洪 珮，沈 洪

湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江湖州 313000

服藥偏差是指在治療場所發(fā)生變更的過渡期內(nèi)，多指入院、出院、轉(zhuǎn)科階段，因病情變化、變更藥物方案、改變服藥環(huán)境、過渡醫(yī)療平臺之間的信息交接不暢等因素導(dǎo)致的醫(yī)囑藥物治療方案與患者實(shí)際用藥之間的差異[1]。服藥偏差容易引起不同程度的不良后果，如血壓控制不佳、血糖控制不穩(wěn)定、非計(jì)劃再入院發(fā)生率增高等[2]。在過渡期，會發(fā)生很多變化，這些變化會增加發(fā)生不良事件的概率，尤其是與藥物相關(guān)的問題。其中在醫(yī)院-家庭過渡期，因服藥環(huán)境的改變且缺少監(jiān)督和支持等因素，加之老年慢性病患者大多合并多種疾病，需要服用多種藥物，有些患者還伴有認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致服藥偏差風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。國內(nèi)較少有慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期服藥偏差相關(guān)報(bào)道，本文將老年慢性病患者過渡期服藥偏差的發(fā)生情況、相關(guān)因素和管理內(nèi)容綜述如下，以期為能早期識別老年慢性病醫(yī)院-家庭過渡期服藥偏差和降低其發(fā)生率提供借鑒。

1 老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期服藥偏差研究現(xiàn)狀

1.1 老年慢性病患者過渡期服藥偏差發(fā)生情況

國外研究報(bào)道，老年慢性病患者在出院后3 d至6周內(nèi)服藥偏差發(fā)生率為14.1%～94.0%，3.3～4.2次/人[3]。隨著病情發(fā)展以及家庭支持、治療方案的改變，醫(yī)院-家庭過渡期服藥偏差發(fā)生率會逐漸升高[4]。潘凌蘊(yùn)等[5]對145例慢性腎病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，有73例患者至少發(fā)生了1次服藥偏差，發(fā)生率約為50.3%，且均發(fā)生于出院后1周。 Morvarid等[6]對急診科 200例老年慢性病患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn) 77.5%的患者至少發(fā)生了1次服藥偏差，服藥偏差亦發(fā)生于出院后早期。薛文俊[7]對322例老年糖尿病患者出院后1周用藥偏差進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達(dá)79.5%。因此，老年慢性病患者服藥偏差在出院早期即可出現(xiàn)，應(yīng)引起重視。

1.2 老年慢性病患者過渡期服藥偏差相關(guān)因素

Smith等[8]研發(fā)的服藥偏差工具(Medication Discrepancy Tool，MDT)主要用于識別服藥偏差，適用于醫(yī)生、藥師、護(hù)士，總評定者間的信度范圍為0.58～0.69，是目前應(yīng)用最廣泛的評估工具。MDT將服藥偏差分為患者源性與醫(yī)源性?；颊咴葱灾饕譃楣室夂蜔o意不依從，故意不依從意味著患者知道方案并選擇不依從，而無意不依從意味著患者未察覺到自己不依從(認(rèn)知或身體障礙)；醫(yī)源性即評估在患者過渡期時(shí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)的工作人員能否提供安全有效的藥物治療方案，分為有意偏差和無意偏差，有意偏差是指由治療方案改變引起的，而無意偏差是無效或不正確的出院指導(dǎo)(包括未能正確評估患者的服藥能力)造成的。

1.2.1患者源性

1.2.1.1 年齡偏大

年齡常被認(rèn)為是與服藥偏差相關(guān)的因素[9]。隨著年齡的增長，患者常會出現(xiàn)身體和感覺障礙，這直接影響其準(zhǔn)確服藥的能力[10]。多項(xiàng)研究中顯示，年齡偏大為慢性病患者服藥不依從的獨(dú)立預(yù)測因素[11-12]。

1.2.1.2 認(rèn)知功能受損

老年慢性病患者的認(rèn)知狀態(tài)往往會被醫(yī)護(hù)人員忽視。有研究表明，患者認(rèn)知功能受損后，對疾病管理能力和藥物依從性也會降低[10]。患者認(rèn)知狀態(tài)和年齡引發(fā)藥物不良反應(yīng)的可能性比單獨(dú)年齡影響更為顯著[13]。

1.2.1.3 共病狀態(tài)與服藥過多

66.1%的老年慢性病患者多處于共病狀態(tài)[14]。合并疾病數(shù)量的增多往往會減低老年慢性病患者對藥物的自我管理能力[15]。處于共病狀態(tài)的老年慢性病患者通常也會服用多種與疾病相關(guān)的藥物。一項(xiàng)對>65歲的老年住院患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平均每例患者合并7.51種疾病，服用4～18種藥物[16]。雖然大多數(shù)患者表示會遵醫(yī)囑服用藥物，但患者通常會忽略并漏服其認(rèn)為不太重要的藥物。

1.2.1.4 社會支持程度低

Foley等[17]對多篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)社會支持與老年慢性病患者對醫(yī)療方案的依從性之間存在關(guān)系。良好的家庭支持可提高患者服藥依從性，減少其服藥偏差，缺乏監(jiān)督與家庭社會支持可能會導(dǎo)致與藥物有關(guān)的偏差[18]。

1.2.2醫(yī)源性

由于醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，可能會導(dǎo)致詢問患者服藥情況不詳細(xì)，對患者及家屬藥物宣教不充分。據(jù)調(diào)查，約80.0%的服藥偏差源于用藥史采集不全；50.0%的藥物相關(guān)事件及20.0%藥物不良反應(yīng)源于醫(yī)護(hù)人員缺乏有效的藥物宣教[19]，這可能會引起重復(fù)用藥或藥物相互作用的發(fā)生。一項(xiàng)對老年慢性腎病過渡期服藥偏差相關(guān)因素的研究顯示，醫(yī)源性偏差占55.0%，主要為重復(fù)醫(yī)囑、出院小結(jié)與當(dāng)前患者用藥不一致、出院宣教不詳盡[5]。另一項(xiàng)對社區(qū)慢性病過渡期服藥偏差相關(guān)因素分析顯示，醫(yī)務(wù)人員未詳盡說明藥物用法，使得患者自行猜測服用藥物，從而導(dǎo)致醫(yī)源性服藥偏差的發(fā)生[20]。

2 老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期服藥偏差的管理

2.1 藥物重整(medication reconciliation,Med-Rec)

2.1.1Med-Rec的提出

Med-Rec由衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會在2005年全民安全目標(biāo)中提出[21]，是獲取每例患者當(dāng)前完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，比較目前正在應(yīng)用的所有藥物與入院前及轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過程。清單內(nèi)容包括藥品名稱、劑量、頻次和給藥途徑等，涵蓋的藥物不僅包括處方藥，還包括非處方藥，同時(shí)還涉及植物藥、疫苗、診斷和對比劑、替代治療藥物、放射藥物和血液制品等。世界衛(wèi)生組織的《病人安全行動》中，Med-Rec被確定為防止服藥差異的重要工具并將其視為確?；颊甙踩奈宕髴?zhàn)略之一[22]。國內(nèi)外的報(bào)道證實(shí)Med-Rec可減少老年慢性病患者過渡期臨床服藥偏差，保障用藥安全[23-24]，但這些報(bào)道多為臨床藥師主導(dǎo)的Med-Rec。

2.1.2Med-Rec步驟

2.1.2.1 收集準(zhǔn)確的用藥史

出院前24 h內(nèi)，藥師與醫(yī)生一起詢問患者、家屬，通過檢索電子病史獲得入院時(shí)的藥物清單，并查看患者現(xiàn)有藥品。該清單包括：患者姓名、床號、年齡、入院診斷等基本信息；查看患者一年內(nèi)服用的所有藥物，包括處方藥與非處方藥；患者所用藥物的名稱、批號、用法、劑量、頻次、用藥變態(tài)反應(yīng)史與不良反應(yīng)等信息；記錄重整日期、時(shí)間、重整執(zhí)行人姓名。

2.1.2.2 分析服藥偏差情況

根據(jù)收集的用藥史，與目前醫(yī)囑藥物進(jìn)行對比，查看是否有遺漏、重復(fù)、用藥錯(cuò)誤、用藥禁忌等，根據(jù)MDT與醫(yī)生一同分析其原因，包括患者源性(年齡、認(rèn)知功能、服藥種類及數(shù)量、社會支持情況)、醫(yī)源性(醫(yī)囑清單、醫(yī)護(hù)宣教情況)。

2.1.2.3 分享Med-Rec清單

根據(jù)患者自身特點(diǎn)，與醫(yī)生商定調(diào)整藥物清單，并與患者及家屬分享重整后的藥物清單，幫助其理解更改藥物的用法。

2.2 健康宣教與溝通

相較于入院、轉(zhuǎn)科，醫(yī)院-家庭過渡期服藥偏差發(fā)生情況較復(fù)雜，需進(jìn)行綜合分析并對患者進(jìn)行整體評估。這個(gè)過程不僅需要醫(yī)生、藥師，更需要護(hù)理人員的參與[25-26]。有研究顯示，藥師適合進(jìn)行入院過渡期的服藥偏差管理，而護(hù)士在患者健康教育與溝通協(xié)調(diào)等方面更加具有優(yōu)勢，更適合醫(yī)院-家庭過渡期服藥偏差的管理[19]，但其工作需要與其他醫(yī)務(wù)工作人員協(xié)同完成[27]。

2.2.1出院前準(zhǔn)備階段

護(hù)士應(yīng)該根據(jù)Med-Rec得出的結(jié)論，重點(diǎn)評估老年慢性病患者獨(dú)立服藥能力，若患者存在獨(dú)立服藥能力不足，可采用回授法即通過與患者不斷地進(jìn)行藥物知識教育，使其充分了解相關(guān)知識，讓患者可以復(fù)述所教育的內(nèi)容，更好地適應(yīng)過渡期，減少藥物不良事件的發(fā)生[28]。除此之外，可以通過制定個(gè)性化服藥日歷保證患者服藥的安全性，即護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑的劑量、用法、時(shí)間，在日歷上標(biāo)明，并教會患者區(qū)分外觀相似的藥品[29]；告知患者家庭用藥過程中如何應(yīng)對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及如何聯(lián)系醫(yī)院及?？漆t(yī)生。

2.2.2出院后階段

對所有出院老年慢性病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，年齡>75歲和/或認(rèn)知功能受損、合并3種及以上慢性病的患者可視為高危人群，建立過渡期隨訪?；颊叱鲈汉?周內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，按照MDT查對患者是否發(fā)生了服藥偏差并記錄。若已發(fā)生服藥偏差，護(hù)士向患者及照顧者詳細(xì)詢問服藥情況并查找原因，聯(lián)系患者在住院期間的責(zé)任醫(yī)生與護(hù)士，查看住院期間所有相關(guān)病歷資料、護(hù)理記錄單、出院小結(jié)，分析并找出在出院前期、出院時(shí)、返回家庭等多個(gè)環(huán)節(jié)可能存在的相關(guān)因素，將結(jié)果反饋給醫(yī)生，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整藥物，保證患者用藥安全。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)+藥物管理系統(tǒng)

2.3.1多劑量給藥(multidose drug dispensing，MDD)系統(tǒng)

該系統(tǒng)為瑞典學(xué)者研發(fā)的基于計(jì)算機(jī)的自動藥物分配系統(tǒng)，并在瑞典及其他國家老年群體中普遍使用，大多數(shù)參與者為老年患者，其年齡>65歲，平均每例患者使用10種藥物[30]。MDD系統(tǒng)從老年患者就診、治療中、出院前三個(gè)方面改善老年患者不合理用藥情況?；颊呔驮\時(shí)，醫(yī)生從MDD系統(tǒng)中將患者的用藥史、變態(tài)反應(yīng)史、既往就診史轉(zhuǎn)錄入醫(yī)院用藥記錄(medication administration record，MAR)系統(tǒng)。在患者住院期間隨著治療方案的不斷調(diào)整，藥師與醫(yī)生一同核對MDD系統(tǒng)與MAR系統(tǒng)是否存在配伍禁忌與不合理用藥情況，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)更正、調(diào)整處方。出院前醫(yī)生對MDD系統(tǒng)所有藥品進(jìn)行核對，藥房通過該系統(tǒng)自動生成患者信息及藥物清單，藥房工作人員將藥物用法及用量、藥物的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)貼于藥物外包裝上。患者就診結(jié)束后，MDD系統(tǒng)自動更新該患者所有就診情況及治療用藥情況，生成詳細(xì)的疾病史。

2.3.2老年輔助藥物系統(tǒng)(senior assistance medication system，SAMS)

該系統(tǒng)由德國開發(fā)，主要針對居家老年患者的用藥管理，是一種具有健康監(jiān)測裝置和智能儲藥的智能藥物系統(tǒng)[31]。老年患者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生將患者所用藥名的用法、用量錄入SAMS中，患者通過手機(jī)APP就可以獲得醫(yī)生的藥物處方，藥房通過SAMS及時(shí)配藥以便患者隨時(shí)取藥；患者就診結(jié)束后，SAMS將患者的用藥清單及時(shí)轉(zhuǎn)錄到智能儲藥裝置中，隨后智能儲藥裝置自動安排并提醒患者服藥，還可以進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測身體健康狀況及藥物反應(yīng)，通過手機(jī)將此數(shù)據(jù)傳輸給醫(yī)生。如果患者有不適，醫(yī)生可以通過SAMS隨時(shí)調(diào)整藥物種類及劑量，這樣可免去患者多次就醫(yī)的煩惱。

3 結(jié)語

老年慢性病患者大多具有共病狀態(tài)、同服多種藥物、社會支持程度低、認(rèn)知功能受損等特點(diǎn)，且絕大多數(shù)老年慢性病患者需終生服用藥物，用藥管理非常重要，尤其是在服藥偏差高發(fā)的醫(yī)院-家庭過渡期。若不及時(shí)識別服藥偏差，降低服藥偏差發(fā)生率，可能會帶來極其嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。隨著互聯(lián)網(wǎng)在國內(nèi)外的普及，近幾年來互聯(lián)網(wǎng)+逐漸應(yīng)用在醫(yī)療領(lǐng)域，并在慢性病藥物管理中取得較好的效果，能夠保障用藥安全的同時(shí)，為患者提供更為高效、便捷的體驗(yàn)。