陳 昱 王少蓮 孟麗媛 喬明琦，

(1 山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，濟南，250355；2 濟南市中心醫(yī)院，濟南，250013；3 山東中醫(yī)藥大學情志病證研究科研創(chuàng)新團隊，濟南，250355)

經前期綜合征(Premenstrual Syndrome，PMS)是指育齡期女性在月經前周期性地出現(xiàn)一系列身體癥狀和情緒癥狀的綜合征。經前煩躁障礙癥(Premenstrual Dysphoric Disorder，PMDD)是PMS的嚴重類型[1]。中醫(yī)將PMS和PMDD列入情志病證范疇。四氫孕酮(Allopregnanolone，ALLO)或稱別孕烷醇酮是孕酮的代謝產物，是治療情緒相關疾病的研究新方向[2]。ALLO在PMDD發(fā)病中的具體作用不僅有助于研發(fā)新治療手段，同時以PMDD這一典型情志病證為切入點，基于“肝主疏泄調暢情志”理論研究ALLO對情志病證發(fā)病的影響，可以為中醫(yī)抽象理論提供實質微觀基礎。本研究匯總國內外文獻，綜合證據(jù)，從微觀層面提出假設，ALLO介導γ氨基丁酸A型受體(Gamma-Aminobutyric Acid Receptor Type A，GABAAR)敏感性差異是肝疏泄功能失常的微觀機制之一，不僅導致PMDD發(fā)病，對其他情志病證發(fā)病也具有普適性。

1 PMS和PMDD中醫(yī)病機

PMDD典型癥狀包括情緒不穩(wěn)定、易激惹、情緒低落、焦慮等情緒癥狀以及乳房疼痛、頭痛、水腫等軀體癥狀。PMS發(fā)病率為20%～30%，PMDD發(fā)病率為1.2%～6.4%[1]。

女子以肝為先天，肝藏血，調節(jié)女子經行；肝主疏泄，調暢一身氣機。肝疏泄不及，則肝氣不易升發(fā)條達，氣機難以暢達，肝氣易郁結，主要表現(xiàn)為郁怒不舒或情緒低落，即肝氣郁證；肝疏泄太過，則肝氣升發(fā)太過，易造成肝氣亢逆，氣機翻涌，主要表現(xiàn)為煩躁易怒、易激惹，即肝氣逆證。秦伯未《謙齋醫(yī)學講稿》：“肝氣證是作用太強，疏泄太過，故其性橫逆；肝氣郁結是作用不及，疏泄無能，故其性消沉?！备螝饽?、肝氣郁是PMS、PMDD的主要病機，調查顯示，肝氣逆和肝氣郁兩證分別占PMS總證候的58.9%和27.5%[3]，占PMDD總證候的32.1%和28.3%[4]。

2 ALLO的特殊情緒調節(jié)效應

ALLO屬于神經活性類固醇(Neuroactive Steroids)，可在中樞海馬及外周腎上腺、性腺合成，是以膽固醇為前體，易位蛋白(Translocator Protein，TSPO)18 kDa轉運并逐步代謝生成孕酮(Progesterone)，再經5α還原酶(5α-reductase)、3α羥基類固醇脫氫酶(3α-hydroxy Sterioddehy Drogenase，3α-HSD)還原代謝后的產物，可反映孕酮的波動水平[5]。

ALLO具有特殊的情緒調節(jié)效應，對大多數(shù)GABAAR亞型表現(xiàn)出高親和力，可延長氯離子通道開放時間或增加開放頻率，增強抑制性傳遞，降低神經興奮性，進而介導抗焦慮作用[5-6]。動物實驗中觀察到ALLO具有雙向調節(jié)情緒作用，低劑量下增加雌性小鼠的攻擊行為，而高劑量下降低攻擊行為[7]。國外多數(shù)研究認為正常育齡期女性卵泡期ALLO血清水平低于1 nmol/L，黃體中期上升至4 nmol/L[8]，黃體晚期在0.9～2 nmol/L范圍波動[9]。絕經后婦女ALLO在1.5～2 nmol/L范圍內的負性情緒評分最高[10]，ALLO在黃體期水平范圍內易誘導焦慮等負性情緒，超出這個范圍則出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果，呈現(xiàn)出“雙峰效應”或“倒U模型”變化[11]。在特定情況下特定個體中ALLO反常的致焦慮作用被稱為“矛盾效應”(Paradoxical Effect)[12]，在健康女性中并未觀察到由ALLO水平變化引發(fā)的負性情緒反應[13]。

3 ALLO水平波動與PMDD情緒癥狀相關

國內早期研究發(fā)現(xiàn)，PMS肝氣逆證患者雌二醇及孕酮在黃體期分泌峰闕如[14]。利用PMDD肝氣郁證獼猴模型實驗證明，孕酮和雌二醇水平下降、催乳素含量升高可能是PMDD肝氣郁證發(fā)病機制之一[15]。進一步研究發(fā)現(xiàn)性激素變化速率在黃體晚期存在差異，PMS患者孕酮在月經前3 d急劇下降，健康女性孕酮在月經前8 d逐漸穩(wěn)定下降[16]。但近期研究提出性激素水平并不能作為PMDD患者與健康女性的區(qū)分標準[17]。

跟蹤測定3個月經周期后發(fā)現(xiàn)，黃體期PMS患者ALLO、孕酮水平均低于健康女性[18]。黃體晚期基線雌孕激素水平組間比較差異無統(tǒng)計學意義的前提下，靜脈注射ALLO觀察到所有受試者水平上升，但PMDD組上升幅度與峰值明顯低于對照組，提示PMDD患者基線ALLO水平可能低于健康女性[9]。有研究表明在月經周期中ALLO不隨孕酮成比例增加，且孕酮轉化成ALLO的能力在PMDD患者中下降更明顯[19]。通過對比情緒癥狀評分，ALLO水平與情緒癥狀負相關[20]。臨床試驗提示不同基線ALLO水平變化與特定情緒癥狀(情緒低落、失控感、無助感)改善相關，舍曲林干預后，低基線組(<2.24 ng/mL)ALLO水平升高，情緒癥狀改善；高基線組(>2.24 ng/mL)ALLO水平降低，癥狀幾乎沒有改善[21]。

多數(shù)動物實驗結果顯示ALLO水平升高與PMDD癥狀緩解相關。氟西汀干預后伴隨大鼠甩尾潛伏期延長，測定腦組織勻漿發(fā)現(xiàn)ALLO水平明顯上升[22]。給予外源性ALLO干預PMDD肝氣逆證大鼠模型，大鼠焦慮和攻擊樣行為得到改善，同時測得杏仁核及前額葉ALLO水平升高[23-24]。應用低劑量氟西汀可以在不影響5-羥色胺再攝取前提下改變孕酮酶促代謝途徑，促進5α二氫孕酮(5α-dihydroprogesterone，5α-DHP)生成ALLO，相對提高ALLO腦區(qū)含量[25]；因此美國婦產學會推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)為治療PMDD一線用藥。

臨床研究認為降低ALLO水平有助于改善PMDD核心情緒癥狀。利用促性腺激素釋放激素激動劑布舍瑞林誘導卵巢抑制的試驗發(fā)現(xiàn)，ALLO水平降低的同時，低劑量布舍瑞林可以改善情緒低落癥狀[26]。利用5α還原酶抑制劑度他雄胺阻礙孕酮向ALLO轉化的試驗發(fā)現(xiàn)，患者接受高劑量(2.5 mg/d)度他雄胺后黃體期ALLO水平降低，易怒及情緒低落癥狀緩解明顯[27]?？梢娫谥苯幼璧KALLO生成的條件下，PMDD情緒癥狀確實可以得到緩解，提示ALLO對機體的作用或機體對ALLO的敏感性，是PMDD重要發(fā)病機制之一[13]。

PMDD肝氣逆證大鼠模型檢測到ALLO水平在外周血清及海馬、杏仁核、額葉腦區(qū)均降低[23-24]，PMDD肝氣郁證大鼠模型檢測到ALLO水平在外周血清及海馬腦區(qū)降低[28]，提示ALLO水平在肝氣逆、郁兩證中可能不具備分型差異。雖然對誘發(fā)PMDD的特定ALLO水平范圍暫無統(tǒng)一定論，但目前大部分研究認為ALLO基線水平降低是PMDD的病理狀態(tài)。值得注意的是，ALLO絕對水平并非引發(fā)PMDD的根本原因，司外揣內，應思考ALLO水平波動導致機體出現(xiàn)負性情緒變化的原因。

4 ALLO介導GABAAR敏感性與PMDD發(fā)病相關

4.1 ALLO介導GABAAR敏感性改變 GABAAR應對ALLO水平波動的反應能力稱為ALLO介導GABAAR敏感性，其組成條件包括GABAAR對ALLO的親和力以及受體固有的可塑性。眼動掃視速度(Saccadic Eye Velocity，SEV)是指視網膜圖像傳感到視網膜中央凹的眼球運動速度，可用于評價GABAAR敏感性[29]。觀察SEV并同時進行ALLO靜脈注射，觀測到PMDD患者在黃體期SEV對ALLO反應高于卵泡期，與對照組相反[30]，可見PMDD女性在黃體期并沒有出現(xiàn)與卵泡期一致的鎮(zhèn)靜作用，提示黃體期GABAAR介導ALLO敏感性增加。

別異烯醇酮(Isoallopregnanolone，ISO)是ALLO異構體，可抑制ALLO的鎮(zhèn)靜作用，降低SEV[31]。利用ISO在黃體期干預后，觀察到PMDD組主要情緒癥狀(憤怒/易怒、情緒低落、焦慮)改善效果優(yōu)于對照組，DRSP總評分較干預前降低75%，安慰劑組降低47%[11]。該研究認為與PMDD相關的負面情緒是由ALLO通過GABAAR增強氯攝取所引起，提示GABAAR介導ALLO敏感性改變與PMDD核心情緒癥狀的發(fā)生高度相關。

4.2 ALLO介導GABAAR敏感性改變主要在受體亞基 GABAAR亞基(Subunit)具有可塑性，可動態(tài)表達激素水平的變化，不同的亞基組合對ALLO具有不同的敏感性，亞基組合決定受體功能[32]，因此認為ALLO介導GABAAR敏感性改變主要取決于受體亞基。

在雌性大鼠模型中觀察到由于孕酮水平迅速下降，參與介導焦慮樣行為的腦區(qū)GABA能神經元的突觸外GABAAR表達上調[33]。近期研究發(fā)現(xiàn)參與調控恐懼反應的中腦導水管周圍灰質(Periaqueductal Grey，PAG)與PMDD發(fā)病相關，PAG背外側區(qū)域GABA能神經元分布廣泛，雌性大鼠發(fā)情后期孕酮水平急劇下降，PAG區(qū)GABAAR的α4、β1、δ亞基表達上調，增強PAG區(qū)神經環(huán)路興奮性，誘導焦慮恐慌情緒[22,34]。低濃度ALLO優(yōu)先作用于抑制性中間神經元群，降低其輸出并增加其靶神經元的興奮性[35]；高濃度ALLO可能通過作用于親和力較低的GABAAR的γ2亞基而抑制神經網絡興奮性，從而在ALLO濃度和情緒癥狀之間形成倒U形關系[36]。當受體亞基可塑性功能受損，導致抑制型神經元的去抑制、神經回路過度興奮、對應激行為的反應性增加[33]，從而對月經周期中ALLO波動無法產生適應性調節(jié)，導致情緒變化[15]。

PMDD肝氣逆證大鼠模型研究證實ɑ4亞基在杏仁核表達下降，而在海馬、額葉腦區(qū)表達升高[24]；PMDD肝氣郁證大鼠模型研究認為ɑ4亞基在杏仁核、海馬及額葉腦區(qū)均呈現(xiàn)表達升高的趨勢[23,37]。在肝疏泄失常條件下GABAAR亞基的異常表達存在中醫(yī)證型差異，結合上述ALLO水平變化研究發(fā)現(xiàn)，ALLO介導GABAAR敏感性改變的機制符合肝疏泄失常的病機范疇。

4.3 肝疏泄失常人群存在ALLO敏感性差異 PMS、PMDD是典型的肝疏泄失常引發(fā)的情志病證，前期研究發(fā)現(xiàn)外周血清及海馬腦區(qū)內ALLO水平改變與PMDD肝氣郁證的抑郁狀態(tài)具有高度相關性[38]，PMDD肝氣逆證的煩躁易激惹狀態(tài)與外周血清ALLO水平降低相關[24]，GABAAR的α4亞基異常表達是PMDD肝氣郁證發(fā)病機制之一，因此通過ALLO可觀察到肝疏泄失常[38]。有研究假說認為，肝藏血主疏泄中樞調控關鍵部位主要在邊緣前腦及相關腦區(qū)，ALLO易透過血腦屏障到達關鍵腦區(qū)，可通過其水平變化觀察肝疏泄失常的內在機制，提出ALLO介導GABAAR亞基異常表達是肝疏泄失常病理變化之一[39]。肝疏泄失常獼猴模型研究表明，肝主疏泄與性激素及其調節(jié)激素有關[40]。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)女性以卵巢類固醇激素變化為特征的階段，包括月經初潮期、經前期、孕產期及圍絕經期，特定女性群體存在激素敏感性，在一生中容易反復出現(xiàn)與激素變化相關的負性癥狀[41]。PMDD相關研究認為，由于GABAAR功能發(fā)生變化，導致機體對某一閾值的激素水平變化調節(jié)有所差異，即個體激素敏感性差異，導致黃體期情緒癥狀的產生[32,42-43]。

5 小結

PMDD患者對ALLO波動具有異常的反應能力，導致GABAAR功能發(fā)生變化，因此認為ALLO介導GABAAR敏感性差異是肝疏泄失常引發(fā)情志病證的微觀機制之一。黃體期低ALLO基線水平是PMDD病理狀態(tài)之一，ALLO介導GABAAR的“矛盾效應”引起負性情緒癥狀[32]，因此對GABAAR的調節(jié)主要取決于ALLO的水平變化，而非絕對水平。肝疏泄失常人群存在ALLO敏感性差異，ALLO與抑郁癥、圍絕經期綜合征、產后抑郁癥等其他情志病證相關。目前國內有關ALLO臨床試驗研究較少，未來應繼續(xù)圍繞ALLO介導GABAAR的敏感性差異展開相關研究，以期從微觀機制方面補充肝主疏泄調暢情志理論。