陳菲菲，茅乃權，羅潔寧，蔡道玲，龐永慧*

1.雅安職業(yè)技術學院,四川 625000；2.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

隨著醫(yī)療技術不斷進步，越來越多的老年病人接受肺癌手術治療。但老年病人常因年齡、癌癥進展或多種慢性病共存等原因存在手術耐受性降低、術后發(fā)生并發(fā)癥風險增高情況[1-2]，術前手術風險評估對擇期行手術治療的老年肺癌病人仍然十分重要。既往研究發(fā)現(xiàn)，在接受手術治療的老年病人中，衰弱發(fā)生率為4.1%～50.3%[3]。術前衰弱狀態(tài)可能導致術后并發(fā)癥發(fā)生風險增高[4]。美國外科醫(yī)師協(xié)會以及我國老年患者衰弱評估與干預中國專家共識均建議將衰弱評估納入老年病人術前評估[5-6]，通過對老年病人生理儲備評估，了解老年病人的功能狀況，以達到衡量手術益處及風險比例的目的。在我國，已有研究者將術前衰弱評估應用到普通外科手術老年病人中，但惡性腫瘤領域術前衰弱評估應用相關研究較少，仍處于起步階段。本研究擬對擇期行胸腔鏡肺癌手術治療的老年病人應用術前衰弱評估，探討衰弱對老年病人術后并發(fā)癥的影響以及衰弱的預測作用，旨在為腫瘤?？祁I域術前風險評估以及預后提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法抽取2019年8月—2020年12月在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院擇期進行胸腔鏡肺癌手術治療的176例老年病人為研究對象。納入標準：①符合《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2018年版)》[7]診斷標準，并診斷為肺癌；②年齡≥60歲；③符合肺癌手術治療指證行相應手術治療；④意識清楚，具有一定的理解和書寫能力；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅳ級；⑥自愿參加本調(diào)查研究，簽署知情同意書。排除標準：①有精神疾病或認知障礙的老年病人；②患有其他危重疾病無法配合調(diào)查評估的老年病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 通過查閱文獻并咨詢相關領域專家自行設計一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、吸煙史、衰弱狀況、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并疾病、日常生活能力（采用Barthel指數(shù)評價）、病理類型、病理分期、ASA分級等情況。

1.2.2 中文版格列寧根衰弱指標（Groningen Frailty Indicator,GFI） GFI是由國外研究者開發(fā)的一種自我報告式的綜合性衰弱評估量表，相瑋[8]將該量表翻譯漢化形成中文版。中文版GFI共15個條目，分別從身體機能衰弱（9個條目）、社交衰弱（3個條目）、認知衰弱（1個條目）、心理衰弱（2個條目）進行測評，單個條目按“0”分或“1”分進行評分，量表總分為0～15分，總分≥4分可評估為衰弱狀態(tài)，得分越高提示衰弱程度越重。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.712。

1.2.3 ASA分級 麻醉師在術前應用ASA分級對老年肺癌病人進行健康狀況評估[9]。ASA分級將術前病人健康情況分為6個等級，Ⅰ級：除現(xiàn)患疾病外無其他疾病的病人（健康、不飲酒、不吸煙或飲少量乙醇飲料）；Ⅱ級：合并輕度系統(tǒng)疾病[經(jīng)常飲酒或吸煙、孕婦、糖尿病/高血壓控制良好、肥胖(BMI>30～<40 kg/m2)、輕度肺疾病]；Ⅲ級：合并中度或嚴重系統(tǒng)疾病[慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、病態(tài)肥胖（BMI≥40 kg/m2）、糖尿病/高血壓控制較差、乙醇依賴或酗酒、活動性肝炎、終末腎病進行定期規(guī)律透析、心臟起搏器植入后、心臟射血分數(shù)中度下降、心肌梗死、腦血管意外、冠狀動脈疾病/冠狀動脈支架植入（發(fā)病至今已超過3個月）、短暫性腦缺血性發(fā)作病史或早產(chǎn)兒胎齡<60周]；Ⅳ級：合并嚴重系統(tǒng)疾病[近3個月發(fā)生過心肌梗死、有短暫性腦缺血發(fā)作病史、腦血管意外或冠狀動脈疾病/冠狀動脈支架植入、合并嚴重心臟瓣膜功能異常或心臟射血分數(shù)中度下降、心肌缺血、膿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或終末期腎病未接受定期規(guī)律透析]；Ⅴ級：垂死的病人（若不進行手術則無生存可能，嚴重創(chuàng)傷、胸/腹主動脈瘤破裂、顱內(nèi)出血合并占位效應、缺血性腸病面臨多器官/系統(tǒng)功能障礙或嚴重心臟病理改變）；Ⅵ級：腦死亡（準備取出其器官作為供體進行移植）。ASA分級目前已被國內(nèi)醫(yī)院廣泛應用。

1.3 調(diào)查方法 研究者使用一般資料調(diào)查表對擇期行胸腔鏡肺癌手術治療的老年病人進行一般資料調(diào)查，使用中文版GFI進行術前衰弱評估，麻醉師使用ASA分級進行術前健康狀況評估。將衰弱評分≥4分者評估為衰弱狀態(tài)，將術前衰弱評分<4分者評估為非衰弱狀態(tài)。追蹤觀察176例老年肺癌病人術后結局指標，記錄病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況[包括一般呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（胸腔積液、肺部炎癥、肺不張、氣胸、皮下積氣）、低蛋白血癥、心律失常（心房顫動、室上性心動過速等）、下肢深靜脈血栓、其他嚴重并發(fā)癥需轉入ICU（Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭、重癥肺炎、肺動脈栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭）]，并發(fā)癥的觀察和記錄以病人出院為時間截點。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件和Med Calc軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；運用二元Logistic回歸分析術前衰弱對術后并發(fā)癥的影響；運用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價衰弱以及ASA分級對老年肺癌病人術后并發(fā)癥的預測作用。采用秩和檢驗比較不同工具的預測作用。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年肺癌病人一般資料 本研究納入的176例病人中，男107例，女69例，年齡60～84（67.71±5.43）歲，術后發(fā)生并發(fā)癥的老年病人共52例。根據(jù)術后是否發(fā)生并發(fā)癥將176例老年肺癌病人分為并發(fā)癥組（52例）和非并發(fā)癥組（124例）。兩組老年肺癌病人一般資料比較結果見表1。

表1 兩組老年肺癌病人一般資料比較 單位：例（%）

2.2 老年肺癌病人術后結局指標比較 根據(jù)176例老年肺癌病人中文版GFI評分結果，將術前衰弱評分≥4分的病人作為衰弱組（58例），將術前衰弱評分<4分的病人作為非衰弱組（118例），對兩組老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，結果見表2。

表2 老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

2.3 老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 以術前衰弱情況（非衰弱組=0，衰弱組=1）為自變量，術后并發(fā)癥發(fā)生情況（否=0，是=1）為因變量，進行二元Logistic回歸分析，以研究術前衰弱對老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生的影響。結果顯示，在未校正時，術前衰弱是老年肺癌病人術后總并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[OR=9.041，95%CI(4.334，18.862)]。將年齡、合并疾病、病理分期作為協(xié)變量納入二元Logistic回歸模型，校正混雜因素后再次分析術前衰弱對術后并發(fā)癥發(fā)生的影響，結果顯示，在校正年齡、合并疾病、病理分期等混雜因素后，術前衰弱仍是術后總并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[OR=6.255，95%CI（2.848，13.738）]。詳見表3。

表3 老年肺癌病人術后總并發(fā)癥發(fā)生的Logistic回歸分析

2.4 衰弱評估、ASA分級以及聯(lián)合應用對老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況的預測作用 對176例老年肺癌病人進行術前衰弱評估以及ASA分級，運用AUC評估術前衰弱以及ASA分級對老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況的預測作用，結果顯示，術前衰弱預測老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.755（0.685，0.817），以衰弱指數(shù)≥3分為截斷值，其約登指數(shù)為0.451，靈敏度、特異度最高，分別為0.576和0.774；ASA分級預測老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.707（0.634，0.773），以3級為截斷值，其約登指數(shù)為0.413，靈敏度為0.615，特異度為0.798。衰弱評估聯(lián)合ASA分級預測老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.806（0.739，0.861），其與單獨使用ASA分級預測術后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC之差為0.099，Z值為4.157（P<0.001），診斷價值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前衰弱評估提高了ASA分級對老年肺癌病人術后總并發(fā)癥發(fā)生情況的預測效能。衰弱評估聯(lián)合ASA分級預測老年肺癌病人術后總并發(fā)癥發(fā)生情況的ROC曲線見圖1。

圖1 衰弱評估聯(lián)合ASA分級預測老年肺癌病人術后總并發(fā)癥發(fā)生情況的ROC曲線

3 討論

3.1 術前衰弱是老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素 本研究結果顯示，在校正年齡、合并疾病及病理分期等混雜因素后，衰弱組老年肺癌病人術后發(fā)生并發(fā)癥的風險是非衰弱組病人的6.255倍，表明術前衰弱是老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。與Robinson等[10]在一項前瞻性隊列研究中得出的結果相似。國外相關研究證實，術前衰弱的老年病人術后發(fā)生并發(fā)癥的風險會增高，且衰弱組老年病人住院時間更長，30 d再入院率更高[11]。在我國，雷建國等[12]發(fā)現(xiàn)，衰弱是老年人腹腔鏡術后住院時間延長的獨立危險因素，衰弱老年病人住院時間延長風險是非衰弱老年病人的5.26倍。另外1項對普通外科老年病人術前衰弱的研究表明，衰弱病人發(fā)生并發(fā)癥的風險是非衰弱病人的3.512倍[13]。衰弱增加了老年病人術后并發(fā)癥、死亡等風險，增加了健康資源消耗[14]。故有研究者將基于護士主導的衰弱干預應用于老年手術病人，結果顯示，病人住院時間縮短，并發(fā)癥發(fā)生減少[15]。癌癥也是衰弱發(fā)生的危險因素[16]。當前，我國肺癌負擔仍然較重，接受手術治療的老年肺癌病人較多，在腫瘤?？茖嵺`中，醫(yī)護人員應注重接受手術治療的老年肺癌病人的術前衰弱評估，及時識別衰弱狀態(tài)，積極進行有效的術前衰弱管理，以改善老年肺癌病人預后。

3.2 術前衰弱評估對老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生具有預測作用 目前，臨床上常運用ASA分級對擇期進行手術治療的病人進行術前整體風險評估。該工具主要根據(jù)病人疾病的嚴重程度進行主觀評價，雖缺乏對老年病人身體儲備方面的評估[17]，但具有測評老年病人身體儲備情況以及抗應激能力的功能[18]。本研究結果顯示，ASA分級預測老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.707，術前衰弱評估預測老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.755，術前衰弱評估聯(lián)合ASA分級預測老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.806?？梢?，術前衰弱評估提高了ASA分級對老年肺癌病人術后總并發(fā)癥發(fā)生情況的預測效能。Hamaya等[19]在一項前瞻性隊列研究中證實，術前衰弱評估可以提高ASA分級對胸腹部外科手術老年病人術后并發(fā)癥發(fā)生的預測能力，其AUC上升為0.858。國內(nèi)1項研究也得出衰弱評估聯(lián)合ASA分級可以有效預測老年普通外科病人術后并發(fā)癥發(fā)生的結論[20]。在腫瘤?？茖嵺`中，老年病人在手術中獲益程度可以通過術后結局指標情況進行有效評判[21]。老年病人術前生理儲備狀況、手術風險益處比例可以通過衰弱測評進行整體性衡量。腫瘤?？漆t(yī)護人員對老年肺癌病人進行術前衰弱評估，并積極進行有效的衰弱干預與管理，可以在一定程度上減少術后并發(fā)癥發(fā)生風險比例。

3.3 術前衰弱評估和管理對老年肺癌病人的手術決策及預后具有實踐價值和現(xiàn)實意義 本研究結果顯示，術前衰弱對老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況具有預測價值（AUC=0.755）。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，越來越多的老年人接受手術治療，但目前尚無針對老年人術前手術風險的統(tǒng)一評估工具[22]。老年人術前身體狀況與術后不良結局有密切關系[23]。晉聰聰?shù)萚24]研究后認為，早期衰弱風險常規(guī)篩查以及有效的衰弱風險管控對老年病人的臨床結局以及生活質(zhì)量都有重要意義。Raj等[25]對老年人術前手術風險測評工具進行研究，比較了改良衰弱指數(shù)與傳統(tǒng)評分在心力衰竭病人治療中的預測作用，得出改良衰弱指數(shù)對病人術后住院時間和30 d再入院率具有更高的預測價值。本研究結果顯示，術前衰弱評估對老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生具有預測價值。在腫瘤?？茖嵺`中，醫(yī)護人員可通過對老年病人進行積極的術前衰弱評估，并針對早期衰弱狀況及時進行有效干預和管理，從而達到減輕醫(yī)療負擔，提高老年肺癌病人術后生活質(zhì)量的目的。

4 小結

本研究結果顯示，術前衰弱是老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，術前衰弱評估可以預測老年肺癌病人術后并發(fā)癥發(fā)生風險。腫瘤?？漆t(yī)護人員應重視老年腫瘤病人圍術期風險測評，并運用有效、可行的干預措施進行管理，從而提高老年惡性腫瘤病人術后生活質(zhì)量。本研究由于時間限制，只對老年肺癌病人術前衰弱與術后住院期間短期并發(fā)癥的相關關系進行了研究，未進行術前衰弱與術后長期不良健康結局關系的隨訪研究，今后可延長隨訪時間，更全面地了解術前衰弱與術后長期不良健康結局的相關性。