潘剛熙， 劉小勇， 韋舒馨， 韋小勛

（柳州市柳鐵中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 柳州 545007）

尿源性膿毒血癥是一種由泌尿系統(tǒng)感染所致的膿毒血癥，占所有膿毒血癥的9%～31%[1]。膿毒血癥是機(jī)體面對感染的全身炎癥反應(yīng)[2]，患者往往起病急、進(jìn)展迅速，容易發(fā)展為感染性休克、多器官功能衰竭，死亡率高[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，尿源性膿毒血癥患者中約有78%的男性患者和54%的女性患者伴有尿路梗阻，其中輸尿管結(jié)石所致約占65%，腫瘤所致約占21%，尿路畸形所致約占5%，外科手術(shù)所致約占4%[4]。尿源性膿毒血癥指尿路感染患者出現(xiàn)臨床感染癥狀并伴有以下2項或2項以上全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）表現(xiàn)：（1）體溫＞38 ℃或＜36 ℃；（2）心率＞90次/min；（3）呼吸急促，呼吸頻率＞20次/min或通氣過度，動脈血二氧化碳分壓＜32 mmHg；（4）白細(xì)胞計數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，或白細(xì)胞總數(shù)正常，但中性桿狀核粒細(xì)胞（未成熟中性粒細(xì)胞）＞10%[5]。膿毒血癥主要表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，白細(xì)胞往往升高明顯。近期柳州市柳鐵中心醫(yī)院收治了2例上尿路結(jié)石致腎盂內(nèi)高壓合并感染引發(fā)的尿源性膿毒血癥患者，白細(xì)胞急劇下降后又上升?，F(xiàn)報道如下，以便為臨床診療提供參考。

1 病例資料

1.1 患者1

男，67歲，2021年6月30日2：00因“發(fā)熱、咳嗽1 d”入院。患者自訴入院前1 d受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物1次，伴乏力、大汗，偶有咳嗽、咳痰，少量白黏痰，稍感咽部不適。為進(jìn)一步診治，急診擬“發(fā)熱查因”收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。既往有腦梗死病史和顱腦手術(shù)史，遺留左側(cè)肢體乏力，偶有左上肢不自主顫抖；有腹部手術(shù)史，具體不詳。6月30日3：38入院急查血常規(guī)：白細(xì)胞27.93×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93.7%。血?dú)夥治觯簆H值7.418，氧分壓79.9 mmHg，二氧化碳分壓30.2 mmHg；降鈣素原69.27 ng/mL。6月30日23：40，患者左上肢抽搐、疼痛，伴胸悶、氣緊，雙下肢乏力不適，偶有咳嗽，無咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹；體溫39.4 ℃，血壓23.94/13.3 kPa（180/100 mmHg），指脈氧96%，神清，精神差，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音，心率123次/min，心律齊，各心臟聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢測示：雙側(cè)瞳孔等大同圓，約為3 mm，對光反射靈敏，左上肢肌張力增高，余肌張力正常，雙下肢肌力Ⅳ級，上肢肌力檢查不配合。經(jīng)搶救后于2021年7月1日0：24急查血常規(guī)：白細(xì)胞2.78×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.7%。血?dú)夥治觯簆H值7.393，氧分壓80.4 mmHg，二氧化碳分壓24.8 mmHg。7月1日9：19復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞25.11×109/L，中性粒細(xì)胞百分比96.2%。7月1日17：00患者6月30日采血右手需氧瓶培養(yǎng)檢出革蘭陰性桿菌，7月4日血培養(yǎng)報告大腸埃希菌。7月3日凝血功能：凝血酶原時間16.0 s，活化部分凝血活酶時間59.0 s，凝血酶時間23.3 s，D-二聚體1 560 μg/L，尿常規(guī)示白細(xì)胞（+），潛血（+），尿培養(yǎng)3次均為陰性。6月30日10：00，患者電子計算機(jī)斷層掃描常規(guī)檢查示右側(cè)輸尿管盆段結(jié)石，并以上右側(cè)輸尿管、右腎積水，右腎及右側(cè)輸尿管周圍滲出，左腎結(jié)石，雙腎實(shí)質(zhì)低密度影。

1.2 患者2

男，51歲，2021年4月7日10：00因“右側(cè)腰腹部疼痛1 d”入院。患者自訴1 d前無明顯誘因左腰腹部脹痛。為進(jìn)一步診治，急診擬“輸尿管結(jié)石”收入泌尿外科。該患者既往有高血壓病史，未行規(guī)律診治，有右側(cè)輸尿管結(jié)石病史，保守治療后結(jié)石自行排出。4月8日6：21入院血常規(guī)示白細(xì)胞22.26×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.9%。4月8日中午患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高40.5 ℃，13：05急查血常規(guī)示白細(xì)胞1.28×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.0%。4月9日6：25復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞21.87×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.4%。4月8日尿常規(guī)示葡萄糖（+++），白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+++）。4月11日尿培養(yǎng)結(jié)果示：大腸埃希菌，菌落數(shù)為3 000 CFU/mL。泌尿系統(tǒng)電子計算機(jī)斷層掃描檢查示右側(cè)輸尿管腹段、盆段結(jié)石并以上右側(cè)輸尿管及右腎積水，右腎周少許滲出，右腎結(jié)石。

2 討論

2例患者均出現(xiàn)白細(xì)胞過山車樣急劇下降又上升的情況，且尿常規(guī)提示泌尿系統(tǒng)感染?；颊?血培養(yǎng)檢出大腸埃希菌，入院時降鈣素原69.27 ng/mL。6月30日23：40出現(xiàn)感染性休克，體溫39.4 ℃，心率123次/min，呼吸急促，二氧化碳分壓24.8 mmHg，白細(xì)胞2.78×109/L，符合全部4項SIRS表現(xiàn)?；颊?尿培養(yǎng)檢出大腸埃希菌，4月8日中午出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫40.5 ℃，白細(xì)胞1.28×109/L，符合2項SIRS表現(xiàn)。2例患者均被診斷為尿源性膿毒血癥。膿毒血癥主要表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，白細(xì)胞往往升高明顯，而這2例尿源性膿毒血癥患者卻出現(xiàn)白細(xì)胞下降的情況。

有多中心臨床研究結(jié)果表明，白細(xì)胞急劇性下降是上尿路腔內(nèi)操作致急性感染性休克的早期預(yù)警指標(biāo)，急性尿源性感染性休克發(fā)病過程中，血液中白細(xì)胞有先下降再上升的規(guī)律[6]。上尿路腔內(nèi)操作過程中，大量水進(jìn)入尿路，引起腎盂內(nèi)壓力上升，導(dǎo)致細(xì)菌、毒素快速直接進(jìn)入淋巴液和血流[7]。2例患者未行上尿路腔內(nèi)操作，但均發(fā)生上尿路結(jié)石、腎積水，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力升高，腎及輸尿管周圍滲出，其病理過程與上尿路腔內(nèi)操作相似。患者因尿路感染引起腎盂腎炎，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力升高超過一定閾值時，細(xì)菌、毒素可快速擴(kuò)散進(jìn)入淋巴液和血流。隨著細(xì)菌、毒素在短時間內(nèi)大量進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，產(chǎn)生大量內(nèi)源性炎癥因子，觸發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，消耗大量的非特異性抗菌物質(zhì)（白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，免疫球蛋白等），導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)量急劇下降[8-9]，并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管內(nèi)抗凝/凝血失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙和多臟器功能障礙[9-10]。患者1 7月3日凝血功能異常升高，可能是細(xì)菌、毒素在短時間內(nèi)大量入血，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，引起血管內(nèi)抗凝/凝血失調(diào)所致，該患者搶救及時，經(jīng)大劑量抗菌藥物治療，細(xì)菌感染導(dǎo)致的損傷得以修復(fù)，但由于感染仍然存在，骨髓造血補(bǔ)充大量白細(xì)胞，使白細(xì)胞又恢復(fù)到高水平。

綜上所述，上尿路結(jié)石、腎盂輸尿管連接部狹窄等，可導(dǎo)致腎積水，腎盂內(nèi)壓力升高，合并尿路感染時，可導(dǎo)致尿源性膿毒血癥，白細(xì)胞急劇下降。白細(xì)胞急劇下降是急性感染性休克的早期預(yù)警指標(biāo)。