曹均艷，喬建歌，楊青敏

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)社區(qū)健康研究中心，上海 200240

隨著預(yù)期壽命延長，認知功能障礙病人逐步增多，預(yù)計到2050年，全球認知功能障礙病人將達到1.3億例。認知功能障礙是一個進展性的疾病，已有研究顯示，每多缺1顆牙齒，認知障礙風(fēng)險增加1.4%，保持良好的口腔健康對維持病人認知功能具有重要作用[1]；同時，病人由于認知能力下降，肢體協(xié)調(diào)能力隨之下降，又往往會忽視或無法進行自我口腔清潔[2-3]，依賴照護者的口腔護理，存在照護抵抗行為，約80%的照護者在提供口腔護理時遭遇病人抵抗，從而不得不終止口腔護理[4]。目前，多數(shù)研究旨在探索認知與口腔狀況的相關(guān)性，對于認知障礙病人口腔護理方式研究較少。本研究借助循證方法，通過檢索認知功能障礙病人口腔護理有關(guān)文獻及德爾菲專家咨詢，匯總現(xiàn)有證據(jù)條目形成認知功能障礙病人口腔護理的最佳實踐方案，以期為認知障礙病人口腔護理臨床實踐提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 循證證據(jù)條目獲取

1.1.1 組建認知功能障礙病人口腔護理循證實踐方案構(gòu)建研究小組 認知功能障礙病人口腔護理循證實踐方案構(gòu)建研究小組由參加過循證護理實踐學(xué)習(xí)的人員和臨床專家組成，包括研究生導(dǎo)師、循證專家、口腔科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科護士、社區(qū)護理人員、護理研究生，負責(zé)循證方案文獻檢索、質(zhì)量評價、方案構(gòu)建等內(nèi)容。

1.1.2 檢索文獻 按照“6S”證據(jù)模型依次檢索相關(guān)指南、專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫，包括Best Practice、美國國立指南網(wǎng)（NGC）、加拿大安大略護理學(xué)會網(wǎng)站（RNAO）、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（SIGN）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（NICE）網(wǎng)站、JBI-Ovid循證衛(wèi)保健國際合作中心圖書館、Cochrane圖書館、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方、中國知網(wǎng)。按照主題詞、自由詞相結(jié)合的方式檢索，英文檢索詞為“dementia/Alzheimer*/cognitive impairment”“dental care/oral care/oral nursing/dental nursing”；中文檢索詞為“癡呆/認知功能障礙/阿爾茨海默癥”“口腔護理/口腔保健/口腔衛(wèi)生”。檢索時間為建庫至2021年6月10日。文獻納入標準：①與研究目的相關(guān)的文獻；②使用人群為認知障礙病人；③語言為中文或英文；④納入文獻類型為證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價、臨床決策、文獻綜述等。排出標準：①重復(fù)發(fā)布、更新的舊文獻；②無法獲取全文的文獻；③質(zhì)量級別較低的文獻；④對認知障礙病人口腔護理干預(yù)措施缺乏具體描述的文獻。

1.1.3 評價文獻質(zhì)量 對初步檢索得到的文獻去重后，由2名參與過循證實踐培訓(xùn)的研究生以互盲形式分別閱讀文獻題目、摘要及全文，根據(jù)納入及排除標準篩選文獻，當(dāng)出現(xiàn)不同意見時，交由第3名研究者審核，或者經(jīng)過討論后達成共識。文獻篩選完畢，根據(jù)文獻類型進行質(zhì)量評價，其中，指南采用英國臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[5]；系統(tǒng)評價采用AMSTAR[6]；專家共識采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準(2016)[7]；文獻綜述采用John Hopkins循證實踐模型中非研究型證據(jù)的質(zhì)量評價[1]；臨床決策、證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標準。

1.1.4 提取及匯總證據(jù)條目 小組成員初步提取文獻中相關(guān)證據(jù)條目，合并重復(fù)內(nèi)容、刪減矛盾內(nèi)容，采用澳大利亞JBI循證實踐中心推薦的證據(jù)預(yù)分級（2014）對證據(jù)進行預(yù)分級[8],形成認知障礙病人口腔護理循證實踐方案初稿。

1.2 德爾菲專家咨詢

1.2.1 選擇咨詢專家 根據(jù)代表性和權(quán)威性原則選擇13名咨詢專家，包括老年護理領(lǐng)域?qū)＜?名、社區(qū)護理領(lǐng)域?qū)＜?名、慢性病護理領(lǐng)域?qū)＜?名、口腔醫(yī)學(xué)專家1名、口腔護理和循證領(lǐng)域?qū)＜?名，循證和社區(qū)護理領(lǐng)域?qū)＜?名；正高級職稱6名，副高級職稱7名；碩士生導(dǎo)師6名，博士生導(dǎo)師1名，非導(dǎo)師6名；工作年限均在10年以上。

1.2.2 編制咨詢問卷 咨詢問卷分為3個部分：第1部分為咨詢目的、填表說明、JBI FAME結(jié)構(gòu)和JBI推薦強度分級原則解釋說明；第2部分為認知障礙病人口腔護理循證實踐方案相關(guān)證據(jù)條條目，要求專家采用Likert 5級評分法，根據(jù)JBIFAME結(jié)構(gòu)，對證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行評價，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強度分級原則，確定證據(jù)的推薦分級；第3部分為專家情況調(diào)查表，包括年齡、工齡、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域、聯(lián)系方式等信息，此外還附有專家對研究問題的判斷依據(jù)和熟悉程度，以用于評判專家權(quán)威程度。

1.2.3 進行專家咨詢 將咨詢問卷通過電子郵件發(fā)放并收回，根據(jù)第1輪專家咨詢結(jié)果，對有效性、可行性、適宜性和臨床意義評分均分<4.0分且變異系數(shù)(CV)>0.3的證據(jù)條目及專家提出疑問的證據(jù)條目，經(jīng)小組討論決定保留、修改或刪除，形成第2輪專家咨詢問卷，間隔14 d后再次進行專家咨詢。共進行2輪專家咨詢，第1輪專家咨詢發(fā)放問卷13份，回收有效問卷12份；第2輪專家咨詢發(fā)放問卷12份，回收有效問卷12份。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel及SPSS 28.0錄入數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計算問卷有效回收率、專家權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征及總體評價 初步檢索到文獻1 213篇，排除重復(fù)文獻91篇，閱讀題目和摘要后剩余文獻78篇，進一步閱讀原文，剔除無法獲取原文的文獻，剩余文獻11篇[9-19]，納入文獻的一般情況及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入文獻一般情況及質(zhì)量評價結(jié)果

2.2 證據(jù)條目匯總 從11篇文獻中提取82條證據(jù)條目，初步整理，刪除重復(fù)的證據(jù)條目，對有爭議的證據(jù)條目按照高等級證據(jù)優(yōu)先，新近證據(jù)優(yōu)先原則取舍，最終形成認知障礙病人口腔護理循證實踐方案初稿，共含35個證據(jù)條目，涉及口腔護理、口腔抵觸應(yīng)對、照護者培訓(xùn)3個方面。

2.3 專家咨詢結(jié)果 共實施2輪專家咨詢，第1輪專家咨詢發(fā)放問卷13份，回收有效問卷12份，問卷有效回收率為92.3%；第2輪專家咨詢發(fā)放問卷12份，回收有效問卷12份，問卷有效回收率為100.0%，表明2輪專家咨詢的專家積極性較高。2輪專家權(quán)威系數(shù)均為0.919，說明專家權(quán)威程度較高。第1輪專家咨詢結(jié)果顯示，證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.567，0.561，0.422，0.534；第2輪專家咨詢結(jié)果顯示，證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.612，0.619，0.452，0.258。

2.4 認知障礙病人口腔護理循證實踐方案形成 根據(jù)2輪專家咨詢意見，最終形成的認知障礙病人口腔護理循證實踐方案包括口腔評估、口腔護理方法及用品、口腔抵觸行為管理、照護者技能培訓(xùn)4個方面，共37個證據(jù)條目，其中，17個證據(jù)條目為A級推薦，20個證據(jù)條目為B級推薦。見表2。

表2 認知障礙病人口腔護理循證實踐方案

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建認知障礙病人口腔護理循證實踐方案的臨床意義 認知障礙病人存在多種口腔問題，包括牙缺失、牙周炎、牙痛等[20-22],改善認知障礙病人的口腔問題，不僅可以提升病人生活質(zhì)量，還能在一定程度上緩解病人認知功能下降程度[23-25]。隨著認知障礙疾病進展，病人生活自理能力逐步下降，依賴病人進行自我口腔清潔效果并不理想[26]，照護者介入對認知障礙病人口腔健康起著十分重要的作用，但不專業(yè)的口腔護理往往會引發(fā)病人抵抗行為，不僅降低病人生活質(zhì)量，也為認知功能障礙照護者帶來痛苦[27-28]。已有研究發(fā)現(xiàn)，照護者存在口腔護理專業(yè)知識缺乏、口腔清潔意識薄弱的問題[29-30]，需要對照顧者進行定期口腔護理教育和培訓(xùn)[31]。本研究從認知障礙病人口腔評估、口腔護理方法及用品、口腔抵觸行為管理、照護者技能培訓(xùn)4個方面構(gòu)建認知障礙病人口腔護理循證實踐方案，旨在為認知障礙病人口腔護理提供切實可行的實踐依據(jù)。

3.2 認知障礙病人口腔護理循證實踐方案構(gòu)建的科學(xué)性 本研究嚴格遵照循證方法，通過文獻檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)匯總等步驟，形成認知障礙病人口腔護理循證實踐方案初稿，保證了方案的科學(xué)性。隨后組織專家咨詢，充分考慮專家的研究領(lǐng)域及利益相關(guān)人群，納入循證、老年護理、口腔醫(yī)學(xué)、社區(qū)護理等多個領(lǐng)域?qū)＜?，確保了方案的有效性。2輪專家咨詢，專家對方案的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行評估，根據(jù)JBI推薦強度分級原則，確定證據(jù)等級，方案構(gòu)建過程具有一定科學(xué)性。

3.3 認知障礙病人口腔護理循證實踐方案的臨床適用性 本研究在構(gòu)建認知障礙病人口腔護理循證實踐方案過程中考慮了臨床適用性，我國目前認知障礙病人的主要照護者為病人配偶和子女[32]，照護負擔(dān)較大，照護知識不足。根據(jù)我國認知障礙病人照護特點，本研究在認知障礙病人口腔護理循證實踐方案口腔評估中采用照護者日常評估與口腔醫(yī)護人員專業(yè)評估相結(jié)合的方式，增加了口腔評估的頻率，減輕了照護者負擔(dān)，并確保了口腔評估的專業(yè)性；疼痛評估中根據(jù)病人認知功能和表達能力，采用自我報告和照護者評估2種方式，有利于提高疼痛評估的有效性。認知障礙病人往往存在護理抵抗行為，一旦發(fā)生抵抗行為，其相應(yīng)的護理操作便難以進行。Jablonski等[33-36]對口腔護理抵抗行為進行研究，其干預(yù)措施難度較大，技能要求較高[37]。本研究構(gòu)建的認知障礙病人口腔護理循證實踐方案結(jié)合“以人為本”的護理理念[36]，從抵抗行為評估、環(huán)境管理、非語言交流等角度采取措施以減少病人的抵抗行為，其措施簡單易行，便于照護者日常應(yīng)用。已有研究表明，提高照護者口腔護理知識和技能可有效改善認知障礙病人口腔衛(wèi)生狀況[30]。本研究構(gòu)建的認知障礙病人口腔護理循證實踐方案從培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、需求識別等方面補充了照護者技能培訓(xùn)內(nèi)容，有利于為照護者口腔護理技能改善提供幫助。

總之，本研究以循證方法為指導(dǎo)，綜合認知障礙病人口腔護理的最佳證據(jù)，通過德爾菲專家咨詢，最終形成的認知障礙病人口腔護理循證實踐方案具有一定科學(xué)性和臨床適用性。但受資料來源影響，本研究納入的認知障礙病人口腔護理干預(yù)措施有限，證據(jù)針對性不強，在后續(xù)的臨床實踐中，需進一步完善。