不離乎血”[16-17]，瘀血使得脈道不利，津液輸布失職，阻于臟腑經(jīng)絡(luò)則發(fā)為水腫，故曰“氣水血者，病常相因”。因此，在“扶正調(diào)氣”思想指導(dǎo)下，結(jié)合乳腺癌術(shù)后氣虛絡(luò)瘀導(dǎo)致水腫的病機(jī)特點，改良形成了新的腫瘤科協(xié)定處方——消腫通絡(luò)方，以益氣活血，利水通絡(luò)為功[18-19]。該方以五苓散為主加減，主要藥物組成包括黃芪、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、赤芍、川芎、炒麥芽、炒谷芽、炒神曲。黃芪為“補藥之長”[20]，方中重用黃芪為君，于外取其利水消腫之效，于內(nèi)借其健脾補氣之功，一則助脾運化、輸布水液，使飲去腫消，二則固護(hù)機(jī)體正氣以對抗癌毒，使正復(fù)邪去；五苓散為臣，其中澤瀉領(lǐng)茯苓、豬苓諸滲濕之品，共奏利水消腫之功，桂枝伍白術(shù)，辛溫、苦溫并行，燥濕之余，更可通調(diào)內(nèi)外之陽氣，促津化氣四布周身，使“蓄”處通，“虧”處盈[21]；佐以赤芍、川芎行氣活血，消散瘀毒，以恢復(fù)正常氣機(jī)升降功能，使血行津布；《丹溪心法·水腫》云：“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行。”故再加炒麥芽、炒谷芽、炒神曲三藥健脾和胃，脾胃健運則無成水成痰之虞。全方攻中寓補，補中有瀉，共奏“氣調(diào)津自行，血運水自消”之功。此外，上肢淋巴水腫病在肌膚經(jīng)脈，病位表淺，治療上如單口服煎劑往往難至病所，療效不佳，故在內(nèi)服中藥之外，在上肢水腫部位外敷用藥，可使藥物迅速直達(dá)病灶，驅(qū)逐水邪。

本研究采用消腫通絡(luò)方內(nèi)服外敷聯(lián)合物理療法治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者92例，結(jié)果中藥加理療組有效率高于單純理療組，說明扶正調(diào)氣利水法可以緩解乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥，且療效可持續(xù)較長時間；觀察組治療后各臨床癥狀積分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與對照組同期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明中醫(yī)內(nèi)外兼治在改善患者疲勞、惡心嘔吐、疼痛、睡眠障礙、食欲不振、大便異常等癥狀方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢；治療后觀察組卡氏評分明顯高于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合療法可以提高乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者的生命質(zhì)量。

綜上可見，乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫缺乏特效的治療，雖然西醫(yī)治療上效果明顯，但是容易反復(fù)，治標(biāo)不治本；而單用中藥治療，雖然有效、持久，但是起效慢。我們根據(jù)患者的體質(zhì)進(jìn)行中醫(yī)辨證，綜合應(yīng)用物理療法、加上中藥湯劑內(nèi)服外敷，能最大限度地解除患者痛苦，提高患者生命質(zhì)量，也體現(xiàn)出“身心同調(diào)、內(nèi)外兼治”的特點與優(yōu)勢。在本研究中也存在不足之處，今后可考慮進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長觀察治療時間以進(jìn)一步獲取遠(yuǎn)期療效。