關(guān)媛媛 郝 陽 王泓午 田春穎 孫 璇 王東軍 田之魁

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津,301617; 2 天津市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科,天津,300270; 3 天津中醫(yī)藥大學(xué)健康科學(xué)與工程學(xué)院，天津,301617)

病毒性肺炎是由病毒引起的下呼吸系統(tǒng)疾病，具有高致病性、傳染性、流行性，多發(fā)于冬春季節(jié)，傳播途徑為通過空氣飛沫或氣溶膠傳播，可呈散發(fā)或暴發(fā)，癥狀多見發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘憋，乏力、四肢酸痛等癥狀[1]。根據(jù)患者年齡、慢性基礎(chǔ)疾病、病毒種類不同病情輕重表現(xiàn)不同，老年人并且有慢性心肺功能障礙的人群病情表現(xiàn)較危重[2]。傳染性極強(qiáng)的病毒性肺炎如果防控不及時(shí)會(huì)對社會(huì)的安定及經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成重大影響，并構(gòu)成重大的公共衛(wèi)生事件。中醫(yī)學(xué)將本病歸于疫病范疇，預(yù)防疫病思想最早見于《周易·下經(jīng)·既濟(jì)卦》中“君子以思患而豫防之”[3]。中醫(yī)對疾病的預(yù)防思想有悠久的歷史，積累了具有中醫(yī)特色的豐富經(jīng)驗(yàn)與治療方法。其中中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)治療疫病一種獨(dú)具特色的治療方法，它可以通過在人體體表、孔竅、穴位施以相應(yīng)藥物，調(diào)節(jié)機(jī)體功能來治療五臟六腑的疾病[4]。中醫(yī)外治法具有簡、便、效、廉，不良反應(yīng)少等特色，因而廣泛應(yīng)用于疫病防治。針對中醫(yī)外治法具有預(yù)防相關(guān)疾病，調(diào)節(jié)臟腑功能，特別是對病毒性肺炎的預(yù)防作用[5-6]，本研究搜集公開發(fā)行期刊文獻(xiàn)用于預(yù)防病毒性肺炎或疫病和各地政府部門、中醫(yī)院、學(xué)術(shù)流派、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)外治方，運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，以探索出中醫(yī)外治方在病毒肺炎上預(yù)防核心用藥及配伍規(guī)律特點(diǎn)，為新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)外治方篩選、合理組方提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源 對國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中國醫(yī)學(xué)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine Database，CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database，CSPD)及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database，CCD)、EMBASE(Excerpt Medica Database)、Pubmed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行主題詞檢索。

1.2 檢索策略 檢索式為“疫病”或“病毒性肺炎”或“疫癘”或“抗病毒”并且“中醫(yī)外治”，“flu OR antiviral”AND“External treatment of Chinese medicine”檢索時(shí)間為建庫至2020年2月。我國各地區(qū)、衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局、中醫(yī)院、學(xué)術(shù)流派、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中中醫(yī)藥新型冠狀病毒性肺炎干預(yù)方案中涉及中藥外治法的預(yù)防方。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 選取采用中醫(yī)外治法對病毒性肺炎和針對抗病毒進(jìn)行臨床研究的期刊、會(huì)議和學(xué)位論文；并且檢索新型冠狀病毒肺炎2019年12月31日至2020年2月18日，若其內(nèi)容雷同或經(jīng)判斷為同一研究者，選擇文獻(xiàn)資料較完整和全面中醫(yī)外治方組成明確的文獻(xiàn)，中藥名稱符合2006年出版的《中藥大辭典》中命名，或者在新世紀(jì)規(guī)劃教材《中藥學(xué)》中可檢索;其中藥功效明確或臨床允許使用。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)研究類型為綜述類或非醫(yī)療衛(wèi)生研究類，如文摘、科普類等；主要研究中醫(yī)外治法應(yīng)用于非病毒感染者；外治方中藥物名稱在《中藥學(xué)》或2006年出版的《中藥大辭典》中無法查詢。

1.5 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)庫建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 對納入文獻(xiàn)中中醫(yī)外治中藥使用Excel錄入并建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用軟件SPSS.22.0、IBM SPSS Modeler 18對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 對文獻(xiàn)中中藥名稱按照《中藥大辭典》和《中藥學(xué)》進(jìn)行規(guī)范化合并，如艾草、艾蒿。統(tǒng)一中藥名為艾葉。

1.6 數(shù)據(jù)分析

1.6.1 描述性統(tǒng)計(jì) 使用Excel 2010對中醫(yī)外治中藥組成、使用方法、中藥性味歸經(jīng)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。2人分別單獨(dú)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，如產(chǎn)生分歧由上一級人員進(jìn)行決斷。使用SPSS 22.0對所用文獻(xiàn)中中醫(yī)外治方的中藥頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.6.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則 對Excel數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次分析，將藥物使用頻次較高的藥物應(yīng)用IBM SPSS Modeler 18進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則屬于無監(jiān)督的機(jī)器學(xué)習(xí)方法廣泛用于知識發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)藥研究中較為適宜。選取Apriori算法(挖掘布爾關(guān)聯(lián)規(guī)則頻繁項(xiàng)集的算法)，最低支持度設(shè)置為10%，最小置信度80%，最大前項(xiàng)為5，進(jìn)行二階、三階中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

1.6.3 聚類分析 為探索數(shù)據(jù)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并具有全面性和客觀性，將分析對象的集合分組為由相似的多個(gè)對象組成的分類進(jìn)行分析，應(yīng)用SPSS 22.0軟件對頻數(shù)≥6的14味中藥進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)外治方篩選結(jié)果及納入藥物分析 共檢索到CNKI 47篇、CCD 107篇、CSPD 341篇、CBM 32篇、EMBASE(embase.com)0篇、Pubmed 1篇。將所有文獻(xiàn)納入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行合并，經(jīng)查重后余142篇，按照本文的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)剔除數(shù)據(jù)文獻(xiàn)78篇，綜述、文摘、科普類18篇，其中24個(gè)省、自治區(qū)和直轄市相關(guān)部門先后發(fā)表了新型冠狀病毒感染肺炎中醫(yī)藥防治方案。其中3省(河北、甘肅、福建)依據(jù)本地的實(shí)際情況制定了相關(guān)中醫(yī)外治方，3位專家提出新型冠狀病毒疫情預(yù)防中醫(yī)外治法個(gè)人見解[7]。最終得到45首中醫(yī)外治方進(jìn)行數(shù)據(jù)研究。

2.2 藥物頻次統(tǒng)計(jì) 在45首納入的中醫(yī)外治方中，共使用藥物64味，其中出現(xiàn)頻次最高的14味藥物包括藿香、艾葉、蒼術(shù)、冰片、佩蘭、山柰、薄荷、薄荷、肉桂、荊芥、雄黃、白芷、防風(fēng)、金銀花、茴香。排在前2位的藥物分別是藿香、艾葉，分別使用28次與21次。見表1。

表1 藥物頻次(≥6)

2.3 藥物聚類分析 最終選取2類藥物，Ⅰ類肉桂、山柰、艾葉、蒼術(shù)、藿香；Ⅱ類薄荷、佩蘭、防風(fēng)、金銀花、白芷、雄黃、茴香、荊芥、冰片。見圖2。

圖1 中醫(yī)外治法預(yù)防病毒性肺炎藥物聚類分析

2.4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)分析顯示，關(guān)系配伍較強(qiáng)的有白芷-防風(fēng)-雄黃和金銀花-白芷-荊芥。二階關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)共有14個(gè)，按支持度從高到低排序，最高的是藿香→艾葉，顯示支持度為46.667%，置信度為85.714%。見圖2。對支持度排序前14的藥對進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)見表2。三階關(guān)聯(lián)規(guī)則共34個(gè)，同樣按支持度從高到低排，最高的是山柰→肉桂+艾葉，其支持度為26.667%，置信度為83.333%。支持度排序?yàn)榍?0的結(jié)果見表3。

圖2 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

表2 高頻藥物二階關(guān)聯(lián)規(guī)則(%)

3 討論

常見引發(fā)病毒性肺炎的病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型和乙型流感病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒、中東呼吸綜合征病毒、還有近期引發(fā)全球性公共衛(wèi)生事件的2019新型冠狀病毒[8]。它們具有的特征，如傳染性強(qiáng)、從傳染源到宿主之間可以有多種途徑傳播，如空氣傳播、直接接觸傳播和間接接觸傳播等，易感因素多樣化、四季均可發(fā)病，冬春季節(jié)多見，西醫(yī)缺乏特效藥，疫苗的接種可以有效降低發(fā)病率、死亡率，對預(yù)防流感有著重要意義，但由于病毒易產(chǎn)生變異，使疫苗普及產(chǎn)生極大制約因素。病毒感染人體后,可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴,導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、休克或多臟器功能衰竭,后續(xù)引起的肝損害、心肌損害、腎損害往往影響患者預(yù)后[9]。

預(yù)防思想是中醫(yī)學(xué)的精髓，中醫(yī)藥預(yù)防病毒感染性疾病歷史久遠(yuǎn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》從整體觀出發(fā)，提出“圣人不治已病治未病”，突出預(yù)防為主的思想[10]?！秱浼鼻Ы鹨健分休d有赤小豆丸方、雄黃散、太乙流金散等多個(gè)防疫藥方[11]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥預(yù)防病毒性肺炎的臨床療效得到肯定，同時(shí)在臨床上也得到了一定的推廣[12-14]。本研究對中醫(yī)外治法預(yù)防病毒性肺炎的研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)外治法預(yù)防病毒性肺炎使用方法多采用佩戴香囊、熏蒸法，應(yīng)用藥物主要以芳香辛散、辟穢解毒為主。納入中藥外治法中藥組成出現(xiàn)頻次最高的14味藥物有藿香、艾葉、蒼術(shù)、冰片、佩蘭、山柰、薄荷、肉桂、荊芥、雄黃、白芷、防風(fēng)、金銀花、茴香。從高頻藥物可知中醫(yī)在預(yù)防病毒性肺炎主要從辟穢除濕，解表清熱入手，對高頻藥物進(jìn)行聚類分析能夠發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，具有全面性和客觀性的特征。結(jié)合中醫(yī)治未病理論和病毒性肺炎，最終將挖掘結(jié)果分為2個(gè)類方。其中Ⅰ類為芳香開竅、辟穢解毒、鎮(zhèn)心安神類藥物，Ⅱ類為解表清熱、除濕祛痰類藥物。綜合以上2類藥物的特性，中醫(yī)外治法在預(yù)防病毒性肺炎上重視“天地人”整體觀念，注重表里分傳、六經(jīng)傳變規(guī)律，肉桂、山柰、艾葉、蒼術(shù)、藿香、茴香歸脾、胃經(jīng)，薄荷、佩蘭、防風(fēng)、金銀花、白芷、雄黃、荊芥、冰片歸肺經(jīng)。所以從藥物歸經(jīng)上來說是以肺經(jīng)為主，同時(shí)重視脾胃兩經(jīng)。可以看出中醫(yī)學(xué)對病毒性肺炎的認(rèn)識不斷深入，使用芳香祛穢藥物驅(qū)除病邪，保護(hù)人體正氣；同時(shí)應(yīng)用藥物芳香化濁功效，散寒燥濕作用，運(yùn)化中焦，祛濕。入肺經(jīng)，宣發(fā)肅降，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)，固護(hù)衛(wèi)氣，使邪不可干。諸藥共用，芳香辟穢化濁，燥濕除濕，充分體現(xiàn)對疫癘邪氣夾濕病邪的預(yù)防作用。

對高頻中醫(yī)外治藥物進(jìn)行二階和三階的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析探究藥物配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治方預(yù)防病毒性肺炎中的常用藥對和角藥。從二階關(guān)聯(lián)結(jié)果來看，支持度較高的藥對有藿香-艾葉、藿香-蒼術(shù)、艾葉-山柰、藿香-山柰、藿香-佩蘭。而在三階關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果中，支持度最高的前3項(xiàng)均為在肉桂-山柰的基礎(chǔ)上進(jìn)行配伍，分別為藿香、艾葉，與二階關(guān)聯(lián)規(guī)則的結(jié)果一致。關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果提示，在預(yù)防病毒性肺炎中藥外治法藥物組成使用以山藿香、艾葉、蒼術(shù)、佩蘭、山柰、肉桂為主，再結(jié)合地域、氣候等因素加減藥物時(shí)臨床效果較好?，F(xiàn)代藥理研究表明，藿香含有揮發(fā)油、黃酮、生物堿等化學(xué)成分，其主要含有的揮發(fā)油成分能有效抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌、調(diào)節(jié)免疫、抗病毒[15]。艾葉中萜類、黃酮、芳香酸(醛)類物質(zhì)及蒼術(shù)、山柰、佩蘭中的揮發(fā)油成分對細(xì)菌、真菌和病毒均有明顯抑制作用[16-17]。病毒性肺炎病毒種類多樣，在軀體方面表現(xiàn)癥狀多樣，但其侵襲人體途徑明確[18]，使用中醫(yī)預(yù)防思想抵御病毒侵襲仍有藥物規(guī)律可循。

縱觀歷史古籍收錄的預(yù)防疫病外用方劑眾多，其代表性著作葛洪的《肘后備急方》運(yùn)用麝香、雌黃、朱砂等為主的太乙流金方和虎頭殺鬼方、劉奎《松峰說疫》中避瘟丹、神圣避瘟丹、避瘟殺鬼丸等均是疫病外治預(yù)防代表方[19]，但受限于方中藥物毒性及安全性問題，未在現(xiàn)代臨床應(yīng)用。中醫(yī)外治疫病劑型多樣，多見懸掛、佩戴、燒熏、點(diǎn)眼、塞鼻、取嚏、吹藥、洗浴、涂搽等[20]，中醫(yī)外治方法對于預(yù)防病毒性肺炎、阻斷病毒傳播應(yīng)用具有前景廣闊，有利于打破臨證用藥格局，探索多種抗病防病方法，提升對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力，使中醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代疫情中得到充分發(fā)揮，普及到個(gè)人、家庭、社區(qū)，從基層共筑防疫防線。