陳越峰 王海河 陳佳玉

[摘? ? ? ? ? ?要]? PBL教學已廣泛應用于我國高等教育，該教學方式較傳統(tǒng)教學模式優(yōu)勢明顯，在提升學生學習積極性和培養(yǎng)邏輯思維等方面起到至關重要的作用。但目前我國PBL教育受限于課堂的教學思維無法與實踐中獲得的臨床經(jīng)驗良好結合，導致PBL教學一定程度脫離于臨床實踐。因此，為了促進PBL教學質量的提高，應將臨床思維與教學思維有效融合，將PBL教學落實到臨床實踐中。

[關? ? 鍵? ?詞]? PBL教學;臨床思維;教學思維

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2022）12-0064-03

PBL（Problem-based learning），是一種以問題為導向、學生為中心、教師為輔的教學方式，在本科教育中受到大力推廣。PBL教學主要以個人自學、團隊案例探析、問題討論、教師答疑等環(huán)節(jié)開展教學活動。隨著PBL教學在中國高等教育中的普遍應用，在實際教學中也取得了一定的成果，但在實行的過程中不可避免地遇到了一系列困難。

PBL教學從四個方面改良傳統(tǒng)教學模式：（1）組織原則，以小組為單位配備指導教師，選舉組長以及記錄員。（2）問題提出形式，以文字、視頻、情景模擬、真實患者等形式提出素材案例，供學生自主探討分析。（3）互動方式。小酒館方式：多個討論組匹配一個指導教師，先小組，后大組，以較少的教師資源來提高討論效率。既鍛煉學生的發(fā)散性思維和競爭意識，又培養(yǎng)學生的自學能力和責任心;互聯(lián)網(wǎng)模式：虛擬的網(wǎng)絡學習環(huán)境搭配另一套溝通技巧，但易造成小組成員信息滯后和溝通不明等情況。（4）PBL教學評價，PBL教學注重平時表現(xiàn)，其重點是判別學生是否具備疾病診斷能力，邏輯思維是否嚴謹、周到。對學生的學習積極性、溝通表達、課前準備、批判思維、小組協(xié)作等能力進行考量，通過自評、互評和教師評價綜合得出分數(shù)。

在PBL教學中，學生通過提前查閱文獻或相關文章了解課程內容的重難點，提高了文獻檢閱能力，同時也在資料收集、歸納整理、小組討論匯報過程中訓練了語言表達能力和團隊合作能力。PBL教學能夠幫助學生將臨床案例中新的實踐知識補充到已有的書本知識架構中，引導學生自主學習、主動思考，在案例探討中發(fā)現(xiàn)并總結問題，通過提出個人的見解去解決問題。

同時在實行新型PBL教學過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題：（1）教師自身知識體系有限，缺乏一定的臨床經(jīng)驗，授課過程中偏向于書本知識的復述。（2）新型的教育方式對從小接觸傳統(tǒng)教育的學生來說有一定的不適應性，教學效果受到影響。（3）案例結構完美，內容過于死板，與臨床真實情況不相符，導致學生發(fā)散思維有限，造成探討局限于表面、不夠深刻。

為了改善中國式PBL教學的現(xiàn)狀，在教師、學生、配套設備等方面，我們提出從臨床思維和教學思維兩方面入手，剖析上述問題所在，改進思維上的不足，以提升教學質量和人才培養(yǎng)能力。

一、臨床思維的優(yōu)勢與局限性

臨床思維是醫(yī)生根據(jù)所掌握的理論知識、患者的體征、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結果等信息，對患者所患疾病及其治療方案進行邏輯推理、綜合分析。臨床思維是在臨床實踐中，能切實解決患者問題的診療思維，不同于教學思維注重理論的輸出，其更注重的是尋找準確的病因，根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況和身體條件提供最佳的治療方案，幫助患者恢復健康。

臨床醫(yī)學教育旨在教育學生成為具備獨立臨床工作能力的醫(yī)師，而臨床思維在其中起關鍵性作用。在臨床中，臨床思維所具備的優(yōu)勢有：（1）其適應復雜多變的臨床案例。書本上學習到的經(jīng)驗，是由臨床工作中積累出來的典型案例。但是個體之間的生理結構卻是大同小異的。由于受到個人體質和個別環(huán)境影響，不同患者即使患有同種疾病，個體所呈現(xiàn)出來的病癥卻不一定相同，甚至當不同患者患有不同疾病時卻也能表現(xiàn)出相似的生命體征。較強的臨床思維能力能幫助醫(yī)師準確判斷疾病的病因并加以治療。（2）臨床思維中以病人為中心的理念，加強了醫(yī)患之間的溝通，提高醫(yī)生與患者之間的信任，成為患者治療的“安慰劑”。從根本上減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，有利于醫(yī)患關系的緩和。（3）臨床思維利于吸取經(jīng)驗、教訓。醫(yī)師在個人臨床實踐中，吸取自身診療活動中的經(jīng)驗、教訓，并認識到他人教訓加以吸取。把豐富的臨床案例加以去粗取精、去偽存真，由此及彼、由表及里，在實踐中外放于診療活動。

從臨床上看，臨床思維還存在局限性：（1）臨床思維局限于診療活動，從而對疾病的預防和康復、愈后的措施方面考慮不足，欠缺對醫(yī)學最初目的的考量。（2）臨床思維局限于基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學理論。由于現(xiàn)代醫(yī)學模式逐步轉化為“生物—心理—社會醫(yī)學模式”，所以臨床醫(yī)生要充分考慮個體心理、生活方式、生物遺傳變異、社會環(huán)境等因素，從全面來探索影響人類健康的因果關系問題。（3）臨床思維理論輸出減少，醫(yī)生和患者存在信息差?；颊邥驗檫@一缺點可能會發(fā)生患者質疑醫(yī)生判斷是否準確、治療是否得當?shù)纫幌盗袉栴}，增加了醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

二、教學思維的優(yōu)勢與局限性

我國醫(yī)學教育傳統(tǒng)教學思維是以教師為中心，學生被動式接受課堂講授內容，強調醫(yī)學課程的完整性、系統(tǒng)性、邏輯性和理論性。在一定程度上可以理解為“刻錄機”式理論學習、“分數(shù)主義”的考核制度。

以教師為中心，學生在教師的主導下進行理論、實驗等學習，具有以下幾點優(yōu)勢：（1）課堂信息量大，便于課時效率的把控。（2）知識體系系統(tǒng)化。教師教學經(jīng)驗豐富，有獨特的總結方式，將多學科知識系統(tǒng)化，便于學生理解學習。而教學思維的局限性集中表現(xiàn)在：（1）學生被動接受知識，缺乏主觀能動性?！皾M堂灌”式教學雖然有利于課程進度，但是學生忙碌于記錄大量的筆記和利用課后時間來整理上一節(jié)課的內容，缺乏時間和精力拓展閱讀知識相關文獻等內容，獲取知識會僅限于書本內容。（2）缺乏對學生思維、能力的培養(yǎng)。學生被動接受知識的過程中，缺乏自主思考的意識、團隊協(xié)調合作的能力、辯證統(tǒng)一的思想，同時也喪失了學習積極性和趣味性。

通過上述論證，如何將臨床思維和教學思維合理應用至PBL教學中，成為當前的教育熱點。我們也需要結合實際，闡述PBL教學的優(yōu)化和臨床思維、教學思維的應用。

三、在PBL教學中臨床與教學思維的應用

在以傳統(tǒng)教學方式學習理論知識后，我們進入臨床實踐會發(fā)現(xiàn)：注重理論知識的死板套用，會缺少醫(yī)學實際的靈活運用;在一些方面墨守成規(guī)，缺乏醫(yī)患交流上的人文意識;理論與實際不能很好結合，學習的知識體系無法有效應用于臨床診斷。我們總是生搬硬套書本有限的知識，然而面對真正臨床上多變的問題，只套用教學思維是解決不了問題的。因此，我們需要在本科階段培養(yǎng)臨床思維，將臨床思維貫徹落實到PBL教學中。

（一）臨床和教學思維在PBL教學中的具體應用

現(xiàn)有教學資源對PBL教學的支撐略有不足，需要內化臨床思維，結合教學思維才能更好地實施教學活動?？剂楷F(xiàn)有PBL教學方式和不足，我們提出以下具體應用方式：（1）案例素材從醫(yī)院真實患者中調取，獲取患者真實主訴和檢查數(shù)據(jù)。（2）團隊組合需要綜合各成員特色，均衡分配各組實力。（3）配套教師需要安排基礎學科教師和臨床醫(yī)生，并以臨床教師提供臨床經(jīng)驗為主導，基礎學科教師提供理論知識背景為輔。（4）縮短PBL教學“三幕式”時長，真實模擬臨床醫(yī)生臨床診療活動時間短、任務重、壓力大等情況。（5）授課過程以學生思路為發(fā)散起點，開展臨床診療活動。綜合以上幾點應用措施，各高校整合教學資源，加深學生的臨床思維融合，促進臨床教學質量的提高。

在教學時間充裕的情況下，應當結合模擬情景方式展開PBL教學。通過模擬情景的演練，從患者患病、患者求診、醫(yī)生問診到綜合檢查、醫(yī)療診斷、予以治療這一系列完整流程，讓醫(yī)學生對自然科學知識、社會科學知識、生活知識、社會人文理念等有充分的認知。模擬情景試練不僅能使醫(yī)學生鍛煉察言觀色的能力，還能讓他們在采集病史、抓住主訴、查探病況中學會運用基礎知識、經(jīng)驗，對疾病現(xiàn)象進行分析、比較、辨別、判斷，最終得出準確的病情診斷。

真正的臨床醫(yī)療活動，不同于教學的慢節(jié)奏，也不同于教學試驗中的高容錯率。我們需要在校階段養(yǎng)成優(yōu)秀的臨床思維，去適應現(xiàn)實中殘酷又復雜的臨床。只有這樣我們在步入臨床工作時才能更好地服務于大眾。

（二）完善PBL教學活動的策略

PBL教學能夠提高學生的語言表達能力、自身邏輯思維能力和獨立解決問題能力，增強團隊協(xié)作意識和獨立性。但是它的局限性表現(xiàn)在教師需要掌握從基礎醫(yī)學到臨床醫(yī)學的多學科知識體系，如缺乏匹配的教學資源和書籍，就會出現(xiàn)探討進程緩慢、程度不深、理解表淺等問題。所以，這就需要具有豐富教學經(jīng)驗的教師整合教材知識，了解案例詳情，做好知識體系的鋪墊和準備。也需要豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，從臨床角度分析醫(yī)生從接診患者到治愈患者過程中需要注意的判斷標準、語言語態(tài)、人文問題等。

教師根據(jù)學院相關制度管理，不僅需要在特定的時間內完成教學任務，授課有偏重點，還需要撰寫教案和計劃等。在這一系列備課過程中，教師容易形成一成不變的思維邏輯，按照死板的教學方法進行理論授課，缺乏臨床醫(yī)療中的靈活。醫(yī)生在門診室接診患者，要在盡可能短的時間通過針對性詢問，獲取有效信息并判斷患者基本病情，開出相應檢查來做準確的鑒別診斷。這一問診過程中，會形成特定的思考邏輯和治療方案，但是對基礎醫(yī)學知識的把握往往還不如一些本科醫(yī)學生，會缺少對少見病、罕見病的診斷意識。且醫(yī)生在與患者溝通中，需要具備一定的人文素養(yǎng)，來優(yōu)化醫(yī)患交流質量，在尊重患者的前提下獲取更多病情相關信息，并予以患者心理上的疏導。

在PBL教學課堂中，將兩種思維有機結合應用，最大限度地加深了學習層次，提高了教學質量。學生也能夠在有限的時間內更好地掌握本科醫(yī)學知識和臨床診斷的邏輯思維。

經(jīng)過嚴謹?shù)呐R床思維訓練，接軌國際醫(yī)學教育，在“職業(yè)價值與態(tài)度、科學基礎、臨床技能、信息管理、群體保健、溝通技能、批判性思維”七個領域培養(yǎng)醫(yī)學生的能力，提升醫(yī)療服務水平，滿足我國衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的需要。而在教學過程中，教師應該打破固有的傳統(tǒng)教學思維，增強臨床意識，學生也須改變固有的學習方式，提高學習積極性、主動性、自律性，全方面培養(yǎng)自身能力，提升個人知識的廣度、深度，深化邏輯思維、批判思維。

做好教學思維和臨床思維的融合，優(yōu)化我國PBL教學方式，讓PBL和臨床思維結合的教學理念得到更多人的認可。

四、總結

隨著精準醫(yī)療、全科醫(yī)學、預防醫(yī)學等與人類健康有關的新領域、新學科的不斷出現(xiàn)，在新形勢下探討新型教學模式顯得至關重要。PBL教學方法能夠適應醫(yī)學學科發(fā)展的要求，加強醫(yī)學生的能力培養(yǎng)。所以，我們應深化PBL教學改革，加強對醫(yī)學生教學思維和臨床思維的培養(yǎng)，促進臨床醫(yī)生綜合發(fā)展，推動醫(yī)學教育進步。

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◎編輯 馬燕萍