夏佳琳，侯黎莉，李 麗，邢唯杰，郭星銅，彭雪沛，陳衛(wèi)宏

1.成都中醫(yī)藥大學護理學院，四川 610075；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院；3.復旦大學護理學院

口腔癌是最常見的頭頸部癌癥，原發(fā)腫瘤的解剖位置包括唇、舌、上下頜牙齦、磨牙后三角、口底、硬腭及舌前2/3，其發(fā)病率和致死率逐年上升，2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，口腔癌有377 713例新發(fā)病例，177 757例死亡病例[1]。口腔癌的治療方式主要是手術、放療和（或）化療，吞咽障礙（deglutition disorders）是術后病人最常見的癥狀[2]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[3]，在頭頸部癌癥病人中發(fā)生率為40%～50%[4-5]。吞咽障礙不僅會嚴重影響病人生活質(zhì)量，造成營養(yǎng)不良、心理與社會交往障礙等問題[6]，還會導致致命并發(fā)癥，如吸入性肺炎[7]。國內(nèi)外吞咽障礙研究多與腦卒中、鼻咽癌等疾病相關，針對口腔癌病人的證據(jù)總結較缺乏。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外口腔癌病人術后吞咽障礙的評估、風險因素及康復方法的高級別證據(jù)，并經(jīng)質(zhì)量評價后提取與匯總最佳證據(jù)主題，以期為證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化提供資源準備及重要依據(jù)，指導臨床醫(yī)務人員對口腔癌病人術后吞咽障礙進行積極、有效的管理。

1 資料與方法

根據(jù)證據(jù)總結方法，通過以下6個步驟[8]總結證據(jù)。

1.1 構建臨床循證問題 采用PIPOST模式[9]構建循證問題。①臨床轉(zhuǎn)化的目標人群為口腔癌術后病人；②干預方法包括吞咽障礙評估、影響因素篩查、吞咽功能訓練、代償進食技巧等；③應用證據(jù)的專業(yè)人員為口腔腫瘤門診及病房醫(yī)務人員；④結局指標為病人吞咽功能康復率、生活質(zhì)量、滿意度等；⑤證據(jù)實施場所為口腔腫瘤病房及門診；⑥證據(jù)資源種類為指南、專家共識、系統(tǒng)評價。

1.2 證據(jù)納入及排除標準 納入標準：①研究對象為口腔癌術后吞咽障礙病人；②公開發(fā)表的指南、專家共識、系統(tǒng)評價；③發(fā)表時間為2010年1月—2021年6月；④語種為中文或英文。排除標準：①不能獲取全文和質(zhì)量評價低的文獻；②同一內(nèi)容重復發(fā)表的文獻。

1.3 檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)模型[10]，從金字塔頂端向底端依次檢索。計算機檢索國內(nèi)外指南網(wǎng)、相關組織機構網(wǎng)站和部分數(shù)據(jù)庫，包括JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、BMJBest Practice、Cochrane library、國際指南 協(xié)作組（Guideline International Network,GIN）網(wǎng)站、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）網(wǎng)站、英國國家衛(wèi)生與臨床評價機構（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）網(wǎng) 站、新西蘭指南協(xié) 作 組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）網(wǎng)站、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）網(wǎng)站、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）網(wǎng)站、歐洲吞咽障礙學會(European Society for Swallowing Disorders)網(wǎng)站、EMbase數(shù)據(jù)庫、世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺（WHO ICTRP）、PubMed數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等。檢索日期為2010年1月1日—2021年6月30日。中文檢索以“頭頸癌”“口腔癌”“舌癌”“吞咽障礙”“吞咽困難”“進食障礙”“評估”“預防”“風險因素”“康復”“管理”“護理”“指南”“專家共識”“系統(tǒng)評價”“Meta分析”為檢索詞；英文檢索以“head and neck neoplasms”“mouth neoplasms”“oral neoplasm”“oral cancers”“deglutition disorders”“dysphagia”“management”“prevention”“nursing”“assessment”“evaluation”“guideline”“consensus”“systematic review”“meta-analysis”“summary of evidence”等為檢索詞。

1.4 證據(jù)的質(zhì)量評價 根據(jù)納入文獻類型，選用相應的質(zhì)量評價工具，研究者均經(jīng)過系統(tǒng)的循證培訓。①指南：由4名研究者采用英國臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ）[11]獨立評價指南質(zhì)量，如有分歧，通過討論或由第3名研究者協(xié)助判斷。②系統(tǒng)評價或?qū)＜夜沧R：由2名研究者采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心（2016）系統(tǒng)評價和專家共識評價工具[12]獨立評價系統(tǒng)評價或?qū)＜夜沧R，如有分歧，通過討論或由第3名研究者協(xié)助判斷。

1.5 證據(jù)匯總與分級 由2名研究者逐篇閱讀納入文獻，逐條提取證據(jù)內(nèi)容、統(tǒng)計證據(jù)來源，并根據(jù)主題對證據(jù)匯總。證據(jù)提取同時對證據(jù)進行分級并交叉核對，如有分歧，通過討論或由第3名研究者協(xié)助判斷。對來源于指南的已標注證據(jù)級別和分級系統(tǒng)的證據(jù)，直接提取其證據(jù)等級；對來源于系統(tǒng)評價、專家共識的證據(jù)，即未分級證據(jù)，采用JBI（2014版）證據(jù)預分級系統(tǒng)[13]對其進行等級劃分。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻基本特征 共檢索到304篇文獻，導入EndNote文獻管理軟件去重后，由2名研究者分別閱讀題目和摘要，排除明顯不相關文獻后進一步閱讀全文進行篩選，篩選過程中2名研究者遇到分歧均通過協(xié)商解決。最終納入23篇文獻[5-6,14-34]，其 中，指 南 5 篇[5,14,23-24,30]，專 家 共 識 5篇[17-18,20,31,34]，系 統(tǒng) 評 價13篇[6,15-16,19,21-22,25-29,32-33]。文 獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻基本特征

2.2 證據(jù)概況與質(zhì)量評價 本研究共納入13篇系統(tǒng)評 價[6,15-16,19,21-22,25-29,32-33]，其 中，3篇[19,21-22]未 對 可 能 的 發(fā)表偏倚進行評估，其余大部分條目評價結果較好。共納入5篇專家共識[17-18,20,31,34]，整體質(zhì)量高。共納入5篇指南[5,14,23-24,30]，AGREEⅡ各領域標準化百分比為：范圍和目的70.00%～91.00%，參與人員37.50%～90.00%，制定的嚴謹性16.00%～91.00%，表達的清晰性76.00%～93.00%，應用性39.00%～79.00%，編輯的獨立性0.00%～95.00%，其中，2篇[24,30]指南各領域標準化百分比均≥60.00%，推薦級別為A，其余3篇指南[5,14,23]均為B級。納入文獻質(zhì)量評價結果見表2～表4。

表2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結果

表3 專家共識質(zhì)量評價結果

表4 指南質(zhì)量評價結果

2.3 證據(jù)匯總及分級 提取口腔癌病人術后吞咽障礙評估、風險因素及康復方法3個方面的高級別證據(jù)，并進行主題匯總，最終形成19條證據(jù)主題，詳見表5。證據(jù)等級由2名研究者采用JBI（2014版）證據(jù)預分級系統(tǒng)獨立進行分級后評定，由于來源于部分指南中[5,14,23]的證據(jù)并未標注證據(jù)等級，且很難追溯到證據(jù)來源，因此將該部分證據(jù)視作專家意見，證據(jù)等級為5級。

表5 最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 口腔癌病人術后吞咽障礙評估及康復最佳證據(jù)的應用價值 口腔癌是頭頸部最常見惡性疾病，病人術后不良癥狀管理面臨許多挑戰(zhàn)，吞咽障礙是其最常見癥狀[2]。有研究結果顯示，98%的口腔癌病人在初次手術后7 d即出現(xiàn)吞咽障礙，臨床分期為T 3、T 4的病人吞咽功能恢復預后較差，吞咽功能也會影響病人整體生存率，吞咽障礙病人總生存率比功能正?；蚬δ懿蝗∪说蚚35]。吞咽障礙對口腔癌病人生活質(zhì)量的負面影響已被證實，但由于腫瘤位置、病期、手術方式和治療方法復雜，吞咽功能評估和康復方法很難達成一致。國內(nèi)外吞咽障礙的康復方法并不都適用于口腔癌術后病人，如腦卒中病人可使用肌電刺激舌骨上肌群改善吞咽功能，但該區(qū)域可能被包含在舌頜頸聯(lián)合根治術的手術區(qū)域中，且病人術后安置的金屬氣管套管是否會被肌電刺激影響未知。證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、指南是證據(jù)綜合的主要來源，可幫助實踐人員高效理解所需證據(jù)，尤其適合于證據(jù)轉(zhuǎn)化前的證據(jù)資源準備[8]。本研究匯總的最佳證據(jù)依據(jù)復旦JBI循證護理中心推薦的標準化方法，整合了口腔癌病人術后吞咽障礙評估及康復的有效證據(jù)，有利于醫(yī)務人員高效獲取和理解相關證據(jù)，推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，提高醫(yī)務人員對口腔癌病人術后吞咽障礙的評估及康復管理能力，促進病人吞咽功能康復并改善其生活質(zhì)量。

3.2 口腔癌病人術后吞咽障礙評估及康復最佳證據(jù)的主要內(nèi)容 口腔癌病人術后吞咽障礙評估及康復最佳證據(jù)顯示，多學科團隊的參與對口腔癌病人術后吞咽障礙的評估及康復管理至關重要。應構建一個包括臨床醫(yī)生、護士、放射科醫(yī)生、康復師和營養(yǎng)師等專業(yè)人員在內(nèi)的多學科團隊，在治療前、治療期間及治療后隨訪期對口腔癌病人進行持續(xù)評估及干預（至少持續(xù)到治療后6個月，最好為12個月及以上）。吞咽障礙評估內(nèi)容包括篩查（飲水試驗）、臨床評估（全面病史、風險因素評估和病人自我報告）和儀器評估（VFSS及FEES聯(lián)合使用），在有條件的情況下都需進行。此外，為改善整體功能，吞咽障礙病人也應定期進行營養(yǎng)方面及口腔衛(wèi)生方面的評估及管理?？谇话┎∪诵g后吞咽障礙發(fā)生的風險因素包括手術方式、腫瘤部位及TNM分期等，氣管切開不會影響病人吞咽功能，放置胃造瘺管可能因減少病人主動吞咽頻次對吞咽功能產(chǎn)生不利影響。在制定治療方案時，臨床醫(yī)生及放射科醫(yī)生應考慮吞咽障礙的風險因素，在有效治療基礎上盡量減輕對吞咽功能可能造成的損傷。吞咽康復師在充分考慮病人及家屬意見的前提下，為評估為口腔癌的病人制定吞咽康復方案，包括直接訓練、間接訓練、氣道保護手法和飲食調(diào)整等。在實施干預時，可以使用行為改變技術提高病人依從性。生物反饋強化法與低頻電刺激可能并不適用于口腔癌病人。預防性康復訓練的證據(jù)仍存在沖突，但經(jīng)充分討論后預防性康復訓練可能對病人有益且臨床可行性較好，建議實踐人員考慮使用該措施。

3.3 對未來研究的建議 根據(jù)食物通過的部位一般將吞咽分為口腔期、咽期、食管期3個周期。近年來的吞咽障礙研究主要集中于神經(jīng)源性吞咽障礙（如腦卒中）和食管性吞咽障礙（如喉癌），對口咽性的吞咽障礙研究較少。同時，口腔癌病人術后吞咽障礙篩查與評估工具多由國外工具翻譯而來，國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的口腔癌病人術后吞咽障礙評估及康復管理方案和流程?？谇话┎∪诵g后吞咽障礙領域需要更多高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗，未來研究可多關注口咽性吞咽障礙研究領域，在多學科合作和最新、最佳證據(jù)基礎上為病人提供標準化的吞咽障礙康復治療與護理。

4 小結

本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外口腔癌病人術后吞咽障礙的評估、風險因素及康復方法方面的高級別證據(jù)，并經(jīng)質(zhì)量評價后提取與匯總最佳證據(jù)主題，旨在促進臨床醫(yī)務人員對口腔癌病人術后吞咽障礙進行積極、有效的管理。未來將開展口腔癌病人術后吞咽障礙最佳證據(jù)的應用研究，推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。