本共識(shí)規(guī)范了創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的臨床診斷、院前急救和急性期臨床治療。

本共識(shí)供診治創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參考使用，不支持用于法律訴訟。本共識(shí)更新了2017版《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評(píng)估、治療與康復(fù)”專家共識(shí)》創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷診斷和治療部分的內(nèi)容[1]，最終解釋權(quán)屬于《創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷診斷與治療專家共識(shí)(2022版)》編寫專家組。

1.術(shù)語(yǔ)及定義

1.1 脊柱損傷 spine trauma

脊柱損傷是指脊柱結(jié)構(gòu)的連續(xù)性、完整性和穩(wěn)定性被損害或破壞，包括椎骨、椎間盤、穩(wěn)定脊柱的韌帶及椎旁肌肉的損傷。

1.2 脊髓損傷 spinal cord injury(SCI)

脊髓損傷是指由于各種原因?qū)е碌淖倒軆?nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)(包括脊髓、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng))的損害，并出現(xiàn)損傷水平及以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及大小便等功能障礙。根據(jù)致病因素分創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性兩大類。

1.3 脊髓損傷后繼發(fā)性損害 secondary damage post SCI

在機(jī)械外力所導(dǎo)致的原發(fā)性脊髓損傷的基礎(chǔ)上，脊髓內(nèi)部因繼發(fā)一系列病理生理改變所導(dǎo)致的脊髓功能障礙加重，稱為脊髓損傷后繼發(fā)性損害。

1.4 四肢癱 tetraplegia

指胸1及其以上的頸段脊髓損傷造成的神經(jīng)功能障礙，引起雙上肢、雙下肢和軀干的部分或完全的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和大小便功能障礙。

1.5 截癱 paraplegia

指胸2及其以下的脊髓損傷引起的神經(jīng)功能障礙，造成軀干和下肢部分或完全的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和大小便功能障礙。

2.脊髓損傷院前急救

2.1 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估流程 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估流程可按照ABCS順序進(jìn)行，包括呼吸道通暢情況評(píng)估(Airway，A)、呼吸狀況評(píng)估(Breath，B)、循環(huán)狀況評(píng)估(Circulation，C)、脊柱脊髓損傷情況評(píng)估(Spine，S)；同時(shí)應(yīng)注意檢查脊髓損傷平面以下有無(wú)合并傷?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)具體條件采取必要的措施以穩(wěn)定病情，主要措施有吸氧、通氣支持和靜脈輸液等。

2.2 制動(dòng)[2～5]保持受傷后的原有體位，或?qū)⒓怪３殖梢粭l直線的中立位。選擇脊柱固定板(若無(wú)，可用門板)；固定時(shí)用毛巾、衣物等填充木板與腰背部之間的空隙，用固定帶將頭、頸、胸、腹部可靠地固定在板上。有頸椎損傷者可用各種圍領(lǐng)制動(dòng)。對(duì)于嬰、幼兒宜妥善固定頭部。對(duì)于穿刺傷患者，不建議行脊柱固定；合并嚴(yán)重顱腦外傷時(shí)，不建議使用頸托，因?yàn)轭i托可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，建議使用真空壓縮墊，上半身30°仰臥位(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

2.3 搬運(yùn)患者 硬質(zhì)擔(dān)架只能用來(lái)臨時(shí)轉(zhuǎn)移使用；建議使用真空壓縮墊或救護(hù)車擔(dān)架系統(tǒng)進(jìn)行長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)；至少由3人運(yùn)用平移、軸向翻轉(zhuǎn)等正確方式迅速完成搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn) 在傷后24小時(shí)內(nèi)直接轉(zhuǎn)診到該地區(qū)有條件及技術(shù)處理脊柱脊髓損傷的醫(yī)院；長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需去除患者身上及衣物中的硬物，每隔2～3小時(shí)變換一次體位或進(jìn)行減重活動(dòng)；患者翻身及減重活動(dòng)時(shí)，應(yīng)保持脊柱穩(wěn)定性。要防止二次創(chuàng)傷，防止壓瘡，預(yù)防低體溫(尤其是T6以上SCI者)，給予導(dǎo)尿及留置尿管，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率等生命體征。

3.急診管理

3.1 病情評(píng)估 除了進(jìn)行ABCS等重要評(píng)估外，還需評(píng)估患者是否存在顱腦創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、肢體骨折、骨盆骨折、腹部臟器損傷等多發(fā)傷。

3.2 輔助檢查 需要進(jìn)行化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查。建議根據(jù)具體情況選擇性地進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、肝功、腎功、電解質(zhì)、輸血前檢查、血型和心肌酶等檢查。建議常規(guī)拍攝全脊柱X線片及胸片，常規(guī)CT檢查脊柱骨折部位和胸腹部臟器；對(duì)有昏迷、意識(shí)障礙、頭部創(chuàng)傷的患者常規(guī)CT檢查頭部，可行全脊柱CT檢查排除脊柱損傷；在不延誤手術(shù)治療或危及患者生命的情況下常規(guī)進(jìn)行脊髓MRI檢查[6](低級(jí)證據(jù)，弱推薦)。必要時(shí)可進(jìn)行腹部臟器、肢體血管和周圍神經(jīng)彩超檢查。

3.3 臨床治療與護(hù)理

3.3.1 監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道，維持呼吸道通暢。如存在呼吸、心搏驟停，應(yīng)在急診或創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。①血氧：維持血氧飽和度>95%。②血壓[2,6～9]：出現(xiàn)弛緩性癱瘓、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，可判定為神經(jīng)源性休克，此時(shí)建議早期使用血管收縮藥物(多巴胺或去甲腎上腺素)盡快糾正低血壓，在損傷7天內(nèi)將平均動(dòng)脈壓控制在85mmHg以上(低級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。對(duì)于T6以上的脊髓損傷建議選用多巴胺(主要增強(qiáng)心臟的收縮力，收縮和舒張部分血管從而升高血壓)；對(duì)于T6以下的脊髓損傷建議選用去甲腎上腺素(主要使小動(dòng)脈和小靜脈收縮，升高血壓)(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。注意：接受多巴胺治療的老年患者心源性并發(fā)癥的發(fā)生率可能會(huì)增加。

3.3.2 呼吸管理(尤其T6以上平面損傷)：氣管插管患者充足濕化，充分吸痰，必要時(shí)可用支氣管鏡清除肺深部痰栓；非氣管插管患者充足濕化，人工輔助排痰、吸痰，必要時(shí)用支氣管鏡清除肺深部痰栓；高位頸髓損傷患者(C4及以上)盡早氣管切開(kāi)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.3.3 疼痛：評(píng)估創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛，沒(méi)有禁忌證時(shí)，給予止痛藥物。

3.3.4 預(yù)防感染：開(kāi)放性脊柱骨折者，建議預(yù)防性使用口服抗生素藥物，推薦莫西沙星400mg或左氧氟沙星500mg，并使用無(wú)菌敷料包扎傷口(中級(jí)質(zhì)量，弱推薦)。不推薦將早期使用甲潑尼龍(Methylprednisolone，MP)改善創(chuàng)傷后脊髓損傷神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后作為一種標(biāo)準(zhǔn)治療方案(低級(jí)質(zhì)量，強(qiáng)推薦)。

注：甲潑尼龍應(yīng)用于治療急性脊髓損傷的療效存在爭(zhēng)議，基礎(chǔ)研究表明甲潑尼龍能有效治療急性脊髓損傷，但臨床試驗(yàn)結(jié)論卻并不一致。

3.3.5 護(hù)理：留置尿管，保持開(kāi)放，監(jiān)測(cè)液體攝入量和尿量。①飲食：傷后第1天可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)使用鼻飼管。患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，給予禁食、胃腸減壓及靜脈營(yíng)養(yǎng)。需要手術(shù)的患者，按手術(shù)要求管理飲食。②預(yù)防并發(fā)癥：主要有尿路感染、肺部并發(fā)癥、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓和壓瘡等。

4.創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷診斷

4.1 脊髓損傷神經(jīng)系統(tǒng)檢查、殘損分級(jí)和分類 推薦采用2019版美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)殘損分級(jí)(American Spinal Injury Association impairment scale,AIS)[2,10～12]進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能損害程度及殘損分級(jí)評(píng)定(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。應(yīng)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)功能，傷后前3天每天至少檢查1次(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)；使用創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(Injury Severity Score,ISS)來(lái)評(píng)估創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度(低級(jí)證據(jù)，弱推薦)。

4.2 脊柱損傷分型 目前，對(duì)脊柱不同部位、不同節(jié)段的損傷，盡管已提出了許多分型分類系統(tǒng)并得到不同程度的應(yīng)用，但仍存在爭(zhēng)議。

4.2.1 對(duì)于成人急性下頸段損傷患者，推薦采用AO分型或Allen分型方法進(jìn)行影像學(xué)分型(低級(jí)證據(jù)，弱推薦)；推薦采用SLIC(sub axial injury classification)分型、CSISS (cervical spine injury severity score)分型或新AO分類系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)估[2](高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

4.2.2 對(duì)于成人急性胸腰段脊柱損傷患者，推薦使用AO分型或Denis分型方法進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)；推薦采用TLICS(thoracolumbar injury classification and severity score)系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)估(高級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)；載荷分享(Load Sharing)評(píng)分可作為評(píng)估胸腰段脊柱損傷嚴(yán)重程度的輔助手段[10,13](低級(jí)證據(jù)，弱推薦)。

注：應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生之間的溝通，以便達(dá)成對(duì)損傷嚴(yán)重程度的一致性評(píng)估，更好地指導(dǎo)臨床治療方案的制定，并預(yù)測(cè)各種治療方案的結(jié)果。早期的Denis分型容易識(shí)別骨折類型，但觀察者間可靠性低。近些年研究的分型系統(tǒng)(如TLICS或AO分型系統(tǒng))，不僅側(cè)重于骨折的描述，還將神經(jīng)損傷和后方韌帶復(fù)合體的狀態(tài)融入評(píng)估體系，并提出治療策略。這些系統(tǒng)在觀察者間和觀察者內(nèi)具有更高的可靠性。需要說(shuō)明的是，盡管已經(jīng)提出了許多分型系統(tǒng)，但目前尚沒(méi)有一個(gè)分型系統(tǒng)被普遍接受。

5.脊柱脊髓損傷的保守治療與手術(shù)治療

5.1 脊柱脊髓損傷的保守治療 保守治療主要用于脊柱創(chuàng)傷輕、穩(wěn)定性相對(duì)好、沒(méi)有明顯脊髓神經(jīng)壓迫的患者。

5.1.1 急性下頸段脊柱脊髓損傷患者SLIC評(píng)分≤3分建議保守治療，SLIC評(píng)分=4分患者治療措施視具體情況而定[2]；急性胸腰段脊柱脊髓損傷患者TLICS評(píng)分≤3分建議保守治療，TLICS評(píng)分=4分治療措施視具體情況而定[10](中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

5.1.2 對(duì)于存在頸脊髓前方壓迫的患者不推薦行閉合復(fù)位[2](低級(jí)證據(jù)，弱推薦)。

5.1.3 脊髓損傷的藥物治療：目前用于脊髓損傷治療的藥物種類很多，但臨床治療效果尚需進(jìn)一步觀察。常用的促神經(jīng)生長(zhǎng)藥物有神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、腺苷鈷胺等。目前尚無(wú)充分證據(jù)支持或反對(duì)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物進(jìn)行治療。

5.2 脊柱脊髓損傷的手術(shù)治療

5.2.1 手術(shù)目的：恢復(fù)脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定性，防止二次損傷；脊髓及神經(jīng)減壓，防止繼發(fā)性損害進(jìn)一步加重；為脊髓損傷修復(fù)創(chuàng)造局部環(huán)境；為患者早期活動(dòng)和康復(fù)創(chuàng)造條件。

5.2.2 手術(shù)適應(yīng)證：不能閉合復(fù)位或閉合復(fù)位困難；估計(jì)保守治療脊柱骨折不易愈合，或易繼發(fā)脊柱不穩(wěn)定和畸形；保守治療不能維持脊柱穩(wěn)定性；脊髓神經(jīng)存在壓迫；椎間盤損傷；神經(jīng)功能出現(xiàn)進(jìn)行性惡化；多發(fā)創(chuàng)傷，不能長(zhǎng)期臥床，或存在精神障礙；急性下頸段脊柱脊髓損傷患者SLIC評(píng)分≥5分建議行手術(shù)治療；急性胸腰段脊柱脊髓損傷患者TLICS評(píng)分≥5分建議手術(shù)治療[2,10](中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

5.2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：建議在條件許可的前提下盡早進(jìn)行脊髓神經(jīng)減壓和脊柱穩(wěn)定性手術(shù)。在不完全性脊髓損傷呈進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)行急診手術(shù)治療；在條件允許的情況下，合并脊髓損傷患者最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后24小時(shí)內(nèi)(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)；如無(wú)條件則應(yīng)盡量在72小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療(低級(jí)證據(jù)，弱推薦)；對(duì)于中央型下頸段脊髓損傷，推薦于傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療(低級(jí)證據(jù)，弱推薦)；在條件允許的情況下，建議伴有脊髓損傷的胸腰椎骨折患者應(yīng)盡在72小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療[2,10,14～16](低級(jí)證據(jù)，弱推薦)。

5.2.4 手術(shù)方式選擇：有脊柱前路、后路、前后路聯(lián)合三種選擇方式。入路選擇取決于脊柱損傷特點(diǎn)、脊髓受壓迫部位及術(shù)者擅長(zhǎng)的手術(shù)技能。

5.2.4.1 對(duì)于下頸段脊柱脊髓損傷患者[2]：爆裂骨折合并脊髓損傷者，建議行前路手術(shù)；對(duì)于伸展?fàn)繌埿該p傷伴或不伴撕脫骨折者，建議行前路手術(shù)；對(duì)于屈曲牽張性損傷但無(wú)椎間盤突出者，首選后路手術(shù)；對(duì)于屈曲牽張性損傷且有椎間盤突出者，可選擇前路手術(shù)；對(duì)于存在椎體骨折和雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者，建議行前后路聯(lián)合手術(shù)；對(duì)于旋轉(zhuǎn)或剪力損傷、無(wú)椎體骨折但存在椎間盤突出者，建議行前路手術(shù)；對(duì)于旋轉(zhuǎn)或剪力損傷、無(wú)椎體骨折且無(wú)椎間盤突出者，建議行后路手術(shù)；存在椎體骨折或前路復(fù)位失敗時(shí)，建議行前后路手術(shù)；對(duì)于中央型脊髓損傷，根據(jù)脊髓受壓節(jié)段數(shù)及頸椎生理前凸情況選擇前路或后路手術(shù)(低級(jí)證據(jù)，弱推薦)。

5.2.4.2 對(duì)于胸腰段脊柱損傷患者[10,17～20]：建議根據(jù)神經(jīng)功能狀態(tài)和后方韌帶復(fù)合體完整程度來(lái)選擇手術(shù)入路，同時(shí)使用Load-Sharing分型作為手術(shù)入路選擇的參考。無(wú)神經(jīng)損傷者，無(wú)論后方韌帶復(fù)合體斷裂與否均推薦行后路手術(shù)；合并神經(jīng)損傷而無(wú)后方韌帶復(fù)合體斷裂時(shí)可選擇前路手術(shù)；既有神經(jīng)損傷，又有后方韌帶復(fù)合體斷裂時(shí)可經(jīng)后路手術(shù)行前方的減壓，也可行后前路手術(shù)(低級(jí)證據(jù)，弱推薦)。

多數(shù)胸腰段骨折可用短節(jié)段固定，對(duì)于骨折脫位型推薦進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段固定(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。單純的胸腰段爆裂骨折(椎體高度復(fù)位良好、除外伴有嚴(yán)重椎間盤損傷和關(guān)節(jié)突骨折者)行后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定，可不進(jìn)行植骨融合(中級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。胸腰段爆裂骨折，根據(jù)骨折類型、骨折嚴(yán)重程度及后凸畸形、是否伴有骨質(zhì)疏松等情況決定是否進(jìn)行融合手術(shù)。融合方式可選擇椎板間融合、橫突間融合及椎體間融合等。

對(duì)于需要通過(guò)長(zhǎng)節(jié)段固定獲得穩(wěn)定的患者，推薦長(zhǎng)節(jié)段固定加選擇性短節(jié)段融合術(shù)(低級(jí)證據(jù)，弱推薦)。對(duì)不合并神經(jīng)損傷的胸腰段骨折，可以選用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定或者后正中切口經(jīng)多裂肌間隙入路進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于存在明確的脫位者，應(yīng)選擇后路或后前路手術(shù)，以便于脫位的復(fù)位(中級(jí)證據(jù)，弱推薦)。