智喜荷，段淑敏，張 貞，趙青華，敖 博

1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 475000；2.昆明理工大學(xué)

原發(fā)性高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，也是全球范圍內(nèi)最為常見的慢性病之一。據(jù)報(bào)道，將血壓控制在推薦水平可將腦卒中發(fā)病率降低35%～40%，心臟病發(fā)病率降低20%～25%，心力衰竭發(fā)病率降低50%以上[1]。2017年美國心臟協(xié)會(huì)和2018年歐洲高血壓學(xué)會(huì)發(fā)布指南，建議高血壓病人的目標(biāo)血壓應(yīng)比舊版指南進(jìn)行更為嚴(yán)格的控壓調(diào)節(jié)[2-3]。嚴(yán)格的血壓管理對(duì)于降低有危險(xiǎn)因素病人的心血管疾病發(fā)病率至關(guān)重要[4]。隨著科技進(jìn)步，遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測被廣泛用作高血壓病人管理[5-7]，我國對(duì)城市高血壓人群遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測的研究較少，為全面探討護(hù)士遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測在城市高血壓病人中的應(yīng)用效果，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行研究，以期為護(hù)士遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 ①符合2018年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的高血壓診斷指南[2]制定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓病人[收縮壓≥130 mmHg，舒張壓≥80 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）]；②在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療；③干預(yù)時(shí)間≥3個(gè)月；④年齡≥18歲。

1.1.3 干預(yù)措施 干預(yù)組采用遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測，對(duì)照組采用常規(guī)血壓監(jiān)測。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 收縮壓、舒張壓。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究地點(diǎn)不明確的研究；②涉及血壓劇烈變化，如急性冠脈綜合征或腦卒中病人、圍生期孕婦的研究；③病例報(bào)告、信函、綜述文章及個(gè)案報(bào)道；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、ScienceDirect、OVID、EBSCO循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)后輔以手工檢索，收集國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)護(hù)士遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測對(duì)城市高血壓病人血壓控制效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間為從建庫至2021年6月10日。中文關(guān)鍵詞為“城市”“高血壓”“遠(yuǎn)程監(jiān)測”“遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”“隨機(jī)對(duì)照干預(yù)”和“護(hù)士”。英文關(guān)鍵詞為“urban”“city”“hypertension”“remote monitoring”“telemonitoring”“telemedicine”“randomized controlled trials”“RCT”“nurse”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要識(shí)別相關(guān)研究，之后由2名研究者從所有符合條件的研究中獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，研究者間出現(xiàn)疑問或意見不一致時(shí)，討論決定或征求第3名研究者意見協(xié)議解決。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版推薦的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)納入研究評(píng)價(jià)，將研究質(zhì)量由高到低分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)，評(píng)價(jià)存在疑問或意見不一致時(shí)，討論后決定或征求第3名研究者意見協(xié)議解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2值分析異質(zhì)性，若P>0.1，I2≤50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2>50%，表示研究間異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。通過Egger's檢驗(yàn)P值進(jìn)行潛在發(fā)表偏倚評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索出1 918篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀摘要及全文后剔除文獻(xiàn)，最終納入16篇文獻(xiàn)[8-23]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入研究的干預(yù)時(shí)間為3～12個(gè)月，隨訪時(shí)間為3～14個(gè)月。干預(yù)組的干預(yù)措施：具備護(hù)師資格且登記在冊(cè)的護(hù)士在沒有面對(duì)面接觸的情況下使用自動(dòng)血壓計(jì)監(jiān)測病人家庭血壓情況，干預(yù)內(nèi)容包括使用移動(dòng)電話、計(jì)算機(jī)、軟件APP或郵箱信件與病人進(jìn)行交流、給予病人用藥提醒及藥物劑量調(diào)整指導(dǎo)、發(fā)送關(guān)于病人健康狀況的信息。對(duì)照組的干預(yù)措施：門診血壓常規(guī)管理。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

（續(xù)表）

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版推薦的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入的16篇文獻(xiàn)總體證據(jù)等級(jí)較高。評(píng)價(jià)結(jié)果為：10篇文獻(xiàn)[12-13,15,17-23]采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法，其余文獻(xiàn)均未采用正確的隨機(jī)方法（4篇文獻(xiàn)[8,10-11,16]只提到“隨機(jī)”二字，2篇文獻(xiàn)[9,14]采用“奇偶數(shù)”分配）；7篇文獻(xiàn)[9,13,15,18-20,22]采 用密封 不透明 的信封，3篇文獻(xiàn)[8,11-12]未具體描述分配隱藏方式，6篇文獻(xiàn)[10,14,16-17,21,23]未提及分配隱藏；12篇文獻(xiàn)[8-16,18,20-21]對(duì)研究人員及受試者施盲，15篇文獻(xiàn)[8-18,20-23]對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲，但考慮到研究人員只負(fù)責(zé)觀察記錄，實(shí)施者（護(hù)士）采用電子檔案記錄診療過程，結(jié)果測評(píng)采用臨床檢測手段或由特定專業(yè)人員負(fù)責(zé)，因此認(rèn)為盲法缺失對(duì)結(jié)果的影響較小，均認(rèn)定為低偏倚；只有6篇文獻(xiàn)[8,10,12-13,16,22]沒有出現(xiàn)失訪的情況，其余出現(xiàn)失訪但對(duì)失訪/退出進(jìn)行了說明，只有1篇文獻(xiàn)[21]對(duì)失訪情況采取意向治療分析。詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 收縮壓 16項(xiàng)研究[8-23]、27組數(shù)據(jù)對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組的收縮壓進(jìn)行了比較，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.000，I2=71.1%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)組收縮壓與對(duì)照組比較，降低5.72 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.72，95%CI(4.11,7.33)，P<0.001],見圖2。納入研究按4個(gè)時(shí)間段進(jìn)行分析，第1個(gè)時(shí)間段（1999年及以前），干預(yù)組與對(duì)照組相比，收縮壓下降3.00 mmHg[MD=3.00，95%CI(?6.00,12.00)，P=0.51]；第2個(gè) 時(shí) 間 段(2000年—2009年)，干預(yù)組與對(duì)照組相比，收縮壓下降5.14 mmHg[MD=5.14，95%CI(2.38,7.90)，P<0.001]；第3個(gè)時(shí)間段(2010年—2019年)，干預(yù)組與對(duì)照組相比，收縮壓下降4.99 mmHg[MD=4.99，95%CI(2.57,7.41)，P<0.001]；第4個(gè)時(shí)間段(2020年—2021年)，干預(yù)組與對(duì)照組相比，收縮壓下降8.76 mmHg[MD=8.76，95%CI(5.18,12.33)，P<0.001]。見圖3。

圖2 兩組收縮壓比較的Meta分析

圖3 兩組收縮壓比較的亞組分析

2.4.2 舒張壓 14項(xiàng)研究[8-14,16,18-23]、24組數(shù)據(jù)對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組舒張壓進(jìn)行了比較，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.002，I2=51.4%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)組舒張壓與對(duì)照組比較，降低2.34 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.34，95%CI(1.48,3.20)，P<0.001],見圖4。納入研究按4個(gè)時(shí)間段進(jìn)行分析，第1個(gè)時(shí)間段（1999年及以前），干預(yù)組與對(duì)照組相比，舒張壓下降2.00 mmHg[MD=2.00，95%CI(?2.72,6.72)，P=0.41]；第2個(gè) 時(shí) 間 段(2000年—2009年)，干預(yù)組與對(duì)照組相比，舒張壓下降1.95 mmHg[MD=1.95，95%CI(0.52,3.37)，P=0.007]；第3個(gè)時(shí)間段(2010年—2019年)，干預(yù)組與對(duì)照組相比，舒張壓下降2.33 mmHg[MD=2.33，95%CI(0.96,3.69)，P<0.001]；第4個(gè)時(shí)間段(2020年—2021年)，干預(yù)組與對(duì)照組相比，舒張壓下降3.53 mmHg[MD=3.53，95%CI(1.22,5.84)，P=0.003]。見圖5。

圖4 兩組舒張壓比較的Meta分析

圖5 兩組舒張壓比較的亞組分析

2.5 發(fā)表偏倚 Egger's檢驗(yàn)結(jié)果顯示，收縮壓、舒張壓計(jì)算所得均P>0.05，表明納入研究發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小。

3 討論

3.1 護(hù)士主導(dǎo)的遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測的意義 經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測在城市高血壓病人收縮壓、舒張壓控制方面比常規(guī)門診效果更好。原因可能為：①借助遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測過程中病人自動(dòng)保存的血壓測量數(shù)據(jù)，可方便病人瀏覽血壓數(shù)據(jù)和控制情況，及時(shí)關(guān)注影響血壓的相關(guān)不良行為并加以調(diào)整；②通過遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)了解病人當(dāng)前血壓及血壓波動(dòng)規(guī)律，利于指導(dǎo)治療；③監(jiān)測數(shù)據(jù)可在病人就診時(shí)幫助醫(yī)生對(duì)病人的血壓水平做出準(zhǔn)確判斷，在病人就診期間，醫(yī)生可針對(duì)病人居家期間的血壓特點(diǎn)制訂更客觀、有效的治療方案；④良好的血壓水平控制又可作為正反饋因素影響病人管理血壓的積極性，提高病人家庭血壓測量的長期依從性，對(duì)病人管理好自身血壓發(fā)揮作用[7]。

3.2 護(hù)士遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測的展望 2015年、2018年國務(wù)院辦公廳先后發(fā)布了《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。利用信息平臺(tái)對(duì)高血壓病人進(jìn)行遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測，并監(jiān)測居民日常生活環(huán)境和生活習(xí)慣對(duì)健康的影響，適時(shí)采取干預(yù)措施，能更好地推動(dòng)高血壓的防控工作[24-25]。國內(nèi)研究顯示，轄區(qū)通過免費(fèi)租借血壓儀，遠(yuǎn)程自測血壓每天≥1次的高血壓病人占轄區(qū)高血壓租賃人群的74%左右[26]；而國外研究顯示，遠(yuǎn)程自測血壓每天≥1次者占70%～95%[27-28]。王莉[29]研究后認(rèn)為，健康狀況欠佳的病人采納健康信息通信技術(shù)的可能性更大，提示制定政府、社會(huì)組織及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展高血壓遠(yuǎn)程管理項(xiàng)目時(shí)，需重視血壓偏高的高血壓病人。