金桂蘭 董瑩瑩 袁 園 朱國華

南京中醫(yī)藥大學，江蘇省南京市 210046

醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)是高等醫(yī)學院校教學重點及難點。近年來，各高校都不斷強化學生實踐環(huán)節(jié)，提升臨床能力，雖然每所學校采取的教學模式有所差異，但最終目標是培養(yǎng)具有扎實的理論知識和技能，能夠正確處理臨床常見疾病，具有靈活的采集病史能力、快速的診斷決策能力和面臨復雜情況時嚴謹臨床思維的高素質(zhì)人才。我校在中醫(yī)專業(yè)學生培養(yǎng)中秉承“早臨床、多臨床、反復臨床”的教學宗旨，加強臨床教學與醫(yī)療實踐的關聯(lián)性、互動性，強化醫(yī)教協(xié)同，尤其在運用虛擬仿真技術、標準化病人教學與考核、標準化醫(yī)囑運行、高校與附屬醫(yī)院同質(zhì)化教學考核方面積極探索，同質(zhì)化評價標準對提高醫(yī)學生的臨床實踐能力及崗位勝任力有較大促進作用。

1 充分運用虛擬仿真技術

1.1 運用多種現(xiàn)代技術 以我校國家級實驗教學示范中心為依托，多技術結合，發(fā)揮信息傳遞、信息質(zhì)量、信息成本和信息交流的優(yōu)勢，更好地將臨床教學的具體要求呈現(xiàn)給醫(yī)學生，借助三維建模技術、數(shù)據(jù)庫技術、三維交互技術等，將醫(yī)學生人才培養(yǎng)目標要求必須具備的技能知識通過臨床病例的形式進行綜合訓練(例如：無菌技術、四大穿刺術、置管術、洗胃術、吸痰術、導尿術、切開縫合術、腔鏡技術等)，從而讓學生在病案引導下，訓練臨床思維，掌握相關的知識技能。

1.2 構建臨床實踐課程體系 實踐課程體系遵循應用型人才培養(yǎng)規(guī)律，改變實驗教學依附于理論教學的傳統(tǒng)觀念，對實踐課程進行優(yōu)化調(diào)整，形成了“基本技能訓練、?？萍寄苡柧?、臨床思維訓練、綜合技能訓練”等課程；運用仿真模擬訓練、虛實結合訓練、真實環(huán)境訓練等臨床實踐教學模塊，構建“基礎性、?？菩?、綜合性、設計創(chuàng)新性”實踐教學體系。為了更好地延伸課堂教學的效果，加強學校三基訓練十分必要，反復利用虛擬仿真項目，訓練學生臨床思維及熟練操作技能，多種教學手段結合，在臨床操作技能訓練過程中盡可能做到標準化、規(guī)范化和同質(zhì)化，確保醫(yī)學生在崗位勝任力達標基礎上，培養(yǎng)一流醫(yī)學人才[1]。

2 運用標準化病人及線上線下訓練

2.1 標準化病人(SP)訓練 又稱模擬病人(Simulate patients，簡稱SP)，指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。通常來說，SP本身不具備形成獨立的考試方法，不同于其他考核方法，它是許多臨床能力評估方法之一。SP克服了以往臨床教學中難以找到具有針對性病例的問題，難以重復多次使用的情況，可以根據(jù)教學需要，選擇合適病例，提高了考核的有效性。目前教學中，我們在完成對SP招募、培訓、考核后，錄用合格SP進行教學，通過SP示范教學及分組演練，訓練學生臨床思維?？己酥?，每個考生都面對相同的SP病人和問題，避免了臨床上病人因病情不可多次被學生重復問診的限制，提高了評估結果的標準性。同時，SP可以作為評價者對受試對象做出真實合理的評判，更強化了過程評價。除了用于教學外，廣泛地用于本科生分階段考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試及各種技能大賽中。

2.2 線上線下開放式訓練及評價 學生根據(jù)訓練計劃，通過預約平臺進行無人值守的自主訓練，系統(tǒng)對訓練過程全程記錄；學生根據(jù)操作規(guī)范對訓練記錄進行相互評價，并以考核者對部分訓練記錄的評價作為對照標準，判斷學生的評價能力，保證評價過程的規(guī)范性，實現(xiàn)師生互評、生生互評；系統(tǒng)將經(jīng)過評價的訓練記錄作為學生臨床實踐技能訓練的形成性記錄存儲，可隨時回溯、驗證；系統(tǒng)用戶均可以分享本校優(yōu)質(zhì)課程，實時在線交流、校?；ヂ?lián)，并可同步其他院校訓練計劃，共享訓練及評價標準，同時用戶間互評開放。更多的互動將學生學習由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿鳌?/p>

3 運用標準化醫(yī)囑

3.1 構建“標準化醫(yī)囑”同質(zhì)化實習平臺 在后期臨床教學中實行“同質(zhì)化”教學是臨床教育的重點，對提升臨床帶教質(zhì)量，規(guī)范教學管理有較大幫助，但具體實現(xiàn)環(huán)節(jié)也需要克服一些困難。目前，一些地方高等醫(yī)學實踐教學中采取的方法和手段存在著一些與臨床培養(yǎng)人才目標不相吻合的情況，尤其是高校大量擴招以后，少數(shù)院校在實驗室面積、儀器設備、信息化、師資隊伍等方面出現(xiàn)一定的困難和薄弱環(huán)節(jié)。首先，實習生數(shù)量日益增加，而臨床師資數(shù)量相對較少，形成供需矛盾，帶教老師難以手把手同時間帶教一個學生；其次，臨床老師要面對繁重的門診、病房、會診等工作，很難保證能將大量的時間和精力投入到本科生、研究生臨床教學中；最后，帶教老師的教學水平參差不齊、專業(yè)能力和臨床思維模式也嚴重影響了學生“同質(zhì)化”培養(yǎng)，在醫(yī)學生后期的臨床教學實踐中尤顯突出。通過教學探索，在查房帶教中實行“標準化醫(yī)囑”也是臨床教學重點之一。以常見病、多發(fā)病臨床路徑為基礎，以科學論證及循證醫(yī)學為依托，構建“標準化醫(yī)囑”同質(zhì)化平臺是臨床實踐的關鍵環(huán)節(jié)[2]。高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，結合最新診療指南，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定出一整套適合目前高等醫(yī)學教育發(fā)展趨勢、易于實施的診療“標準化醫(yī)囑”也是重要之舉。

3.2 注重共性與個性，因病因人制宜 臨床帶教老師有了統(tǒng)一的診療“標準化醫(yī)囑”指導，結合標準化診療模式，能夠使臨床醫(yī)師的診療水平達到“同質(zhì)化”水平，從而避免各類醫(yī)療差錯，便于實習醫(yī)師盡快熟悉工作流程，掌握重點環(huán)節(jié)?！皹藴驶t(yī)囑”的實施，也為實習帶教老師提供了明確的教學目標，便于人才培養(yǎng)。但是，因患者會有家庭、心理、社會等影響，病情兼夾有所不同、病情變化多端，瞬息萬變，因此，在“標準化醫(yī)囑”中注意考慮到個性情況適應調(diào)整，在保證共性前提下注意人性變化，靈活處置，因病因人制宜。

4 標準化評價

目前在臨床帶教過程中部分帶教老師存在以下問題：(1)忽視學生在病例治療過程中的討論互動，沒有及時有的放矢地引導啟發(fā)學生發(fā)表自己觀點。學生僅僅變成了病程記錄或開單員。(2)忽視對學生批判性思維能力的培養(yǎng)：帶教過程中帶教老師僅對疾病診治原則泛泛而談，不能仔細聆聽學生對病例的疑問，缺少對診治關鍵環(huán)節(jié)和鑒別診斷進行反復的答疑解惑，學生難以達到舉一反三的效果，更無益于思維拓展、批判性思維養(yǎng)成。(3)忽視對學生臨床思維能力的培養(yǎng)：學生缺乏對病例的系統(tǒng)分析總結，對疑難病種束手無策，臨床獨立診治和應急能力弱。因此，建立標準化評價手段非常必要。

4.1 “評分標準”統(tǒng)一性 常見病、多發(fā)病臨床路徑的數(shù)量在不斷增加，按照國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局制定下發(fā)了23 個專業(yè)202個病種的臨床路徑，從而達到規(guī)范臨床診療、減少醫(yī)療差錯、控制不合理費用的目的[3]?？己耸墙虒W過程中重要環(huán)節(jié)，充分運用考核這一有效手段提高學生學習效果。在臨床考核過程中，評分標準的客觀合理對學生考核有指導作用，針對某一項臨床操作，如果有科學的“評分標準”，能夠使得帶教老師教學能力不斷提升，如臨床決策能力、臨床動手能力、溝通交流技巧、團隊合作能力、臨床教學水平、批判性思維等，能提高帶教質(zhì)量，提升帶教效率。實施基于“評分標準”教學方法，加強教學過程管理及教學效果評價，為“同質(zhì)化”臨床教學奠定堅實基礎，提供方法借鑒。

4.2 臨床帶教中規(guī)范性 在規(guī)范實習生及規(guī)培生教學管理方面，以人為本制定實習計劃，區(qū)別不同類別學生培養(yǎng)目標的差異，教研室與科教部門建立密切溝通和聯(lián)系非常重要，需要制定完善可行的教學評價制度和臨床能力考核細則，既防止出現(xiàn)學生多頭管理，目標難以實現(xiàn)，又避免出現(xiàn)真空狀態(tài)。這樣，不同專業(yè)、不同帶教老師在面對指導不同學生同一種操作時，采用的教學計劃、管理規(guī)范及評分標準都是相同的，才能更好地實現(xiàn)“同質(zhì)化”[4]。

4.3 技能考核全面性 技能考核是學生臨床能力檢測的有效手段，對臨床教學各個環(huán)節(jié)注重過程監(jiān)控。(1)基礎理論和技能考核：理論考試通常運用計算機進行，統(tǒng)一隨機從病例庫中抽取題目，統(tǒng)一時間筆試，自動閱卷?？陀^結構化(OSCE)技能考核：進行多站考試，站數(shù)設計根據(jù)每場考核目標來定，常規(guī)考核項目：問診技巧、體格檢查、病歷書寫、病例分析、檢查報告判讀、技能操作、醫(yī)患溝通、綜合技能等，臨床情景是每一考站基本特征，根據(jù)情景展示特定的臨床實踐技能，可由科教部門和輪轉(zhuǎn)科室共同組織[5]。(2)綜合表現(xiàn)評價：運用同質(zhì)化臨床實訓與多站式考核云平臺進行系統(tǒng)訓練考核。工作站為保證實時記錄、實時互評、實時互動，依托高性能高保真6路環(huán)繞錄播陣列設備，多角度多機位同時錄制技術，保證訓練過程360°全方位記錄，合成的6路視頻，當視頻播放在任意位置暫停后，能準確再現(xiàn)操作實況，采用緩存加載及斷點續(xù)傳技術，視頻完整性有保障，形成了“客觀記錄、規(guī)范評價、可回溯存儲”的實踐技能教學與訓練模式。

綜上所述，構建校院“同質(zhì)化”臨床技能教學與評價體系至關重要。國家中醫(yī)藥管理局 “關于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施”明確強調(diào)加強學生中醫(yī)臨床培養(yǎng)，加強中醫(yī)臨床技能培訓，充分運用信息技術，制定項目評分標準，切實構建以“評分標準”為重點的同質(zhì)化臨床帶教及考核平臺，總結探索出實用的校院一體化同質(zhì)化教學平臺[6]。同質(zhì)化教學平臺的初步構建為進一步提高臨床帶教水平、改進臨教學方法，為本科生、研究生臨床實習及中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓奠定良好基礎，對建立多層次考試平臺提供良好借鑒[6]?！巴|(zhì)化”的臨床教學是醫(yī)學教育的重要措施之一，隨之相適應的教學手段、考核評價方式及師資隊伍建設仍需要不斷探索完善。