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        護(hù)士預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃知信行現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

        2022-03-24 14:11:04顧佳歡陳奕奕俞飛云孫彩萍諸海燕
        護(hù)理與康復(fù) 2022年3期
        關(guān)鍵詞:意愿條目態(tài)度

        顧佳歡,陳奕奕,俞飛云,周 佳,孫彩萍,諸海燕

        1.紹興市人民醫(yī)院,浙江紹興 312000;2.溫州醫(yī)科大學(xué),浙江溫州 325000

        預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃(advance care planning,ACP)已成為改善臨終關(guān)懷質(zhì)量的重要全球性戰(zhàn)略,是當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域日益關(guān)注的熱點話題[1]。ACP是指患者在意識清楚時,在獲得病情預(yù)后和醫(yī)療救護(hù)措施的相關(guān)信息下,憑借個人生活經(jīng)驗及價值觀,表明自己將來進(jìn)入危重期時的治療護(hù)理意愿,并與醫(yī)務(wù)人員和(或)親友溝通其意愿的過程[2]。ACP能促進(jìn)患者生命末期醫(yī)療護(hù)理意愿的表達(dá),尊重患者的自主權(quán)和決策權(quán),提高患者臨終階段的生存質(zhì)量,防止過度醫(yī)療的資源浪費,同時有助于緩解家屬的決策壓力[3-5]。ACP在國外開展較早,已被多國立法保護(hù)并植入了醫(yī)療衛(wèi)生體系[6]。然而,國內(nèi)關(guān)于ACP的研究與實踐仍處于起步階段。臨床護(hù)士作為患者醫(yī)療照護(hù)服務(wù)提供的核心成員,在知曉患者的價值觀、醫(yī)療護(hù)理意愿等信息上具有優(yōu)勢,其在ACP的實施和推廣中發(fā)揮著不可替代的作用[7]。本研究擬調(diào)查臨床護(hù)士ACP知信行現(xiàn)狀并分析相關(guān)影響因素,為今后ACP在臨床實踐中的實施和推廣提供參考。

        1 對象與方法

        1.1 調(diào)查對象

        本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,并通過紹興市人民醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會審批[審批號:(2022)倫審論第(008)號]。應(yīng)用方便抽樣法,于2020年10月選取在紹興市人民醫(yī)院工作的臨床護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證;知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):實習(xí)、進(jìn)修以及因其他原因不能完成調(diào)查的護(hù)士。

        1.2 調(diào)查工具

        1.2.1一般資料調(diào)查問卷

        由研究者查閱文獻(xiàn)后自行編制,包括性別、年齡、婚姻狀況、宗教信仰、文化程度、工作年限、職稱等人口學(xué)資料和健康自評、自身及至親住院經(jīng)歷、喪親經(jīng)歷、3個月內(nèi)護(hù)理臨終患者例數(shù)、死亡態(tài)度、ACP知曉情況、有無獲得過ACP相關(guān)教育以及ACP推廣意愿等其他相關(guān)資料。

        1.2.2ACP知識問卷

        采用馬紅梅等[8]編制的ACP知識問卷,共9個條目,問卷采用Likert 4級評分法,1~4分表示“完全不了解”“了解”“部分了解”“完全了解”,總分范圍為9~36分,分?jǐn)?shù)越低表明ACP知識掌握越差。按條目中等分值(1+4)/2=2.5分對知識水平進(jìn)行界定[9]。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.950,本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.975。

        1.2.3ACP態(tài)度問卷

        采用馬紅梅等[8]編制的ACP態(tài)度問卷,共8個條目,第1個條目直接評估臨床護(hù)士是否支持ACP的開展,其余7個條目詢問對ACP開展結(jié)局的看法。問卷采用Likert 5級評分法,1~5分分別表示“非常不同意”“不同意”“不清楚”“同意”“非常同意”,總分范圍8~40分,分值越高表明對臨床護(hù)士ACP的態(tài)度越積極。按條目中等分值(1+5)/2=3.0分對態(tài)度水平進(jìn)行界定。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.940,本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.984。

        1.2.4ACP行為問卷

        采用諶永毅等[10]編制的ACP行為問卷,共5個條目,設(shè)有“否,現(xiàn)在或?qū)矶疾幌胱觥薄胺瘢F(xiàn)在或?qū)硐胱觥薄笆恰?個選項,分別賦值0~2分,總分范圍0~10分。按條目中等分值(0+2)/2=1.0分對行為水平進(jìn)行界定。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.746,本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.889。

        1.3 調(diào)查方法

        本研究采用電子問卷調(diào)查。由課題負(fù)責(zé)人與醫(yī)院護(hù)理部聯(lián)系,征得同意后到各臨床科室發(fā)送問卷二維碼,問卷設(shè)置防重復(fù)填寫。調(diào)查者向調(diào)查對象強(qiáng)調(diào)研究的匿名性,解釋研究目的、配合要點,就填寫過程中出現(xiàn)的疑問,當(dāng)場解答。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)變量分析的要求,影響因素研究的樣本量至少是因素數(shù)量的10~20倍。經(jīng)文獻(xiàn)回顧預(yù)計ACP知信行的影響因素約為16個,因此樣本量范圍應(yīng)為160~320份,考慮20%的脫落樣本,樣本量范圍應(yīng)為200~400份。本研究最終共發(fā)放電子問卷657份,回收657份,問卷回收率為100%,剔除信息不全的問卷9份和填寫時間在150 s以下者65份,最后保留問卷583份,有效回收率為88.74%。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 臨床護(hù)士ACP知信行現(xiàn)狀

        583名臨床護(hù)士ACP知識問卷得分為27.00(21.00,29.00)分,條目均分為3.00(2.33,3.22)分。其中,完全不了解選項占比最高的三個條目分別是:ACP是可調(diào)整的(16.5%)、ACP常用于阿爾茨海默病、惡性腫瘤晚期的患者(16.1%)、ACP包含生前預(yù)囑和預(yù)立醫(yī)療代理人(15.6%)。臨床護(hù)士ACP態(tài)度問卷得分為32.00(32.00,40.00)分,條目均分為4.00(4.00,5.00)分,其中485名(83.2%)臨床護(hù)士對ACP的開展持積極態(tài)度,497名(85.2%)認(rèn)為ACP可以提高患者自主性,497名(85.2%)認(rèn)為ACP可以減輕患者終末期心身痛苦,486名(83.4%)認(rèn)為ACP可以緩解家屬決策負(fù)擔(dān)和481名(82.5%)認(rèn)為ACP可以減少家庭內(nèi)部分歧。臨床護(hù)士ACP行為得分為5.00(5.00,6.00)分,條目均分為1.00(1.00,1.20)分。較少護(hù)士參與了ACP過程,各條目平均參與率為17.0%,70.1%的護(hù)士表示會在將來參與ACP的討論或制定,臨床護(hù)士的ACP行為參與情況見表1。

        2.2 臨床護(hù)士ACP知信行單因素分析

        對臨床護(hù)士ACP知識、態(tài)度、行為得分分別進(jìn)行單因素分析。其中,職稱、健康自評、3個月內(nèi)護(hù)理臨終患者例數(shù)、ACP知曉情況、獲得過ACP相關(guān)教育及ACP推廣意愿不同的臨床護(hù)士的ACP知識得分不同,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);文化程度、職稱、健康自評、自身住院經(jīng)歷、死亡態(tài)度、ACP知曉情況、獲得過ACP相關(guān)教育及ACP推廣意愿不同的臨床護(hù)士的ACP態(tài)度得分不同,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);文化程度、職稱、健康自評、自身住院經(jīng)歷、3個月內(nèi)護(hù)理臨終患者例數(shù)、死亡態(tài)度、ACP知曉情況、獲得過ACP相關(guān)教育及ACP推廣意愿不同的臨床護(hù)士的ACP行為得分不同,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床護(hù)士ACP知信行單因素分析見表2。

        表1 臨床護(hù)士參與ACP行為(n=583)例(%)

        表2 臨床護(hù)士ACP知信行單因素分析(n=583)

        表2(續(xù))

        2.3 臨床護(hù)士ACP知信行多因素分析

        分別以ACP知識、態(tài)度、行為得分為因變量,將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量納入多元逐步回歸模型。自變量賦值如下:文化程度,大專及以下=1,本科=2,碩士及以上=3;職稱,護(hù)士=1,護(hù)師=2,主管護(hù)師=3,副主任護(hù)師及以上=4;健康自評,不滿意=1,過得去=2,滿意=3;自身住院經(jīng)歷,無=0,有=1;3個月內(nèi)護(hù)理臨終患者例數(shù),≤5例=1,6~10例=2,11~15例=3,≥16例=4;死亡態(tài)度,懼怕=1,不愿談?wù)?2,坦然接受=3;ACP知曉情況,不知曉=0,知曉=1;獲得過ACP相關(guān)教育,無=0,有=1;ACP推廣意愿,不愿意=0,愿意=1。結(jié)果顯示,ACP知曉情況、獲得過ACP相關(guān)教育、ACP推廣意愿是臨床護(hù)士ACP知識的主要影響因素;健康自評、死亡態(tài)度、ACP推廣意愿是臨床護(hù)士ACP態(tài)度的主要影響因素;健康自評、獲得過ACP相關(guān)教育、ACP推廣意愿是臨床護(hù)士ACP行為的主要影響因素。臨床護(hù)士ACP知信行影響因素的多元逐步回歸分析見表3。

        表3 臨床護(hù)士ACP知信行影響因素的多元逐步回歸分析

        3 討論

        3.1 臨床護(hù)士ACP知信行現(xiàn)狀分析

        3.1.1臨床護(hù)士ACP知識掌握較好

        本研究中臨床護(hù)士ACP知識得分為27.00(21.00,29.00)分,高于馬紅梅等[8]對天津市ICU護(hù)士調(diào)查得出的(23.45±6.34)分和楊蓉等[11]對重慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士調(diào)查得出的(20.42±6.27)分。分析原因可能是隨著社會文明的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的發(fā)展以及人們主體意識的加強(qiáng),ACP理念不斷深入醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)護(hù)人員對其有了一定程度的認(rèn)知。本研究結(jié)果顯示,完全不了解選項占比最高的三個條目分別是ACP是可調(diào)整的、ACP常用于阿爾茨海默病、惡性腫瘤晚期的患者、ACP包含生前預(yù)囑和預(yù)立醫(yī)療代理人。這一結(jié)果與以往研究結(jié)果相似[8,11]。由此可知,護(hù)士對ACP修訂、涵蓋內(nèi)容及法律等有效開啟ACP對話的核心問題認(rèn)識仍然欠缺。Hsieh等[12]的研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員因缺乏ACP相關(guān)知識、溝通技能等,其與患者在討論ACP問題時常感到無所適從。本研究中,雖然83.2%的臨床護(hù)士對ACP有一定的知曉,但是僅12.2%的護(hù)士獲得過ACP相關(guān)教育。考慮與ACP的推廣工作在我國尚處于探索階段,相關(guān)的ACP課程和專業(yè)培訓(xùn)不充分有關(guān)。因此,護(hù)理管理者亟需對臨床護(hù)士開展多樣化的ACP培訓(xùn),可通過情景教學(xué)、案例研討、學(xué)術(shù)講座等方式強(qiáng)化護(hù)士ACP的專業(yè)知識和技能,為今后ACP在臨床實踐的推行做好充分準(zhǔn)備。

        3.1.2臨床護(hù)士ACP態(tài)度積極

        本研究結(jié)果顯示,485名(83.2%)護(hù)士對ACP的開展持積極態(tài)度,與Ottoboni等[13]的調(diào)查結(jié)果相近,表明大部分護(hù)士意識到了ACP所帶來的益處(提高患者的自主性、減輕患者心身痛苦、緩解家屬決策負(fù)擔(dān)和減少家庭內(nèi)部分歧),但仍有16.8%的護(hù)士對開展ACP持否定態(tài)度。受傳統(tǒng)文化影響,我國民眾普遍對死亡心存恐懼,忌諱談?wù)撍劳?,ACP作為引導(dǎo)民眾對死亡產(chǎn)生認(rèn)知的行為是與傳統(tǒng)文化相矛盾的;害怕沖突及不必要的醫(yī)療糾紛使得醫(yī)護(hù)人員在終末期患者醫(yī)療決策過程中趨利避害,醫(yī)護(hù)人員雖然尊重患者的自主權(quán)和知情同意權(quán),但在病情告知亦或是治療措施上,醫(yī)護(hù)人員傾向于先與患者家屬溝通,然而家屬對于患者的病情常采取隱瞞的態(tài)度,因其認(rèn)為患者對疾病不良預(yù)后的認(rèn)知會影響患者的幸福感[13-15]。然而,Cheung等[16]的研究表明,患者對疾病嚴(yán)重程度、治療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)知識的缺如會影響患者參與ACP,這在一定程度上阻礙了ACP在我國醫(yī)療體系中的發(fā)展。當(dāng)前我國ACP立法仍處于起步階段,ACP也未植入社會醫(yī)療保險體系,因此缺乏相應(yīng)的政策保障。此外,護(hù)理人員缺乏有效實施ACP的實踐知識、溝通技巧也限制了ACP的開展和推行。由此可知,ACP在我國真正意義上的實施,仍需政府、社會、醫(yī)院等多方力量的共同努力。

        3.1.3臨床護(hù)士ACP實踐不足

        臨床護(hù)士擔(dān)負(fù)著患者終末期病情評估、癥狀控制對癥支持等職責(zé),應(yīng)主動積極參與ACP相關(guān)工作。本研究結(jié)果顯示,臨床護(hù)士ACP相關(guān)行為參與率較低,各條目平均參與率僅為17.0%,遠(yuǎn)低于Shepherd等[17]研究的護(hù)理人員參與率。這可能與ACP在我國的普及尚淺有關(guān),也可能是國內(nèi)缺乏相關(guān)法律,部分護(hù)理人員怕承擔(dān)責(zé)任,并且其堅信應(yīng)該堅持救死扶傷的原則及倫理道德,從而導(dǎo)致ACP的行為水平偏低。ACP行為各條目中,29.3%的臨床護(hù)士和家人討論過有關(guān)臨床或死亡相關(guān)的問題,這表明臨床護(hù)士已逐漸認(rèn)識到死亡是個體無法避免的經(jīng)過,并有在為實現(xiàn)美好的死亡做準(zhǔn)備。然而,僅11.8%的臨床護(hù)士制定過自己的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃,這可能是因為大部分護(hù)士尚年輕,認(rèn)為死亡暫時與自己無關(guān)。同時ACP文件的合法性尚未得到保障也可能是臨床護(hù)士未制定ACP的重要考慮原因。此外,雖然本研究中83.2%的臨床護(hù)士對ACP開展持積極態(tài)度,但和ACP行為之間仍然存在較大的差異。

        3.2 臨床護(hù)士ACP知信行影響因素分析

        3.2.1健康自評

        多元逐步回歸分析結(jié)果顯示,健康自評為滿意的臨床護(hù)士其ACP態(tài)度較積極、ACP行為較高,這與朱婷婷等[18]的研究結(jié)果相反,其認(rèn)為健康自評不滿意者在面對自身健康情況發(fā)生改變時會產(chǎn)生不適感或恐懼感,因而更加愿意去思考和了解ACP。而在本研究中,可能是參與調(diào)查的臨床護(hù)士自身健康狀況較好,疾病負(fù)擔(dān)較低,所以對ACP所持態(tài)度較為積極、ACP行為較高。

        3.2.2死亡態(tài)度

        多元逐步回歸分析結(jié)果顯示,死亡態(tài)度為懼怕的臨床護(hù)士的ACP態(tài)度較消極。受中國傳統(tǒng)文化影響,死亡一直是一個敏感話題,部分臨床護(hù)士在討論死亡時仍存在避諱態(tài)度,這在一定程度上影響著其對ACP的認(rèn)可。Liao等[19]的研究也指出,醫(yī)護(hù)人員的死亡教育程度會影響醫(yī)療實踐工作中開展ACP的信心、動機(jī)以及披露壞消息的能力。因此,護(hù)理管理者應(yīng)充分意識到死亡教育的重要性,積極開展死亡教育培訓(xùn)課程,幫助護(hù)士們樹立科學(xué)的生死觀,緩解死亡焦慮和恐懼,進(jìn)而推動ACP的有效開展。

        3.2.3ACP知曉情況和獲得過ACP相關(guān)教育及ACP推廣意愿

        多元逐步回歸分析結(jié)果顯示,知曉ACP、獲得過ACP相關(guān)教育、ACP推廣意愿高的臨床護(hù)士的ACP知識、態(tài)度、行為得分高,這與其他研究結(jié)果相一致[10-11,13]。這可能是因為知曉ACP的臨床護(hù)士更能清晰且深入地認(rèn)識到ACP在維護(hù)生命末期患者的自主權(quán),實現(xiàn)優(yōu)逝、尊嚴(yán)死以及提高生存質(zhì)量等方面的蘊(yùn)意,進(jìn)而更認(rèn)可ACP的工作。護(hù)理人員作為ACP推廣的主力軍,更應(yīng)理解、掌握和提升ACP的專業(yè)素養(yǎng)和能力,以期為患者提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。

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