曾麗娟，張偉婷，方佳麗，鄧絢瑩，金 敏，張婉祎，李嘉莉，黃麗新

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 510260

胰腎聯(lián)合移植（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPKT）是胰島素依賴型糖尿病合并終末期腎病病人的有效治療方法，可以幫助病人擺脫胰島素依賴和腎臟替代治療[1]。與單純的腎移植或胰腺移植相比，SPKT術(shù)的血管并發(fā)癥發(fā)生率更低，移植物存活率更高[2]。近年來，隨著手術(shù)方式的改良、強(qiáng)效免疫抑制劑的應(yīng)用以及圍術(shù)期管理的改善，SPKT的移植物存活率進(jìn)一步提高[3]。SPKT具有較好的長期效益，但由于糖尿病并發(fā)終末期腎病使病人的機(jī)體免疫功能明顯下降，加之術(shù)后大量使用免疫抑制劑、抗凝劑以及SPKT術(shù)后外科并發(fā)癥，如出血、肺部感染、血栓、胰漏、胰腺炎等發(fā)生率較高，使病人短期生活質(zhì)量和長期生活質(zhì)量受到一定影響[4-5]。目前，有關(guān)腎移植病人生活質(zhì)量的研究已廣泛開展，但我國有關(guān)SPKT對病人生活質(zhì)量的影響尚未完全明確。本研究調(diào)查了SPKT術(shù)后病人生活質(zhì)量及其影響因素，旨在為改善病人生活質(zhì)量提供針對性的護(hù)理措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2020年2月在廣東省某三級甲等醫(yī)院接受SPKT且出院后接受隨訪的108例SPKT術(shù)后病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①康復(fù)出院；②術(shù)后≥3個月；③自愿參加本研究；④能獨(dú)立或者通過研究者幫助完成問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清、理解能力較差或語言表達(dá)不清。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括病人一般人口學(xué)資料（如性別、文化程度、照顧者、人均月收入、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等）和病人臨床資料（如原發(fā)疾病、器官來源、體質(zhì)指數(shù)等）。②簡明健康狀況量表(SF-36)：該量表從病人軀體方面和心理方面評估其生活質(zhì)量，其中，軀體方面包括4個維度，分別為生理功能（physical functioning，PF）、生理職能(role limitations due to physical problems，RP)、軀 體 疼 痛(body pain，BP)、總體健康(general health，GH)；心理方面包括4個維度，分別為精力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情 感 職 能(role limitation due to emotional problems，RE)和 精 神 健 康(mental health，MH)。根據(jù)量表各條目權(quán)重計(jì)算各維度條目得分之和，得到各維度原始積分，再將原始積分根據(jù)公式轉(zhuǎn)換成0～100的標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高生活質(zhì)量越好，反之越差。該量表在本組SPKT術(shù)后病人中測得的各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.613～0.852（生理功能0.721、生理職能0.813、軀體疼痛0.613、總體健康0.825、精力0.792、社會功能0.852、情感職能0.832、精神健康0.689）。

1.3 調(diào)查方法 采用便利抽樣法進(jìn)行橫斷面調(diào)查。由經(jīng)過培訓(xùn)的腎移植?？谱o(hù)士利用門診隨訪時(shí)間，對SPKT術(shù)后病人進(jìn)行問卷調(diào)查，包括預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查。調(diào)查開始前向病人及家屬說明調(diào)查目的，獲得其知情同意，講解問卷填寫方法，病人當(dāng)場填寫問卷，護(hù)士檢查、回收問卷，并及時(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。預(yù)調(diào)查發(fā)放問卷20份，收集預(yù)調(diào)查中出現(xiàn)的問題，針對性地修改完善調(diào)查表。正式調(diào)查共發(fā)放問卷115份，回收有效問卷108份，問卷有效回收率為93.91%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析；不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量資料用中分?jǐn)?shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元線性逐步回歸方程進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 SPKT術(shù)后病人生活質(zhì)量

2.1.1 SPKT術(shù)后病人與我國常模[6]的SF-36得分比較（見表1）

表1 SPKT術(shù)后病人與我國常模[6]的SF-36得分比較（±s） 單位：分

表1 SPKT術(shù)后病人與我國常模[6]的SF-36得分比較（±s） 單位：分

組別我國常模SPKT術(shù)后病人t值P例數(shù)17 754 108生理功能87.92±16.98 83.33±12.49 3.815<0.001軀體方面生理職能77.50±34.86 54.63±40.46 5.874<0.001軀體疼痛82.22±16.98 81.88±10.34 0.333 0.740總體健康62.51±17.88 57.82±9.04 5.330<0.001精力68.17±17.63 72.04±16.29?2.275 0.025心理方面社會功能80.67±19.98 69.23±25.80 4.740<0.001情感職能67.86±39.44 70.05±40.49?0.563 0.574精神健康68.47±16.90 71.48±16.65?1.880 0.063

2.1.2 SPKT術(shù)后病人與我國糖尿病腎病透析病人[7]的SF-36得分比較（見表2）

表2 SPKT術(shù)后病人與我國糖尿病腎病透析病人[7]的SF-36得分比較（±s） 單位：分

表2 SPKT術(shù)后病人與我國糖尿病腎病透析病人[7]的SF-36得分比較（±s） 單位：分

組別我國糖尿病腎病透析病人SPKT術(shù)后病人t值P組別我國糖尿病腎病透析病人SPKT術(shù)后病人t值P例數(shù)141 108精力39.71±8.43 72.04±16.29?18.788<0.001生理功能44.19±30.96 83.33±12.49?13.633<0.001心理方面軀體方面社會功能51.76±25.32 69.23±25.80?5.379<0.001生理職能23.24±46.57 54.63±40.46?5.578<0.001情感職能47.93±48.76 70.05±40.49?3.908<0.001軀體疼痛49.10±24.31 81.88±10.34?14.400<0.001精神健康62.38±28.63 71.48±16.65?3.144 0.002總體健康31.15±20.60 57.82±9.04?13.742<0.001

2.1.3 SPKT術(shù)后病人與國外SPKT手術(shù)病人等待 者[8]的SF-36得分比較（見表3）

表3 SPKT術(shù)后病人與國外SPKT手術(shù)病人等待者[8]的SF-36得分比較（±s） 單位：分

組別國外SPKT手術(shù)病人等待者SPKT術(shù)后病人t值P例數(shù)95 108軀體方面生理功能59±24 83±12?8.690<0.001生理職能29±37 55±40?4.785<0.001軀體疼痛67±27 82±10?5.055<0.001總體健康42±21 58±9?6.809<0.001精力36±22 72±16?13.115<0.001心理方面社會功能54±27 69±26?4.106<0.001情感職能52±44 70±40?3.043 0.002精神健康65±20 71±17?2.518 0.013

2.2 SPKT術(shù)后病人生活質(zhì)量影響因素

2.2.1 SPKT術(shù)后病人生活質(zhì)量影響因素的單因素分析 SPKT術(shù)后病人SF-36總分為（70.06±15.27）分，軀體方面得分為（69.42±13.32）分，心理方面得分為（70.70±18.98）分。SPKT術(shù)后病人生活質(zhì)量影響因素的單因素分析結(jié)果見表4。

表4 SPKT術(shù)后病人生活質(zhì)量影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

項(xiàng)目性別SPKT術(shù)后時(shí)長文化程度照顧者人均月收入經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)原發(fā)疾病器官來源體質(zhì)指數(shù)分類男女1～3個月4～12個月13～24個月≥25個月小學(xué)中學(xué)?？票究萍耙陨蠠o有<1 000元1 001～5 000元5 001～10 000元10 001～20 000元>20 000元無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一般經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重慢性腎小球腎炎高血壓腎病/糖尿病腎病多囊腎狼瘡性腎病公民逝世后器官捐獻(xiàn)親體體重過輕（<18.5 kg/m2）正常（18.5～22.9 kg/m2）體重過重（23.0～24.9 kg/m2）輕度肥胖（25.0～29.9 kg/m2）中重度肥胖（≥30.0 kg/m2）例數(shù)77 31 6 37 54 11 15 34 20 39 8 100 14 41 30 13 10 10 10 59 29 11 85 4 8 106 2 8 67 15 16 2軀體方面得分71.20±12.90 64.98±13.51 53.79±4.92 72.00±13.37 71.01±12.94 61.39±9.92 69.62±14.52 71.38±13.69 69.87±10.44 67.40±14.02 64.34±4.18 69.82±4.35 68.10±16.48 67.23±13.20 67.37±13.35 80.24±6.57 72.31±9.58 80.80±4.11 74.41±13.20 68.90±13.71 64.83±12.21 61.00±4.45 70.35±13.67 83.71±0.87 63.96±12.92 69.46±13.44 66.96±0.01 76.27±16.77 68.04±13.27 76.79±12.83 65.67±9.83 62.96±0.01統(tǒng)計(jì)值t=2.239 F=5.408 F=0.547 t=?3.437 F=2.955 F=4.493 F=3.876 t=0.069 F=2.413 P 0.027 0.002 0.651 0.019 0.023 0.005 0.011 0.793 0.054心理方面得分73.76±16.06 63.10±23.39 59.94±11.11 78.05±16.53 69.43±19.73 58.09±17.10 80.00±15.47 74.32±16.87 68.81±15.98 64.94±21.66 56.45±15.10 71.84±16.21 62.45±26.48 69.44±18.86 71.08±15.47 80.84±9.76 70.70±18.98 80.16±11.85 87.31±3.24 69.39±18.55 63.39±20.69 53.05±11.03 72.97±17.41 91.36±0.42 60.55±27.96 70.49±19.09 82.16±0.12 78.71±20.70 67.30±20.07 83.24±9.56 72.24±13.61 46.14±0.25統(tǒng)計(jì)值t=2.720 F=4.612 F=3.050 t=?2.595 F=1.723 F=5.459 F=6.900 t=?0.861 F=3.742 P 0.008 0.005 0.032 0.031 0.151 0.002<0.001 0.391 0.007

2.2.2 SPKT術(shù)后病人生活質(zhì)量影響因素的多因素分析 以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量(SPKT術(shù)后時(shí)長：1～3個月=0，4～12個月=1，13～24個月=2，≥25個月=3；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=0，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較少=1，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一般=2，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重=3；照顧者：無=0，有=1)，分別以SPKT術(shù)后病人SF-36中的軀體方面和心理方面得分作為因變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，進(jìn)入軀體方面回歸方程的是SPKT術(shù)后時(shí)長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、照顧者；進(jìn)入心理方面回歸方程的是SPKT術(shù)后時(shí)長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。見表5、表6。

表6 SPKT術(shù)后病人心理方面生活質(zhì)量的回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 SPKT病人生活質(zhì)量現(xiàn)狀

3.1.1 軀體方面 本研究顯示：SPKT術(shù)后病人生活質(zhì)量的生理功能、生理職能、總體健康維度得分低于我國常模，但高于我國糖尿病腎病透析病人[7]和國外SPKT手術(shù)病人等待者[8]，與Smith等[9]研究結(jié)果相似。盡管SPKT術(shù)后病人生理功能、生理職能、總體健康無法與普通人完全一致，但軀體疼痛與我國常模比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以往研究表明，原發(fā)病是影響維持性血液透析病人預(yù)后的重要因素，在各種原發(fā)病引起的慢性腎衰竭病人中，糖尿病腎病病人生活質(zhì)量相對較差，可能與糖尿病腎病常合并多種并發(fā)癥有關(guān)[10]。SPKT作為終末期糖尿病腎病的有效治療手段，可以提高病人生存率，保證血糖和糖化血紅蛋白(HbA 1c)處于正常水平，釋放外源性胰島素，幫助病人擺脫胰島素依賴，允許飲食自由，還可一定程度逆轉(zhuǎn)糖尿病繼發(fā)病變導(dǎo)致的血管、腎臟、外周自主神經(jīng)病變等[11]。

3.1.2 心理方面生活質(zhì)量 器官移植手術(shù)病人由于長期受疾病折磨，對手術(shù)期望值較高。在漫長等待過程中，因長期透析、糖尿病并發(fā)癥帶來的各種問題使病人承受著巨大心理考驗(yàn)，常出現(xiàn)焦慮、抑郁、對疾病不確定感、社交功能障礙等心理問題[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，SPKT對病人的心理健康具有較好效果，心理方面的情感職能、精神健康維度與我國常模比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），精力維度與我國常模比較得分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SPKT術(shù)后病人社會功能未能恢復(fù)至正常水平，提示醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注病人軀體功能恢復(fù)情況，更要關(guān)注病人社會功能恢復(fù)情況，給予針對性指導(dǎo)，幫助病人更好地回歸社會。此外，無論是與我國糖尿病腎病透析病人、國外SPKT手術(shù)病人等待者比較，還是與心臟移植[13]、肺移植手術(shù)后[14]病人比較，SPKT手術(shù)對病人心理健康的改善效果均較好。SPKT術(shù)后大部分病人可以擺脫透析和胰島素的雙重依賴，并在一定程度上逆轉(zhuǎn)因糖尿病病變帶來的負(fù)面影響，隨著生理功能、生理職能、總體健康的改善，病人心理健康得到較大改善。

3.2 SPKT病人生活質(zhì)量的影響因素

3.2.1 SPKT術(shù)后時(shí)長 本研究發(fā)現(xiàn)，SPKT術(shù)后3個月內(nèi)病人的生活質(zhì)量較低，術(shù)后4～12個月生活質(zhì)量最高，術(shù)后24個月生活質(zhì)量有所下降，但仍高于糖尿病腎病透析病人[7]。與Posegger等[15]的研究發(fā)現(xiàn)基本一致。Posegger等[15]發(fā)現(xiàn)，SPKT術(shù)后病人的生活質(zhì)量可得到顯著提高，術(shù)后1年內(nèi)，病人生活質(zhì)量最高，但在1～3年有所下降，在3年以后維持穩(wěn)定。在SPKT術(shù)后早期（<3個月），病人外科并發(fā)癥（如腸漏、移植胰十二指腸-空腸出血、胰漏）、內(nèi)科并發(fā)癥（如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、心力衰竭、心律失常等）以及急性排斥反應(yīng)發(fā)生率較高，會對病人生存質(zhì)量造成不良影響。而術(shù)后3個月病人適應(yīng)了移植物，隨著胰腺功能改善，糖尿病繼發(fā)病發(fā)生逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，尿毒癥癥狀改善，從而使病人移植后的生活質(zhì)量改善。

3.2.2 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 本研究發(fā)現(xiàn)，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況較重，軀體方面和心理方面健康得分隨經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增重整體呈降低趨勢。美國一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，SPKT病人住院費(fèi)用為7.52萬～8.78萬美元，實(shí)驗(yàn)室檢測費(fèi)用為

1.12萬～2.36萬美元[16]。以上統(tǒng)計(jì)不包括器官獲取的費(fèi)用。在多器官聯(lián)合移植手術(shù)中，SPKT術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，極大地增加了病人醫(yī)療支出。已有研究顯示，SPKT術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.0%～65.5%[17-18]。其中，因并發(fā)癥致再次手術(shù)或者進(jìn)行移植胰腺切除術(shù)的住院費(fèi)用分別增加53.3%和78.6%[19]。因此，SPKT會給病人經(jīng)濟(jì)狀況造成較大壓力。此外，在我國，盡管器官移植手術(shù)病人住院費(fèi)用已被納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，但由于器官移植病人還需承擔(dān)供體器官獲取、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查以及術(shù)后藥物等費(fèi)用，故對于經(jīng)濟(jì)狀況一般的病人而言形成了較大負(fù)擔(dān)。提示，醫(yī)務(wù)人員需要重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)濟(jì)狀況較差病人軀體方面和心理方面的生活質(zhì)量，幫助病人爭取更多的社會支持，關(guān)注其心理健康。

3.2.3 照顧者 本研究發(fā)現(xiàn)，有照顧者的SPKT病人比無照顧者的病人軀體方面的健康得分高。與閔群惠等[14]研究結(jié)果一致。有照顧者協(xié)同醫(yī)護(hù)人員參與SPKT病人的治療和護(hù)理，更有利于病人術(shù)后康復(fù)，可以提高移植病人疾病認(rèn)知水平和生活質(zhì)量。SPKT是涉及腎臟、胰腺、十二指腸等多器官移植的大型手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，病人較長時(shí)間處于生活無法自理的狀態(tài)，需要照顧；同時(shí)，SPKT術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜多變，SPKT病人在早期康復(fù)過程中面臨著各種考驗(yàn)和挑戰(zhàn)，如消化道出血引起的失禁性皮炎，為預(yù)防肺部感染需進(jìn)行呼吸功能鍛煉、需參與早期康復(fù)下床活動和肌肉訓(xùn)練等，不但需要有照顧者陪同指導(dǎo)和照顧，更對照顧者的經(jīng)驗(yàn)和素質(zhì)提出了高要求。因此，建議SPKT病人術(shù)后能有專人照顧，且照顧者專業(yè)素質(zhì)應(yīng)較高，照顧經(jīng)驗(yàn)應(yīng)豐富。

3.3 本研究的局限性 本研究僅選取了1所醫(yī)院的SPKT病人，樣本代表性較為局限；同時(shí)，本研究為橫斷面研究，未對SPKT術(shù)后病人移植前后及術(shù)后各時(shí)間段進(jìn)行跟蹤隨訪和縱向比較；此外，由于尚未檢索到我國SPKT等待手術(shù)名單病人的生活質(zhì)量研究，因此選取了澳大利亞SPKT手術(shù)病人等待者數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，由于國情差異，研究結(jié)果可能存在偏倚。今后，將開展多中心、縱向研究，進(jìn)一步探討SPKT術(shù)后病人生活質(zhì)量的縱向變化，為制訂針對性護(hù)理措施提供參考依據(jù)。