盛曦琳 劉寶利 賈英民 邱新萍※ 許家棟

作者單位：1.香港浸會大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 999077 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 100010 3.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 101399 4.廣東省中醫(yī)院許家棟學(xué)術(shù)傳承工作室 510120

“四飲”概念的提出首見于醫(yī)圣張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》(以下簡稱為《金匱·第十二》)篇，“問曰：夫飲有四。師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲”。飲病作為中醫(yī)學(xué)理論與實踐的重要組成部分，歷代醫(yī)家對此討論諸多，見解不一。有學(xué)者以《說文解字》為基礎(chǔ)分析認(rèn)為，停于腸中如水搖之狀為痰飲，留于脅下如懸空中為懸飲，浸溢于肢體如器滿水溢為溢飲，滯于心下支撐心肺為支飲[1]。亦有學(xué)者通過研究《金匱要略》條文的編寫方法和排序提出，疾病(尤其是痰飲病)有無窮的變化，四飲雖能作為痰飲病的發(fā)病主要特點的代表，但不能以此為痰飲病的絕對分類。仲圣闡述痰飲病的常見4種類型，更重要的是希望帶出與診治痰飲病相關(guān)的指導(dǎo)思想[2]。許家棟教授為著名經(jīng)方家，經(jīng)典經(jīng)方學(xué)術(shù)體系帶頭人，多年來挖掘、還原仲景經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系，形成“病機(jī)解傷寒”的獨到心法，探明《傷寒論》六病開篇“辨”之玄機(jī)，形成嚴(yán)謹(jǐn)而豐滿的經(jīng)方病機(jī)方機(jī)辨治學(xué)術(shù)體系[3]。筆者在許家棟傳承工作室跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將許家棟教授對張仲景四飲病理法體系的探討與解讀做初步梳理與總結(jié)，為臨床辨治水飲病提供診療思路。

1.四飲的病機(jī)特點

許家棟教授認(rèn)為，四飲并非僅僅指病名，仲景通過《金匱·第十二》篇對四飲病機(jī)與治則治法進(jìn)行了詳細(xì)闡述，使本篇上升到了理法的高度，為臨床提供了詳明與切實的法度?！督饏T·第十二》言，“問曰:四飲何以為異?師曰:其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢?，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。這段話歸納提煉出了四飲的主要病機(jī)特點。

1.1 痰飲 四飲中有關(guān)痰飲的論述最為豐富?，F(xiàn)今最常見的觀點有痰飲分廣義與狹義：篇名之痰飲為其總稱，屬廣義，賅痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。四飲之中的痰飲屬狹義，僅指飲邪停留于腸胃的病變[4]。

痰飲一詞出自宋版的《金匱要略》。在宋前各種收錄張仲景醫(yī)文的書籍中，如晉代的《脈經(jīng)》、隋代的《諸病源候論》、唐代的《千金翼方》中，痰飲俱作為淡飲。在最接近仲景時代的晉太醫(yī)令王叔和的《脈經(jīng)》中，卷八篇名為《平肺痿肺癰咳逆上氣淡飲脈證第十五》，收錄了《金匱要略》里的大部分內(nèi)容，它記錄為淡飲而非痰飲[5]。因此，許家棟教授認(rèn)為，痰飲即為淡飲。

“其人素盛今瘦”，字面意思指其人原本身體強(qiáng)壯而后來瘦弱了。許家棟教授認(rèn)為，仲景通過此句描述說明痰飲具有胃虛的病機(jī)，當(dāng)脾胃虛弱，水谷精微吸收出現(xiàn)障礙從而導(dǎo)致素盛今瘦。“水走腸間，瀝瀝有聲”，指痰飲來源于下焦。當(dāng)中焦胃虛，運(yùn)化失常導(dǎo)致廢水廢飲代謝不利，水邪為陰邪，陰寒水飲積聚下焦，同時可向上沖逆，形成痰飲?！暗弊?，《廣韻》釋意：“水滿貌”，又《廣韻》與《集韻》皆曰“淡或作?！保梢娫谒未郧暗湾Ｊ峭ㄓ米?，同音同義。同時《廣韻》與《集韻》曰：“澹淡，水播揚(yáng)貌”。西漢枚乘的《七發(fā)》中有“上有千仞之峰，下臨百丈之溪；湍流遡波，又澹淡之”之句，澹淡兩字并用。又如東漢曹操在公元207年東征烏桓的時候(與張仲景撰寫《傷寒雜病論》的年譜相近)，寫下《觀滄?！返乃难悦小皷|臨碣石，以觀滄海；水何澹澹，山島竦峙”之句。澹淡、澹澹這些詞組是用來形容蕩漾、洶涌、澎湃、激蕩、上溯的江河湖海的水，意象為自然界中寒冷的、有沖擊力和急迫力的水的狀態(tài)的詞組。這符合痰(淡)飲發(fā)于下焦腸間、走竄上逆的特點與痰(淡)飲性本寒的特性[5]。

痰飲的病位為下焦，病性以寒為主，病態(tài)以虛為主。其病機(jī)特點為胃虛及津液不化，下焦飲逆。胃虛及津液不化為人體廢水廢飲的來源，因此其也是四飲共同的基礎(chǔ)病機(jī)，痰飲為四飲的基礎(chǔ)，其他飲病為痰飲的病傳。

1.2 懸飲 “飲后水流在脅下”，前人多解釋為當(dāng)人喝水后，水流至脅下這個部位，引起咳嗽及牽引痛的癥候群。許家棟教授認(rèn)為，此處“飲后”是指患者得了痰飲病以后發(fā)生病傳。當(dāng)罹患痰飲病后，痰飲向上沖逆，停留結(jié)滯于脅下，懸停于此，邪實化熱，引起一組咳嗽、吐痰、胸脅引痛的癥候群，此為懸飲。其病位為中焦脅下，病性為以熱為主，病態(tài)為實證。其主要病機(jī)特點為痰飲沖逆至中焦脅下，水邪結(jié)滯化熱。

1.3 溢飲 “飲水流行”，許家棟教授認(rèn)為，指水飲周流布散的過程?！帮嬎辈⒎侵负人?，古人修辭喜用倒裝詞句，飲水、水飲其實皆本指水飲，如仲景曰“邪風(fēng)”即指風(fēng)邪。當(dāng)患者得痰飲病后，在病傳過程中，水飲“歸于四肢”，即指水飲去到表位流行、蕩溢，流到四肢百骸體表的位置。當(dāng)在表位水飲被困束時，正氣強(qiáng)則能自汗出而自解之，或醫(yī)者用汗法而藥解之?！爱?dāng)汗出而不汗出”時，水邪凝滯在表，導(dǎo)致表位津液不利，不能敷布榮養(yǎng)機(jī)體，則會引起身體的疼痛，同時水飲陰邪盛極聚集在表會引起身體沉重的癥狀。因此，溢飲病位為四肢表位。水邪為陰邪，病性為以寒為主。水邪過度凝滯，在表絕對有余，為邪實，因此其病態(tài)為實，其病機(jī)特點為水飲絕對有余，阻滯在表位。

1.4 支飲 支飲最復(fù)雜，許家棟教授認(rèn)為其綜合了前面三種水飲的特點?！翱饶嬉邢ⅰ鳖愃朴趹绎嫷目韧僖?，“短氣不得臥”類似于痰飲的短氣，“其形如腫”類似于溢飲的身體疼重形體腫脹。因為其綜合了其余三種水飲的特性，所以在《金匱要略》中又稱其為“飲家”，以彰顯支飲病機(jī)的特殊性與復(fù)雜性。

支者支離分散也。許家棟教授認(rèn)為，其病位為里邪兼表，上中下、表半里皆有。病性為寒熱錯雜或寒熱皆有。病態(tài)以虛實錯雜或虛實皆有。留飲、伏飲亦為支飲?！督饏T·第十二》言：支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。此處脈平并非指脈象平和，而是指脈與證相對應(yīng)的意思。支飲病機(jī)特點為水飲泛濫，不行常道，此為壞病。

2.四飲治則

《金匱·第十二》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。痰飲為寒飲，用溫藥對治使其陰陽自和是為正治。許家棟教授認(rèn)為，痰飲的治則分為兩大類：一是痰飲以水飲為主者，溫化為主、溫補(bǔ)為輔，以苓桂類方、苓術(shù)類方為主;二是痰飲以虛寒為主者，溫補(bǔ)為主、溫化為輔，以茯苓配干姜(生姜)藥證為主。《金匱·第十二》曰：“病懸飲者，十棗湯主之”，其治則為可攻之?！督饏T·第十二》曰：“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗”，其治則為發(fā)汗解表。支飲為壞病，治則需觀其順逆，各隨所急所苦，以法治之。

3.四飲的主藥與代表方

3.1 痰飲

3.1.1 主藥：《神農(nóng)本草經(jīng)》言茯苓“味甘平”，“利小便”。許家棟教授認(rèn)為，痰飲發(fā)于下焦腸間，向上沖逆為病，茯苓甘淡滲利水濕，性平質(zhì)重降逆，故為痰飲主藥。其能立足于除有余的廢水而使人體津血恢復(fù)正常疏布。

3.1.2 代表方：許家棟教授認(rèn)為，當(dāng)痰飲以水飲為主者，治以溫化為主、溫補(bǔ)為輔，組方以茯苓配伍白術(shù)為主。白術(shù)之功效為健中利水，化濕諸端，用白術(shù)配伍茯苓以加強(qiáng)運(yùn)化中焦除水之力。代表方為茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、五苓散、外臺茯苓飲。

《金匱·第十二》曰：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！靶南掠刑碉嫛奔粗钢邢陆褂刑碉嫞驗槲柑?，中不制下，下焦的濁飲和濁氣就會向上沖逆，沖逆到中焦就會“胸脅支滿”，沖逆到上焦就會“目?！?。方用茯苓配白術(shù)以溫滲利水健脾。桂枝可解表祛邪、調(diào)和營衛(wèi)、溫中降逆，用桂枝溫化的作用配伍茯苓淡滲去加強(qiáng)制化痰飲的作用。炙甘草可健胃補(bǔ)中。四藥合用，以達(dá)淡滲利濕以降逆，溫中散寒以化飲之效。

《金匱·第十二》又言：假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！笆萑恕贝肝柑撝?，“臍下有悸”即指下焦痰飲流動沖逆，沖逆至上焦則導(dǎo)致“吐涎沫而癲眩”，這些癥狀皆因水證而起。《傷寒論》71條言：若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之。綜合這兩條條文我們可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)下焦有痰飲同時伴有“脈浮”，太陽表證未解，“微熱消渴”，陽明火熱證候出現(xiàn)。方用五苓散，茯苓、白術(shù)滲濕燥濕的同時，配伍澤瀉、豬苓清熱而利水除濕，配合桂枝以解太陽之表。五藥合用，利水滲濕，清熱解表。

《金匱·第十二》附方：《外臺》茯苓飲治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食。當(dāng)胃虛不能正常散布津液，水停為飲，沖逆滯留胸膈，滿而上逆,導(dǎo)致“吐水”，胃虛飲停所以“不能食”。方用茯苓逐宿水，白術(shù)健脾化濕，人參、生姜補(bǔ)益中氣而制水，橘皮、枳實行氣除積，以此使邪去正復(fù)，健脾除飲，中焦調(diào)和。

當(dāng)痰飲以虛寒為主者，治以溫補(bǔ)為主、溫化為輔，其組方以茯苓配伍干姜以及茯苓配伍附子為代表。干姜溫?zé)崾刂校瑸闇刂泄讨兄笏?，中焦虛寒、中陽受損、寒濕彌漫之選。附子為溫陽補(bǔ)火、破陰回陽之大藥，當(dāng)虛寒進(jìn)一步加重、陽氣進(jìn)一步受損時配伍附子。代表方有甘草干姜茯苓白術(shù)湯和真武湯。甘草干姜茯苓白術(shù)湯，又名腎著湯?！督饏T要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》言：腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，表里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘草干姜茯苓白術(shù)湯主之。腎著湯證是因里位虛寒伴隨痰飲沖逆而引起表位肢體的濕冷、疼痛、沉重、汗出，為里陽不固而導(dǎo)致的外在表現(xiàn)。本方在茯苓、白術(shù)健脾利濕的基礎(chǔ)上配伍干姜溫中溫固，甘草固護(hù)津液，四藥配合以達(dá)溫中建中補(bǔ)中而滲利水濕之用。

真武湯為茯苓配伍附子，相比茯苓配伍干姜，藥性更為峻烈，破陰散寒溫陽之力進(jìn)一步加強(qiáng)，以對治陽虛水泛之證。當(dāng)陽氣不能溫煦、胃虛不能運(yùn)化則水飲內(nèi)停，用附子辛熱破陰散寒，茯苓、白術(shù)配附子以加強(qiáng)溫化痰飲、溫補(bǔ)陽氣之效。生姜養(yǎng)血溫胃補(bǔ)虛，配伍以加強(qiáng)溫補(bǔ)之功。芍藥可養(yǎng)營血、行瘀血、利水飲、助陰液。本方功效為溫脾助陽、利水補(bǔ)虛，以療畏寒肢冷、身體筋肉瞤動、小便不利、心悸目眩等癥。

3.2 懸飲

3.2.1 主藥：甘遂苦甘寒，善泄水逐飲，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫，留飲宿食，破癥堅積聚，利水谷道”。當(dāng)中焦脅下水結(jié)熱實為懸飲時，用甘遂泄水逐飲，清熱散結(jié)。

3.3.2 代表方：十棗湯為治療懸飲的典型代表方，方中芫花善攻胸脅癖飲，大戟善泄水濕，用甘遂配伍芫花、大戟，加強(qiáng)攻逐破水的作用，以對治實證熱證的懸飲，同時重用大棗以固護(hù)胃氣，達(dá)到峻下而不傷正。

3.3 溢飲

3.3.1 主藥：麻黃苦辛溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣”。許家棟教授認(rèn)為，麻黃苦味配合辛味能泄表位的水飲和津血過度凝滯的狀態(tài)。麻黃有解表祛邪、發(fā)越水氣的功效，可對治溢飲表位水飲凝滯有余的病機(jī)，為溢飲之主藥。

3.3.2 代表方：《金匱·第十二》曰：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。大青龍湯方中重用麻黃六兩，配桂枝、生姜、杏仁加強(qiáng)發(fā)汗解表的力度，以瀉表之溢飲。津液過度凝滯郁而化熱，麻黃配辛甘寒的石膏以宣泄表位水飲的同時可清泄郁熱。配伍炙甘草與大棗固護(hù)津血，和中健脾。全方共奏發(fā)汗解表，散寒祛邪，溫中化飲，清解郁熱之功。

小青龍湯與大青龍湯相比，麻黃減為一半的用量，去掉杏仁，佐以芍藥、五味子酸斂護(hù)津，發(fā)汗解表力度較大青龍湯減弱，增加干姜、細(xì)辛，溫中化飲力度較大青龍湯增強(qiáng)，同時配伍半夏燥濕化痰降逆。其功用特點為解表散寒，除表之溢飲，同時可溫里化飲。

3.4 支飲

3.4.1 主藥：半夏辛燥偏溫，既可以辛開解表治溢飲，也可溫燥化痰飲。同時半夏滑潤多汁，溫潤而降，有通降收斂的作用，可以降逆。因此許家棟教授認(rèn)為，用半夏作為支飲的主藥，可解表化飲降逆，對治支飲錯雜的病機(jī)。

3.4.2 代表方：小半夏湯是治療支飲的基礎(chǔ)方，由半夏生姜兩味藥組成。生姜可解表散飲溫中養(yǎng)血。半夏、生姜配伍具有溫胃化飲，降逆止嘔，解表散寒，發(fā)越水氣之功，針對胃虛寒飲上逆、邪風(fēng)水氣相搏而表不解者?！督饏T·第十二》曰：嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之(《千金》云：小半夏加茯苓湯)。在小半夏湯的基礎(chǔ)上，當(dāng)其痰飲癥狀更為明顯，痰飲病機(jī)加重時，可加茯苓三兩以增強(qiáng)化飲除水之力，方為小半夏加茯苓湯。

支飲病機(jī)更進(jìn)一步發(fā)展時，《金匱·第十二》曰“咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴。而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)納半夏以去其水”，當(dāng)患者服用細(xì)辛、干姜這樣的熱藥后，寒濕若化去，則會出現(xiàn)口渴的癥狀，若未出現(xiàn)口渴，說明寒濕仍在，寒飲向上沖逆則出現(xiàn)嘔的現(xiàn)象，相比小半夏加茯苓湯，其胃虛寒飲沖逆的癥狀更為明顯。因此方用苓甘五味姜辛夏湯，換生姜為干姜配伍細(xì)辛以加強(qiáng)溫化寒飲之功，五味子酸溫，酸溫固斂的同時配伍甘草補(bǔ)津液而化飲，六味藥共用以除支飲。

當(dāng)水結(jié)進(jìn)一步加重轉(zhuǎn)實，《金匱·第十二》曰：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之”，痰飲沖逆導(dǎo)致“喘滿”，水實結(jié)在內(nèi)導(dǎo)致“心下痞堅”，表不解導(dǎo)致“面色黧黑”，水結(jié)邪實在里可見“脈沉緊”，方用木防己湯。防己，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“除邪，利大小便”,《名醫(yī)別錄》言其“療水腫、風(fēng)腫”，其辛苦寒近平，為火藥中的表藥和水藥，可利水下行，解表瀉里。配伍桂枝以解表除表之溢飲，配伍石膏以清熱除結(jié)，配伍人參以健脾化飲，共同作用以除水結(jié)邪實兼表之支飲。

當(dāng)支飲以上焦表位的癥狀為所急所苦時，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣第七》曰：“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”，《金匱·第十二》曰：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。本方由葶藶子與大棗兩味藥組成。《神農(nóng)本草經(jīng)》言葶藶子“味辛苦寒。治癥瘕積聚，結(jié)氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”?！睹t(yī)別錄》言其“大寒，下膀胱水，腹留熱氣，皮間邪水上出，面目腫，身暴中風(fēng)熱疿癢，利小腹”，其味辛可以解表之水飲，苦寒又可通利水道。葶藶大棗瀉肺湯對治“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞”，這一系列是里位濁水濁氣沖逆后而引起的以表位癥狀為所急所苦的癥候群。主要病機(jī)仍在里位，因此選用葶藶子，在既可以苦泄里位水飲的同時，辛味可兼顧表位與上焦的癥狀，同時配伍大棗甘味補(bǔ)虛，養(yǎng)胃氣,化津液,生津血。葶藶子辛苦寒與大棗味甘平配合以對治支飲表里上下寒熱錯雜的病機(jī)。

4.醫(yī)案舉隅

4.1 五苓散治發(fā)熱案

石某，男性，70歲。2020年2月18日初診。

主訴：發(fā)熱3天?？滔拢喊l(fā)熱38℃，微惡寒，輕微流涕，吐白痰，伴隨身痛，乏力，無汗。納差，進(jìn)食欲嘔，食后噯氣，腹微涼?？诟捎?。小便頻急，飲少則尿熱，夜尿10余行。大便日1行，成形。眠可。查體：脈浮弦，舌紫紅質(zhì)厚苔黃白厚膩，下瞼暗紅，腹?jié)M，下肢輕度襪痕、甲錯血絡(luò)，手微涼。

處方以五苓散。服藥1劑后，熱退身安。續(xù)服2劑后進(jìn)食欲嘔、食后噯氣、咳痰、尿熱癥狀已無，夜尿減少為1行。

按：患者以發(fā)熱為主訴，癥狀以表為所急所苦，經(jīng)辨證分析發(fā)現(xiàn)，尿頻急夜尿明顯增多，下焦水飲絕對有余而向上沖逆，形成欲嘔、吐白痰之癥狀?？诟捎?，飲水則尿熱，患者有陽明火熱的病機(jī)。微惡寒手微涼輕微流涕，患者仍有輕微表邪未解。許家棟教授認(rèn)為，患者雖癥狀以表為所急所苦，其病機(jī)為以里位痰飲沖逆夾雜水熱為主兼表邪不解。治以五苓散治里為主，健脾清熱化飲而解表，以達(dá)退熱之功。許家棟教授對四飲病機(jī)與方藥的解讀與分析，提供了一些角度與方式來讓醫(yī)者去厘清人體津液的輸布離合，辨清病機(jī)的主次，以更精準(zhǔn)地開出處方。

4.2 小青龍湯治鼻炎案

孫某，男性，68歲。2020年6月4日初診。

主訴：鼻炎5年余伴加重2月?？滔拢禾槎啵逄闉橹?，伴隨眼淚增多。怕風(fēng)怕冷，刷牙時有惡心感。胃納可，腹部怕冷?？诟?，飲偏多。大便日1～2行。夜尿2行。眠夢多。查體：目下臥蠶，下瞼紅鮮水潤，腹?jié)M，下肢襪痕，手涼。

處方以小青龍湯30劑，服藥后反饋鼻炎癥狀明顯改善，鼻涕明顯減少，怕風(fēng)冷以及腹部怕冷好轉(zhuǎn)。

按：許家棟教授分析，患者癥見涕多，目淚多，目下臥蠶，下瞼紅鮮水潤，下肢襪痕，表位有明顯的廢水廢飲凝滯，里位腹冷，夜尿2行，大便日1～2行，有中焦里寒虛不能運(yùn)化的證候。刷牙時有惡心感，為濁水濁氣上逆所導(dǎo)致。同時口干飲偏多，有水飲積聚而輕微化熱的傾向。治以小青龍湯，麻黃、桂枝解表祛邪，干姜、細(xì)辛溫中化飲，佐以五味子和芍藥酸斂的同時微清郁熱，半夏燥濕化痰、和胃降逆，炙甘草既可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。全方辛散與酸收相配，散中有收，溫化與斂清相伍，開中有合。當(dāng)我們辨出在痰飲的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生有溢飲時，需大膽使用麻黃劑以苦泄表上多余的廢水津液。

4.3 小半夏湯治頭暈案

王某，女性，51歲。2019年6月14日初診。

主訴：頭暈1年余伴加重1月。刻下：頭暈時作，伴耳鳴，頭昏沉。目眶脹疼，目干?？谖⒏桑{一般，時有惡心，偶有心悸。小腹微涼。大便1～2日一行。夜尿0～1行。查體：脈浮緩滑，舌紅嫩苔白膩，下瞼淡白，腹?jié)M，下肢中度襪痕、輕度血絡(luò)，手涼。

方用小半夏湯15劑。服藥后患者反饋，初服藥時每日腹瀉3～4行，此為寒飲化去的表現(xiàn)，6日后腹瀉愈。服藥半月后惡心、頭暈已無，胃納以及腹涼手涼明顯緩解。

按：患者以頭暈為所急所苦，納一般伴腹涼，中焦有胃虛寒的病機(jī)，胃虛不能制化水飲則濁水濁氣上逆引起頭暈、惡心、心悸，患者手涼下肢襪痕，表位有廢水廢飲并且寒邪不解。但同時患者有津血不足的一面，下瞼淡白，營血不能濡養(yǎng)耳竅出現(xiàn)耳鳴。從患者整體的津液觀分析，津血的不足不適合用麻黃過度苦泄或者茯苓過度滲利。因此方用小半夏湯，在固護(hù)津血的基礎(chǔ)上溫中化飲，解表降逆，健脾養(yǎng)血。支飲為表里寒熱虛實錯雜的情況，選方用藥需詳細(xì)分析病位、病性、病態(tài)來更有針對性地處方。

綜上，許家棟教授通過“痰飲”即為“淡飲”入手，結(jié)合條文辨出痰飲病機(jī)。以痰飲為四飲的基礎(chǔ)，依病傳聯(lián)系其他三飲，分析出四飲病機(jī)特點與相互關(guān)聯(lián)點?！督饏T要略》中四飲的病機(jī)體系有相應(yīng)的理法方藥，許家棟教授通過論述治法治則與舉例四飲的主藥和代表方，對水飲病做出了較為系統(tǒng)地探討。最后通過3個醫(yī)案舉例來說明運(yùn)用四飲理論辨證分析以及處方的過程，為我們臨床辨治水飲病提供了思路。