金桂蘭 董瑩瑩 袁 園 朱國華

南京中醫(yī)藥大學，江蘇省南京市 210046

醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)是高等醫(yī)學院校教學重點及難點。近年來，各高校都不斷強化學生實踐環(huán)節(jié)，提升臨床能力，雖然每所學校采取的教學模式有所差異，但最終目標是培養(yǎng)具有扎實的理論知識和技能，能夠正確處理臨床常見疾病，具有靈活的采集病史能力、快速的診斷決策能力和面臨復雜情況時嚴謹臨床思維的高素質人才。我校在中醫(yī)專業(yè)學生培養(yǎng)中秉承“早臨床、多臨床、反復臨床”的教學宗旨，加強臨床教學與醫(yī)療實踐的關聯(lián)性、互動性，強化醫(yī)教協(xié)同，尤其在運用虛擬仿真技術、標準化病人教學與考核、標準化醫(yī)囑運行、高校與附屬醫(yī)院同質化教學考核方面積極探索，同質化評價標準對提高醫(yī)學生的臨床實踐能力及崗位勝任力有較大促進作用。

1 充分運用虛擬仿真技術

1.1 運用多種現(xiàn)代技術 以我校國家級實驗教學示范中心為依托，多技術結合，發(fā)揮信息傳遞、信息質量、信息成本和信息交流的優(yōu)勢，更好地將臨床教學的具體要求呈現(xiàn)給醫(yī)學生，借助三維建模技術、數(shù)據(jù)庫技術、三維交互技術等，將醫(yī)學生人才培養(yǎng)目標要求必須具備的技能知識通過臨床病例的形式進行綜合訓練(例如：無菌技術、四大穿刺術、置管術、洗胃術、吸痰術、導尿術、切開縫合術、腔鏡技術等)，從而讓學生在病案引導下，訓練臨床思維，掌握相關的知識技能。

1.2 構建臨床實踐課程體系 實踐課程體系遵循應用型人才培養(yǎng)規(guī)律，改變實驗教學依附于理論教學的傳統(tǒng)觀念，對實踐課程進行優(yōu)化調整，形成了“基本技能訓練、?？萍寄苡柧殹⑴R床思維訓練、綜合技能訓練”等課程；運用仿真模擬訓練、虛實結合訓練、真實環(huán)境訓練等臨床實踐教學模塊，構建“基礎性、專科性、綜合性、設計創(chuàng)新性”實踐教學體系。為了更好地延伸課堂教學的效果，加強學校三基訓練十分必要，反復利用虛擬仿真項目，訓練學生臨床思維及熟練操作技能，多種教學手段結合，在臨床操作技能訓練過程中盡可能做到標準化、規(guī)范化和同質化，確保醫(yī)學生在崗位勝任力達標基礎上，培養(yǎng)一流醫(yī)學人才[1]。

2 運用標準化病人及線上線下訓練

2.1 標準化病人(SP)訓練 又稱模擬病人(Simulate patients，簡稱SP)，指那些經過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。通常來說，SP本身不具備形成獨立的考試方法，不同于其他考核方法，它是許多臨床能力評估方法之一。SP克服了以往臨床教學中難以找到具有針對性病例的問題，難以重復多次使用的情況，可以根據(jù)教學需要，選擇合適病例，提高了考核的有效性。目前教學中，我們在完成對SP招募、培訓、考核后，錄用合格SP進行教學，通過SP示范教學及分組演練，訓練學生臨床思維?？己酥校總€考生都面對相同的SP病人和問題，避免了臨床上病人因病情不可多次被學生重復問診的限制，提高了評估結果的標準性。同時，SP可以作為評價者對受試對象做出真實合理的評判，更強化了過程評價。除了用于教學外，廣泛地用于本科生分階段考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試及各種技能大賽中。

2.2 線上線下開放式訓練及評價 學生根據(jù)訓練計劃，通過預約平臺進行無人值守的自主訓練，系統(tǒng)對訓練過程全程記錄；學生根據(jù)操作規(guī)范對訓練記錄進行相互評價，并以考核者對部分訓練記錄的評價作為對照標準，判斷學生的評價能力，保證評價過程的規(guī)范性，實現(xiàn)師生互評、生生互評；系統(tǒng)將經過評價的訓練記錄作為學生臨床實踐技能訓練的形成性記錄存儲，可隨時回溯、驗證；系統(tǒng)用戶均可以分享本校優(yōu)質課程，實時在線交流、校校互聯(lián)，并可同步其他院校訓練計劃，共享訓練及評價標準，同時用戶間互評開放。更多的互動將學生學習由被動轉變?yōu)橹鲃犹剿鳌?/p>

3 運用標準化醫(yī)囑

3.1 構建“標準化醫(yī)囑”同質化實習平臺 在后期臨床教學中實行“同質化”教學是臨床教育的重點，對提升臨床帶教質量，規(guī)范教學管理有較大幫助，但具體實現(xiàn)環(huán)節(jié)也需要克服一些困難。目前，一些地方高等醫(yī)學實踐教學中采取的方法和手段存在著一些與臨床培養(yǎng)人才目標不相吻合的情況，尤其是高校大量擴招以后，少數(shù)院校在實驗室面積、儀器設備、信息化、師資隊伍等方面出現(xiàn)一定的困難和薄弱環(huán)節(jié)。首先，實習生數(shù)量日益增加，而臨床師資數(shù)量相對較少，形成供需矛盾，帶教老師難以手把手同時間帶教一個學生；其次，臨床老師要面對繁重的門診、病房、會診等工作，很難保證能將大量的時間和精力投入到本科生、研究生臨床教學中；最后，帶教老師的教學水平參差不齊、專業(yè)能力和臨床思維模式也嚴重影響了學生“同質化”培養(yǎng)，在醫(yī)學生后期的臨床教學實踐中尤顯突出。通過教學探索，在查房帶教中實行“標準化醫(yī)囑”也是臨床教學重點之一。以常見病、多發(fā)病臨床路徑為基礎，以科學論證及循證醫(yī)學為依托，構建“標準化醫(yī)囑”同質化平臺是臨床實踐的關鍵環(huán)節(jié)[2]。高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，結合最新診療指南，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定出一整套適合目前高等醫(yī)學教育發(fā)展趨勢、易于實施的診療“標準化醫(yī)囑”也是重要之舉。

3.2 注重共性與個性，因病因人制宜 臨床帶教老師有了統(tǒng)一的診療“標準化醫(yī)囑”指導，結合標準化診療模式，能夠使臨床醫(yī)師的診療水平達到“同質化”水平，從而避免各類醫(yī)療差錯，便于實習醫(yī)師盡快熟悉工作流程，掌握重點環(huán)節(jié)。“標準化醫(yī)囑”的實施，也為實習帶教老師提供了明確的教學目標，便于人才培養(yǎng)。但是，因患者會有家庭、心理、社會等影響，病情兼夾有所不同、病情變化多端，瞬息萬變，因此，在“標準化醫(yī)囑”中注意考慮到個性情況適應調整，在保證共性前提下注意人性變化，靈活處置，因病因人制宜。

4 標準化評價

目前在臨床帶教過程中部分帶教老師存在以下問題：(1)忽視學生在病例治療過程中的討論互動，沒有及時有的放矢地引導啟發(fā)學生發(fā)表自己觀點。學生僅僅變成了病程記錄或開單員。(2)忽視對學生批判性思維能力的培養(yǎng)：帶教過程中帶教老師僅對疾病診治原則泛泛而談，不能仔細聆聽學生對病例的疑問，缺少對診治關鍵環(huán)節(jié)和鑒別診斷進行反復的答疑解惑，學生難以達到舉一反三的效果，更無益于思維拓展、批判性思維養(yǎng)成。(3)忽視對學生臨床思維能力的培養(yǎng)：學生缺乏對病例的系統(tǒng)分析總結，對疑難病種束手無策，臨床獨立診治和應急能力弱。因此，建立標準化評價手段非常必要。

4.1 “評分標準”統(tǒng)一性 常見病、多發(fā)病臨床路徑的數(shù)量在不斷增加，按照國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局制定下發(fā)了23 個專業(yè)202個病種的臨床路徑，從而達到規(guī)范臨床診療、減少醫(yī)療差錯、控制不合理費用的目的[3]。考核是教學過程中重要環(huán)節(jié)，充分運用考核這一有效手段提高學生學習效果。在臨床考核過程中，評分標準的客觀合理對學生考核有指導作用，針對某一項臨床操作，如果有科學的“評分標準”，能夠使得帶教老師教學能力不斷提升，如臨床決策能力、臨床動手能力、溝通交流技巧、團隊合作能力、臨床教學水平、批判性思維等，能提高帶教質量，提升帶教效率。實施基于“評分標準”教學方法，加強教學過程管理及教學效果評價，為“同質化”臨床教學奠定堅實基礎，提供方法借鑒。

4.2 臨床帶教中規(guī)范性 在規(guī)范實習生及規(guī)培生教學管理方面，以人為本制定實習計劃，區(qū)別不同類別學生培養(yǎng)目標的差異，教研室與科教部門建立密切溝通和聯(lián)系非常重要，需要制定完善可行的教學評價制度和臨床能力考核細則，既防止出現(xiàn)學生多頭管理，目標難以實現(xiàn)，又避免出現(xiàn)真空狀態(tài)。這樣，不同專業(yè)、不同帶教老師在面對指導不同學生同一種操作時，采用的教學計劃、管理規(guī)范及評分標準都是相同的，才能更好地實現(xiàn)“同質化”[4]。

4.3 技能考核全面性 技能考核是學生臨床能力檢測的有效手段，對臨床教學各個環(huán)節(jié)注重過程監(jiān)控。(1)基礎理論和技能考核：理論考試通常運用計算機進行，統(tǒng)一隨機從病例庫中抽取題目，統(tǒng)一時間筆試，自動閱卷?？陀^結構化(OSCE)技能考核：進行多站考試，站數(shù)設計根據(jù)每場考核目標來定，常規(guī)考核項目：問診技巧、體格檢查、病歷書寫、病例分析、檢查報告判讀、技能操作、醫(yī)患溝通、綜合技能等，臨床情景是每一考站基本特征，根據(jù)情景展示特定的臨床實踐技能，可由科教部門和輪轉科室共同組織[5]。(2)綜合表現(xiàn)評價：運用同質化臨床實訓與多站式考核云平臺進行系統(tǒng)訓練考核。工作站為保證實時記錄、實時互評、實時互動，依托高性能高保真6路環(huán)繞錄播陣列設備，多角度多機位同時錄制技術，保證訓練過程360°全方位記錄，合成的6路視頻，當視頻播放在任意位置暫停后，能準確再現(xiàn)操作實況，采用緩存加載及斷點續(xù)傳技術，視頻完整性有保障，形成了“客觀記錄、規(guī)范評價、可回溯存儲”的實踐技能教學與訓練模式。

綜上所述，構建校院“同質化”臨床技能教學與評價體系至關重要。國家中醫(yī)藥管理局 “關于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施”明確強調加強學生中醫(yī)臨床培養(yǎng)，加強中醫(yī)臨床技能培訓，充分運用信息技術，制定項目評分標準，切實構建以“評分標準”為重點的同質化臨床帶教及考核平臺，總結探索出實用的校院一體化同質化教學平臺[6]。同質化教學平臺的初步構建為進一步提高臨床帶教水平、改進臨教學方法，為本科生、研究生臨床實習及中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓奠定良好基礎，對建立多層次考試平臺提供良好借鑒[6]?！巴|化”的臨床教學是醫(yī)學教育的重要措施之一，隨之相適應的教學手段、考核評價方式及師資隊伍建設仍需要不斷探索完善。