張穎 周蜜 蒯仂 羅楹 陳潔 徐蓉 王一飛 李欣 陳藝苒 羅月

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科 上海 200437；2. 上海中醫(yī)藥研究院皮膚病研究所上海 200437；3. 同濟大學(xué)附屬上海市皮膚病醫(yī)院中醫(yī)皮膚科 上海 200443）

銀屑病在中醫(yī)學(xué)中被稱為白疕、干癬、燥癬，其遷延難愈，常與心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病[1]、糖尿病、腫瘤等共患[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。在銀屑病治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局部應(yīng)用維生素D3衍生物或系統(tǒng)用藥的療效有限，而近年上市的生物制劑雖療效確切，但價格昂貴[3]。相較之下，中醫(yī)藥治療銀屑病優(yōu)勢明顯，2018 年版的《中國銀屑病診療指南》[4]亦對其作了重點推薦。

李斌教授從事中醫(yī)外科臨床30 余年，在銀屑病診治方面學(xué)驗俱豐[5-7]。李斌教授認為，血熱陽浮為銀屑病的根本病機，內(nèi)外之邪郁而化熱化火，血熱陽浮，蘊于肌膚，紅斑得顯?；诖?，李斌教授以涼血潛陽法治療銀屑病，頗有效驗，總有效率為83.3%[8]。銀屑病病程漫長，后期可見皮損色淡或灰白，狀如枯木，肥厚粗糙似牛皮，厚積紛落，口干心煩，可歸為血燥之象。因此，李斌教授有針對性地將柔肝養(yǎng)血、滋陰斂陽法與涼血潛陽法并立，頗收效驗。筆者有幸?guī)煆睦畋蠼淌谂R證數(shù)載，深感李斌教授對銀屑病血燥證的中醫(yī)治法有獨特見地，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)介紹如下，以饗同道。

1 銀屑病血燥證的病因病機

銀屑病即干癬、白疕。《諸病源候論》曰：“干癬但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也?！鄙员≌邽榭沸?，稍厚者為鱗屑，皮損呈干性者多屬血燥，尤見于退行期。李斌教授認為，銀屑病血燥證多由疾病前期血熱陽浮轉(zhuǎn)歸而來，熱耗陰血，繼而生風(fēng)化燥，傷陰耗液，致肌膚失于濡養(yǎng)，而見鱗屑紛落、干燥苦澀。

《醫(yī)宗金鑒·白疕》云:“形如疹疥，色白而癢多不快，……亦由血燥難榮外?！标幰汉膫?，無以上榮肌膚；陰不斂陽，則陽浮愈甚。二者互為因果，關(guān)切甚密。因此，李斌教授重視養(yǎng)血柔肝、滋陰斂陽法，將其與涼血潛陽法并立。

2 銀屑病血燥證的治療經(jīng)驗

2.1 養(yǎng)血柔肝，巧用歸芍

李斌教授臨證尤善養(yǎng)血柔肝之法，喜投白芍、當歸為對。白芍始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其苦酸微寒，入肝脾血分，為手足太陰行經(jīng)，善養(yǎng)血而柔肝，補血而斂陰，滋陰而潤燥，用于銀屑病血燥證患者可收潤澤、濡養(yǎng)皮膚之效。當歸性甘辛溫，歸肝、心經(jīng)，主以調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血?！侗静菡吩疲骸爱敋w，其味甘而重，故專能補血?！\血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”歸芍并立，誠為柔肝而養(yǎng)血之良品，相須為用，共奏滋陰柔肝之功。

李斌教授團隊的臨床研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷治療銀屑病有效，且患者不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低[9]。體內(nèi)試驗顯示，白芍總苷能通過抑制炎性反應(yīng)而抑制咪喹莫特誘導(dǎo)的銀屑病樣小鼠的皮損[10]，其機制與抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子1 和3 的磷酸化有關(guān)[11]。此外，一項體外試驗發(fā)現(xiàn)，當歸多糖可顯著抑制HaCaT 細胞的增殖[12]。這些證據(jù)表明，白芍和當歸具有治療銀屑病的作用。

2.2 滋陰斂陽，合烏梅五味

李斌教授臨證尤以滋陰斂陽為要，善譴烏梅、五味子之對。烏梅之名始見于《本草經(jīng)集注》，其酸澀而溫，入肝、脾、肺、大腸經(jīng)，用以生津止嗽，解渴除煩，去黑痣而蝕惡胬肉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:“烏梅味酸，能斂浮熱?！摶鹕涎?，津液不足也。酸能斂虛火，化津液?！蔽逦蹲又饕允諗抗虧?qū)幮?，精盛則陰強，精生則陰長，取其補精之意，行其滋陰之實。二者互用，滋陰斂陽，潤燥消銀（銀屑病）。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，烏梅是炎癥介質(zhì)的抑制劑，具有潤膚止癢、抗炎、抗過敏的作用[13]，其主要活性成分黃酮醇異槲皮苷能通過促進細胞凋亡而有效抑制銀屑病皮膚細胞的增殖[14]。另有研究發(fā)現(xiàn)，五味子提取物可顯著抑制HaCaT 細胞的增殖[15-16]。這些證據(jù)表明，烏梅和五味子具有緩解銀屑病皮損的潛力。

3 銀屑病血燥證的臨證驗方

3.1 臨證驗方

對于銀屑病血燥證的治療，李斌教授主張將涼血之品與滋陰潤燥之物共投，以減輕銀屑病皮損，減少干枯鱗屑，臨床上選用外科六號方加味。外科六號方為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定方，由珍珠母、生牡蠣、靈磁石、代赭石、大青葉、赤芍等12 味藥組成。在此基礎(chǔ)上，李斌教授加用烏梅、南沙參、生地、白芍、麥冬治療銀屑病血燥證屢獲捷效[17]。全方中取珍珠母為君藥，其味咸寒，重鎮(zhèn)潛陽，安神以止癢；生牡蠣益陰潛陽，靈磁石色黑而法水，故能養(yǎng)腎而潛陽，二者共助珍珠母安神止癢，是為臣藥。代赭石味苦性寒，宜生血涼血；佐以清熱解毒之大青葉，佐助君藥解毒之力。亦取苦微寒之赤芍，清熱涼血，活血散瘀，收化斑之功；烏梅酸甘化陰，潤燥止癢；南沙參養(yǎng)陰清肺，益胃生津；麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺止咳；生地甘涼，既可清熱涼血，又兼養(yǎng)血益陰之效；白芍則集養(yǎng)血柔肝、補陰斂陽為一體。諸藥共行佐助之效。全方諸藥同用，收涼血養(yǎng)血、滋陰斂陽之功。

中藥外洗是李斌教授治療銀屑病血燥證的臨證經(jīng)驗之一，投以經(jīng)驗方滋陰潤膚方，療效甚驗。此方由生地、熟地、制首烏、玉竹、黃精、積雪草、苦參、黃柏組成，其中以熟地、制首烏、玉竹、黃精合用補益氣血，養(yǎng)陰潤燥；生地甘、苦、寒，既能清熱涼血，又兼養(yǎng)陰生津；積雪草、苦參、黃柏三者清熱、消腫、解毒。全方共行涼血解毒、滋陰潤燥之效。

3.2 隨癥加減

于主證之外，李斌教授常擬的隨癥加減藥味有：血熱尚盛者，更加以芩珠涼血方[18]，以取涼血活血之效，制病邪于未變時，防止熱毒煎熬陰液；生風(fēng)化燥之際，則投以潼白蒺藜，祛風(fēng)止癢，又兼以養(yǎng)血活血。黃芪、太子參等亦用于血虛之加減，以取氣為血之帥之理。腠理閉塞、邪郁于內(nèi)者，李斌教授常加麻桂之品，取麻黃湯、桂枝湯意，收開玄府、疏腠理之效，祛浮熱，退白屑。肝郁氣滯者，予郁金、合歡皮以疏肝解郁，調(diào)暢氣機，調(diào)和陰陽；皮損肥厚甚至結(jié)節(jié)者，予莪術(shù)、夏枯草、白花蛇舌草軟堅散結(jié)，破血逐瘀。

4 病案擷英

主訴：周身泛發(fā)丘疹伴瘙癢10 年余，加重6 個月。

患者10 年前周身散發(fā)紅斑鱗屑伴瘙癢，于外院就診，被診斷為尋常型銀屑病。其間，癥情反復(fù)，冬重夏輕，遷延不愈。6 個月前患者癥情加重，周身紅斑、丘疹，有較厚的白色鱗屑，刮之可見薄膜現(xiàn)象及點狀出血，外用卡泊三醇軟膏和糖皮質(zhì)激素軟膏治療，皮損情況有所好轉(zhuǎn)。目前患者雙上肢、雙小腿和頭皮可見紅色斑片，色淡；皮膚干燥，上覆較厚鱗屑；胃納一般，夜寐較遲，二便可；舌淡紅，苔薄白，脈細。

西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。

中醫(yī)診斷：銀屑病，血燥證。

治則：涼血柔肝，滋陰潤燥。

處方：珍珠母9 g、磁石6 g、代赭石9 g、夏枯草15 g、雞血藤13 g、石決明15 g、金銀花6 g、丹皮9 g、當歸9 g、白芍15 g、生地30 g、赤芍9 g、烏梅12 g、五味子6 g、麥冬9 g、南沙參15 g、桂枝9 g、麻黃3 g 共14 貼，每日1 劑，水煎服。

二診：患者皮損較前見變薄，色變淡，留有少量鱗屑，未見明顯新發(fā)皮損；舌淡紅，苔薄膩，脈細滑。仍投原方，鞏固療效。

三診：患者皮損消退，但仍有少量紅斑，色淡，無明顯鱗屑；舌淡，苔薄，脈細弱。原方加黃芪30 g 補氣養(yǎng)血。囑患者避免勞累，加強鍛煉。

按語：本病例為典型的尋常型銀屑病退行期患者?；颊呔貌?，毒熱之邪煎熬陰液，疾病遷延難愈，腠理閉塞，入冬加重。患者皮損色淡，鱗屑厚積紛落，口舌干燥，大便干，辨為血燥證。首診將涼血潛陽法與滋陰潤燥法并立，以外科六號方合滋陰養(yǎng)血之品為基礎(chǔ)方，郁金、合歡皮疏肝解郁、調(diào)和氣機，麻黃、桂枝宣發(fā)解表。三診時患者鱗屑消退，然病久尤有氣血二虛之象，加味黃芪，取當歸補血湯之意，補氣養(yǎng)血。

5 小結(jié)

李斌教授認為，血燥證是銀屑病退行期的重要證型，其基本病機為血熱陽浮，熱耗陰血，血虧化燥，治療上將涼血潛陽法與柔肝養(yǎng)血、滋陰斂陽法并舉，臨證基本方為外科六號方加烏梅、南沙參、生地、白芍、麥冬，并從肝論治，巧用歸芍、烏梅五味之對，隨癥加減，頗有效驗。