杜志斌 陳偉志 黃進(jìn)強(qiáng)

廣東省高州市人民醫(yī)院麻醉科 525200

斜疝修補(bǔ)術(shù)為臨床常見(jiàn)術(shù)式，腹腔鏡斜疝修補(bǔ)術(shù)以操作便捷、微創(chuàng)、利于恢復(fù)、并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢(shì)在臨床疾病治療中廣泛推廣。但手術(shù)存在一定創(chuàng)傷性，出現(xiàn)明顯切口疼痛，易造成患者血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激性變化，尤其對(duì)于存在呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病者，增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后疼痛會(huì)降低患者免疫力，致使切口延遲愈合，影響手術(shù)效果，故實(shí)施合理鎮(zhèn)痛措施具有重要意義?？焖倏祻?fù)外科提出，加強(qiáng)各學(xué)科間合作，以降低圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者早康復(fù)的目的[1]。在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，麻醉方式選擇應(yīng)以降低不良反應(yīng)、提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、加快術(shù)后康復(fù)等為原則。腹橫肌平面阻滯作為一種新型區(qū)域麻醉技術(shù)，是在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間筋膜層注入麻醉藥物，對(duì)前腹壁神經(jīng)阻滯，從而發(fā)揮腹壁區(qū)域良好鎮(zhèn)痛效果[2]。本文以腹腔鏡斜疝修補(bǔ)術(shù)患者62例為觀察對(duì)象，對(duì)腹橫肌平面阻滯復(fù)合全麻的術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)效果開(kāi)展評(píng)估，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月—2021年5月行腹腔鏡斜疝修補(bǔ)術(shù)患者62例，均實(shí)施常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)，并隨機(jī)分為兩組，各31例。對(duì)照組男29例、女2例，年齡45～72歲，平均年齡(58.50±14.50)歲。觀察組男30例、女1例，年齡46～73歲，平均年齡(59.50±12.50)歲。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，納入對(duì)象均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；②患者均未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知、精神障礙問(wèn)題；③知情、了解本次研究?jī)?nèi)容，簽署麻醉知情協(xié)議，取得積極配合；④獲取醫(yī)院相關(guān)部門(mén)審核批準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)現(xiàn)心肺等重大臟器嚴(yán)重病變；②存在神經(jīng)阻滯禁忌證；③近期有鎮(zhèn)痛藥物用藥史；④術(shù)前簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分<24分。

1.3 方法 患者入室后開(kāi)放靜脈通路，使用多功能監(jiān)測(cè)儀對(duì)心率、血壓、心電圖、血氧飽和度等進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.05mg/kg)、丙泊酚(1.5～2mg/kg)、舒芬太尼(4μg/kg)、順阿曲庫(kù)銨(10mg)，待患者失去意識(shí)、肌肉松弛后，實(shí)施氣管插管，取仰臥體位，腹壁部位清潔消毒，在高頻超聲探頭下掃描患者髂嵴至第12肋，明確腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、腹膜等。在超聲探頭引導(dǎo)下置入局部麻醉針，選擇腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間筋膜層為進(jìn)針位置，進(jìn)針后回抽無(wú)血、氣時(shí)，對(duì)照組：?jiǎn)渭內(nèi)?；觀察組：應(yīng)用羅哌卡因(0.25%、30ml)腹橫肌平面阻滯。術(shù)中麻醉給藥瑞芬太尼[10μg/(kg·h)]、丙泊酚[4～8mg/(kg·h)]泵入，順阿曲庫(kù)銨間斷性維持，利用BIS VISTA監(jiān)測(cè)BIS(腦電雙頻譜指數(shù))值，控制在50左右。兩組在縫合時(shí)停用麻醉藥，給予舒芬太尼5～10μg。

1.4 觀察指標(biāo) (1)麻醉效果：舒芬太尼用量、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間。(2)術(shù)后疼痛：采取視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)定，分值總計(jì)10分，無(wú)痛記0分，劇烈疼痛記10分，于不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)估[3]。(3)采取醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)于患者術(shù)后1d、3d、7d開(kāi)展評(píng)估[4]。(4)觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組舒芬太尼用量、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組均更短(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛指數(shù)比較 觀察組術(shù)后2h、12h、24h時(shí)段VAS評(píng)分與對(duì)照組比較均更低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組術(shù)后焦慮評(píng)分比較 術(shù)后1d觀察組患者HADS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)，術(shù)后3d、7d兩組HADS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后HADS評(píng)分比較分)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.391，P=0.020<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

隨著臨床醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，腹腔鏡斜疝修復(fù)術(shù)以微創(chuàng)、手術(shù)適應(yīng)證范圍擴(kuò)大、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在臨床廣泛開(kāi)展，其為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，具有術(shù)后疼痛輕及持續(xù)時(shí)間短、康復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，故取得臨床醫(yī)師及患者的一致認(rèn)可[5]。但術(shù)后切口疼痛問(wèn)題仍無(wú)法避免，不僅影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)持續(xù)疼痛會(huì)進(jìn)展為慢性疼痛，甚至誘發(fā)焦慮抑郁情緒、認(rèn)知功能變化、睡眠障礙等?？焖倏祻?fù)外科理念最早由丹麥學(xué)者提出，其核心理念為通過(guò)多學(xué)科合作，降低不良生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，以減少手術(shù)并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的目的[6]。而術(shù)后疼痛、精神障礙、運(yùn)動(dòng)受限等因素均會(huì)影響患者康復(fù)，因此需尋求一種合理安全的麻醉方案，在符合外科手術(shù)要求的基礎(chǔ)上，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腹股溝部位皮膚、腹膜、肌肉均受到T6～L1感覺(jué)神經(jīng)前支支配，發(fā)出髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)，其穿過(guò)腹橫肌進(jìn)入腹斜肌與腹橫肌間筋膜層面，極少變異，具有相對(duì)穩(wěn)定的位置[7]。經(jīng)腹股溝入路腹橫肌平面阻滯是在腹斜肌與腹橫肌間筋膜層面注入局麻藥，將該平面腹壁傳入神經(jīng)纖維阻斷，有效抑制前腹部肌肉、皮膚、腹膜刺激性傷害的傳導(dǎo)，T10～L1前腹壁為阻滯范圍[8]。實(shí)施腹橫肌平面阻滯通過(guò)對(duì)前腹壁運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及腹股溝皮膚、肌肉、腹膜的感覺(jué)神經(jīng)阻滯，以降低患者軀體疼痛感，但無(wú)法減輕內(nèi)臟痛。采取橫肌平面阻滯復(fù)合全麻，可控制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物用量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，特別針對(duì)常規(guī)全麻無(wú)法耐受的危重疾病患者，該麻醉方案同樣適用，穩(wěn)定或避免麻醉藥物對(duì)患者呼吸系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響[9]。本文結(jié)果顯示，觀察組舒芬太尼用量、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組均更短(P<0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；觀察組術(shù)后2h、12h、24h時(shí)段VAS評(píng)分與對(duì)照組比較均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1d觀察組患者HADS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。證實(shí)在全麻誘導(dǎo)后實(shí)施腹橫肌平面阻滯給予羅哌卡因，可提高麻醉有效性及安全性，同時(shí)減少麻醉藥用量，促進(jìn)患者更快恢復(fù)，安全性有保障，且發(fā)揮顯著術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[10]。

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡斜疝修復(fù)術(shù)患者應(yīng)用腹橫肌平面阻滯復(fù)合麻醉，可取得理想術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以便患者術(shù)后康復(fù)，故具有推廣價(jià)值。