顧佳歡,陳奕奕,俞飛云,周 佳,孫彩萍,諸海燕

1.紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興 312000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江溫州 325000

預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃(advance care planning，ACP)已成為改善臨終關(guān)懷質(zhì)量的重要全球性戰(zhàn)略，是當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域日益關(guān)注的熱點話題[1]。ACP是指患者在意識清楚時，在獲得病情預(yù)后和醫(yī)療救護(hù)措施的相關(guān)信息下，憑借個人生活經(jīng)驗及價值觀，表明自己將來進(jìn)入危重期時的治療護(hù)理意愿，并與醫(yī)務(wù)人員和(或)親友溝通其意愿的過程[2]。ACP能促進(jìn)患者生命末期醫(yī)療護(hù)理意愿的表達(dá)，尊重患者的自主權(quán)和決策權(quán)，提高患者臨終階段的生存質(zhì)量，防止過度醫(yī)療的資源浪費，同時有助于緩解家屬的決策壓力[3-5]。ACP在國外開展較早，已被多國立法保護(hù)并植入了醫(yī)療衛(wèi)生體系[6]。然而，國內(nèi)關(guān)于ACP的研究與實踐仍處于起步階段。臨床護(hù)士作為患者醫(yī)療照護(hù)服務(wù)提供的核心成員，在知曉患者的價值觀、醫(yī)療護(hù)理意愿等信息上具有優(yōu)勢，其在ACP的實施和推廣中發(fā)揮著不可替代的作用[7]。本研究擬調(diào)查臨床護(hù)士ACP知信行現(xiàn)狀并分析相關(guān)影響因素，為今后ACP在臨床實踐中的實施和推廣提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，并通過紹興市人民醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會審批[審批號：(2022)倫審論第(008)號]。應(yīng)用方便抽樣法，于2020年10月選取在紹興市人民醫(yī)院工作的臨床護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)、進(jìn)修以及因其他原因不能完成調(diào)查的護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷

由研究者查閱文獻(xiàn)后自行編制，包括性別、年齡、婚姻狀況、宗教信仰、文化程度、工作年限、職稱等人口學(xué)資料和健康自評、自身及至親住院經(jīng)歷、喪親經(jīng)歷、3個月內(nèi)護(hù)理臨終患者例數(shù)、死亡態(tài)度、ACP知曉情況、有無獲得過ACP相關(guān)教育以及ACP推廣意愿等其他相關(guān)資料。

1.2.2ACP知識問卷

采用馬紅梅等[8]編制的ACP知識問卷，共9個條目，問卷采用Likert 4級評分法，1～4分表示“完全不了解”“了解”“部分了解”“完全了解”，總分范圍為9～36分，分?jǐn)?shù)越低表明ACP知識掌握越差。按條目中等分值(1+4)/2=2.5分對知識水平進(jìn)行界定[9]。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.950，本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.975。

1.2.3ACP態(tài)度問卷

采用馬紅梅等[8]編制的ACP態(tài)度問卷，共8個條目，第1個條目直接評估臨床護(hù)士是否支持ACP的開展，其余7個條目詢問對ACP開展結(jié)局的看法。問卷采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“非常不同意”“不同意”“不清楚”“同意”“非常同意”，總分范圍8～40分，分值越高表明對臨床護(hù)士ACP的態(tài)度越積極。按條目中等分值(1+5)/2=3.0分對態(tài)度水平進(jìn)行界定。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.940，本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.984。

1.2.4ACP行為問卷

采用諶永毅等[10]編制的ACP行為問卷，共5個條目，設(shè)有“否，現(xiàn)在或?qū)矶疾幌胱觥薄胺瘢F(xiàn)在或?qū)硐胱觥薄笆恰?個選項，分別賦值0～2分，總分范圍0～10分。按條目中等分值(0+2)/2=1.0分對行為水平進(jìn)行界定。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.746，本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.889。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用電子問卷調(diào)查。由課題負(fù)責(zé)人與醫(yī)院護(hù)理部聯(lián)系，征得同意后到各臨床科室發(fā)送問卷二維碼，問卷設(shè)置防重復(fù)填寫。調(diào)查者向調(diào)查對象強(qiáng)調(diào)研究的匿名性，解釋研究目的、配合要點，就填寫過程中出現(xiàn)的疑問，當(dāng)場解答。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)變量分析的要求，影響因素研究的樣本量至少是因素數(shù)量的10～20倍。經(jīng)文獻(xiàn)回顧預(yù)計ACP知信行的影響因素約為16個，因此樣本量范圍應(yīng)為160～320份，考慮20%的脫落樣本，樣本量范圍應(yīng)為200～400份。本研究最終共發(fā)放電子問卷657份，回收657份，問卷回收率為100%，剔除信息不全的問卷9份和填寫時間在150 s以下者65份，最后保留問卷583份，有效回收率為88.74%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士ACP知信行現(xiàn)狀

583名臨床護(hù)士ACP知識問卷得分為27.00(21.00,29.00)分，條目均分為3.00(2.33,3.22)分。其中，完全不了解選項占比最高的三個條目分別是：ACP是可調(diào)整的(16.5%)、ACP常用于阿爾茨海默病、惡性腫瘤晚期的患者(16.1%)、ACP包含生前預(yù)囑和預(yù)立醫(yī)療代理人(15.6%)。臨床護(hù)士ACP態(tài)度問卷得分為32.00(32.00,40.00)分，條目均分為4.00(4.00,5.00)分，其中485名(83.2%)臨床護(hù)士對ACP的開展持積極態(tài)度，497名(85.2%)認(rèn)為ACP可以提高患者自主性，497名(85.2%)認(rèn)為ACP可以減輕患者終末期心身痛苦，486名(83.4%)認(rèn)為ACP可以緩解家屬決策負(fù)擔(dān)和481名(82.5%)認(rèn)為ACP可以減少家庭內(nèi)部分歧。臨床護(hù)士ACP行為得分為5.00(5.00,6.00)分，條目均分為1.00(1.00,1.20)分。較少護(hù)士參與了ACP過程，各條目平均參與率為17.0%，70.1%的護(hù)士表示會在將來參與ACP的討論或制定，臨床護(hù)士的ACP行為參與情況見表1。

2.2 臨床護(hù)士ACP知信行單因素分析

對臨床護(hù)士ACP知識、態(tài)度、行為得分分別進(jìn)行單因素分析。其中，職稱、健康自評、3個月內(nèi)護(hù)理臨終患者例數(shù)、ACP知曉情況、獲得過ACP相關(guān)教育及ACP推廣意愿不同的臨床護(hù)士的ACP知識得分不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；文化程度、職稱、健康自評、自身住院經(jīng)歷、死亡態(tài)度、ACP知曉情況、獲得過ACP相關(guān)教育及ACP推廣意愿不同的臨床護(hù)士的ACP態(tài)度得分不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；文化程度、職稱、健康自評、自身住院經(jīng)歷、3個月內(nèi)護(hù)理臨終患者例數(shù)、死亡態(tài)度、ACP知曉情況、獲得過ACP相關(guān)教育及ACP推廣意愿不同的臨床護(hù)士的ACP行為得分不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床護(hù)士ACP知信行單因素分析見表2。

表1 臨床護(hù)士參與ACP行為(n=583)例(%)

表2 臨床護(hù)士ACP知信行單因素分析(n=583)

表2(續(xù))

2.3 臨床護(hù)士ACP知信行多因素分析

分別以ACP知識、態(tài)度、行為得分為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量納入多元逐步回歸模型。自變量賦值如下：文化程度，大專及以下=1，本科=2，碩士及以上=3；職稱，護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主任護(hù)師及以上=4；健康自評，不滿意=1，過得去=2，滿意=3；自身住院經(jīng)歷，無=0，有=1；3個月內(nèi)護(hù)理臨終患者例數(shù)，≤5例=1，6～10例=2，11～15例=3，≥16例=4；死亡態(tài)度，懼怕=1，不愿談?wù)?2，坦然接受=3；ACP知曉情況，不知曉=0，知曉=1；獲得過ACP相關(guān)教育，無=0，有=1；ACP推廣意愿，不愿意=0，愿意=1。結(jié)果顯示，ACP知曉情況、獲得過ACP相關(guān)教育、ACP推廣意愿是臨床護(hù)士ACP知識的主要影響因素；健康自評、死亡態(tài)度、ACP推廣意愿是臨床護(hù)士ACP態(tài)度的主要影響因素；健康自評、獲得過ACP相關(guān)教育、ACP推廣意愿是臨床護(hù)士ACP行為的主要影響因素。臨床護(hù)士ACP知信行影響因素的多元逐步回歸分析見表3。

表3 臨床護(hù)士ACP知信行影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 臨床護(hù)士ACP知信行現(xiàn)狀分析

3.1.1臨床護(hù)士ACP知識掌握較好

本研究中臨床護(hù)士ACP知識得分為27.00(21.00,29.00)分，高于馬紅梅等[8]對天津市ICU護(hù)士調(diào)查得出的(23.45±6.34)分和楊蓉等[11]對重慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士調(diào)查得出的(20.42±6.27)分。分析原因可能是隨著社會文明的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的發(fā)展以及人們主體意識的加強(qiáng)，ACP理念不斷深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員對其有了一定程度的認(rèn)知。本研究結(jié)果顯示，完全不了解選項占比最高的三個條目分別是ACP是可調(diào)整的、ACP常用于阿爾茨海默病、惡性腫瘤晚期的患者、ACP包含生前預(yù)囑和預(yù)立醫(yī)療代理人。這一結(jié)果與以往研究結(jié)果相似[8,11]。由此可知，護(hù)士對ACP修訂、涵蓋內(nèi)容及法律等有效開啟ACP對話的核心問題認(rèn)識仍然欠缺。Hsieh等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員因缺乏ACP相關(guān)知識、溝通技能等，其與患者在討論ACP問題時常感到無所適從。本研究中，雖然83.2%的臨床護(hù)士對ACP有一定的知曉，但是僅12.2%的護(hù)士獲得過ACP相關(guān)教育。考慮與ACP的推廣工作在我國尚處于探索階段，相關(guān)的ACP課程和專業(yè)培訓(xùn)不充分有關(guān)。因此，護(hù)理管理者亟需對臨床護(hù)士開展多樣化的ACP培訓(xùn)，可通過情景教學(xué)、案例研討、學(xué)術(shù)講座等方式強(qiáng)化護(hù)士ACP的專業(yè)知識和技能，為今后ACP在臨床實踐的推行做好充分準(zhǔn)備。

3.1.2臨床護(hù)士ACP態(tài)度積極

本研究結(jié)果顯示，485名(83.2%)護(hù)士對ACP的開展持積極態(tài)度，與Ottoboni等[13]的調(diào)查結(jié)果相近，表明大部分護(hù)士意識到了ACP所帶來的益處(提高患者的自主性、減輕患者心身痛苦、緩解家屬決策負(fù)擔(dān)和減少家庭內(nèi)部分歧)，但仍有16.8%的護(hù)士對開展ACP持否定態(tài)度。受傳統(tǒng)文化影響，我國民眾普遍對死亡心存恐懼，忌諱談?wù)撍劳?，ACP作為引導(dǎo)民眾對死亡產(chǎn)生認(rèn)知的行為是與傳統(tǒng)文化相矛盾的；害怕沖突及不必要的醫(yī)療糾紛使得醫(yī)護(hù)人員在終末期患者醫(yī)療決策過程中趨利避害，醫(yī)護(hù)人員雖然尊重患者的自主權(quán)和知情同意權(quán)，但在病情告知亦或是治療措施上，醫(yī)護(hù)人員傾向于先與患者家屬溝通，然而家屬對于患者的病情常采取隱瞞的態(tài)度，因其認(rèn)為患者對疾病不良預(yù)后的認(rèn)知會影響患者的幸福感[13-15]。然而，Cheung等[16]的研究表明，患者對疾病嚴(yán)重程度、治療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)知識的缺如會影響患者參與ACP，這在一定程度上阻礙了ACP在我國醫(yī)療體系中的發(fā)展。當(dāng)前我國ACP立法仍處于起步階段，ACP也未植入社會醫(yī)療保險體系，因此缺乏相應(yīng)的政策保障。此外，護(hù)理人員缺乏有效實施ACP的實踐知識、溝通技巧也限制了ACP的開展和推行。由此可知，ACP在我國真正意義上的實施，仍需政府、社會、醫(yī)院等多方力量的共同努力。

3.1.3臨床護(hù)士ACP實踐不足

臨床護(hù)士擔(dān)負(fù)著患者終末期病情評估、癥狀控制對癥支持等職責(zé)，應(yīng)主動積極參與ACP相關(guān)工作。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士ACP相關(guān)行為參與率較低，各條目平均參與率僅為17.0%，遠(yuǎn)低于Shepherd等[17]研究的護(hù)理人員參與率。這可能與ACP在我國的普及尚淺有關(guān)，也可能是國內(nèi)缺乏相關(guān)法律，部分護(hù)理人員怕承擔(dān)責(zé)任，并且其堅信應(yīng)該堅持救死扶傷的原則及倫理道德，從而導(dǎo)致ACP的行為水平偏低。ACP行為各條目中，29.3%的臨床護(hù)士和家人討論過有關(guān)臨床或死亡相關(guān)的問題，這表明臨床護(hù)士已逐漸認(rèn)識到死亡是個體無法避免的經(jīng)過，并有在為實現(xiàn)美好的死亡做準(zhǔn)備。然而，僅11.8%的臨床護(hù)士制定過自己的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃，這可能是因為大部分護(hù)士尚年輕，認(rèn)為死亡暫時與自己無關(guān)。同時ACP文件的合法性尚未得到保障也可能是臨床護(hù)士未制定ACP的重要考慮原因。此外，雖然本研究中83.2%的臨床護(hù)士對ACP開展持積極態(tài)度，但和ACP行為之間仍然存在較大的差異。

3.2 臨床護(hù)士ACP知信行影響因素分析

3.2.1健康自評

多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，健康自評為滿意的臨床護(hù)士其ACP態(tài)度較積極、ACP行為較高，這與朱婷婷等[18]的研究結(jié)果相反，其認(rèn)為健康自評不滿意者在面對自身健康情況發(fā)生改變時會產(chǎn)生不適感或恐懼感，因而更加愿意去思考和了解ACP。而在本研究中，可能是參與調(diào)查的臨床護(hù)士自身健康狀況較好，疾病負(fù)擔(dān)較低，所以對ACP所持態(tài)度較為積極、ACP行為較高。

3.2.2死亡態(tài)度

多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，死亡態(tài)度為懼怕的臨床護(hù)士的ACP態(tài)度較消極。受中國傳統(tǒng)文化影響，死亡一直是一個敏感話題，部分臨床護(hù)士在討論死亡時仍存在避諱態(tài)度，這在一定程度上影響著其對ACP的認(rèn)可。Liao等[19]的研究也指出，醫(yī)護(hù)人員的死亡教育程度會影響醫(yī)療實踐工作中開展ACP的信心、動機(jī)以及披露壞消息的能力。因此，護(hù)理管理者應(yīng)充分意識到死亡教育的重要性，積極開展死亡教育培訓(xùn)課程，幫助護(hù)士們樹立科學(xué)的生死觀，緩解死亡焦慮和恐懼，進(jìn)而推動ACP的有效開展。

3.2.3ACP知曉情況和獲得過ACP相關(guān)教育及ACP推廣意愿

多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，知曉ACP、獲得過ACP相關(guān)教育、ACP推廣意愿高的臨床護(hù)士的ACP知識、態(tài)度、行為得分高，這與其他研究結(jié)果相一致[10-11,13]。這可能是因為知曉ACP的臨床護(hù)士更能清晰且深入地認(rèn)識到ACP在維護(hù)生命末期患者的自主權(quán)，實現(xiàn)優(yōu)逝、尊嚴(yán)死以及提高生存質(zhì)量等方面的蘊(yùn)意，進(jìn)而更認(rèn)可ACP的工作。護(hù)理人員作為ACP推廣的主力軍，更應(yīng)理解、掌握和提升ACP的專業(yè)素養(yǎng)和能力，以期為患者提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。