蔣 莉，胥 喆，王 鈴，伍瀟麗，金愛云

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

PICC因操作簡(jiǎn)便，留置時(shí)間長(zhǎng)，輸注刺激性藥物安全性高，患者血管得以保護(hù)，減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]，但也存在一定的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，夾閉綜合征是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。夾閉綜合征是指導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈時(shí)進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，導(dǎo)管受擠壓產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，嚴(yán)重時(shí)可致導(dǎo)管破損或斷裂的一種現(xiàn)象[2]。夾閉綜合征發(fā)生率約為8‰[2]，常見于輸液港，但是一旦發(fā)生斷管，游離導(dǎo)管有可能進(jìn)入心臟和肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈栓塞而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)并采取相應(yīng)措施十分重要。現(xiàn)就浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院發(fā)生的1例PICC導(dǎo)管體內(nèi)兩處破損進(jìn)行原因分析，并總結(jié)護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，34歲，2017年6月14日確診為“非霍奇金淋巴瘤”，為行化療于右貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管，穿刺順利，帶管期間未發(fā)生并發(fā)癥，留置1年后予以拔除，過程順利，導(dǎo)管完整。2019年6月13日因疾病復(fù)發(fā)，行第二次PICC，于左上肢肱靜脈置入單腔耐高壓4Fr導(dǎo)管，內(nèi)置38 cm，外露1 cm，穿刺點(diǎn)位于左肘關(guān)節(jié)上8 cm處，置管過程順利，患者無不適，胸部X線攝片顯示導(dǎo)管頭端位于T7水平?；颊哂谥霉墚?dāng)天行化療，方案為Hype CVAD part A，輸液通暢，帶管期間嚴(yán)格遵守PICC導(dǎo)管維護(hù)原則。2019年10月21 日至2020年1月20日，患者在外院行PICC導(dǎo)管維護(hù)，偶有幾次回抽無回血，推注等滲鹽水通暢，后經(jīng)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管后均可抽到回血。1月21日為行化療再次入院，當(dāng)天PICC導(dǎo)管回抽未見回血，推注等滲鹽水存在較大阻力，首先考慮纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管頭端或?qū)Ч軆?nèi)血凝性堵管，故予尿激酶溶液5 000 U/mL封管處理，半小時(shí)后回抽仍未見回血。后通過體位調(diào)整發(fā)現(xiàn)將患者左上肢外展90°時(shí)，回抽可見回血，推注等滲鹽水通暢，左上肢自然放下時(shí)無法抽到回血，予等滲鹽水沖管阻力大，即行胸部CT平掃檢查，顯示導(dǎo)管頭端下行至上腔靜脈，但在肋鎖三角區(qū)有一處明顯折角。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，在介入科行PICC導(dǎo)管拔除術(shù)，導(dǎo)管拔出順利，核對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)度與置入時(shí)相同，行沖管試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有兩處破損，無斷裂，患者無不適。

2 導(dǎo)管破損原因分析

本案例在拔管后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有兩處破損，根據(jù)放射科影像軟件中測(cè)量工具測(cè)量顯示，一處破損與拔管前CT檢查顯示折角處位置吻合，此處破損較大，位于肋鎖三角右側(cè)2.5 cm處，另一處破損后經(jīng)放射科再次CT檢查證實(shí)在肋鎖三角左側(cè)2.5 cm處，兩處折角間隔5 cm。通過影像觀察，本案例患者肋鎖三角區(qū)狹窄，患者的臨床表現(xiàn)與夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)一致，考慮發(fā)生夾閉綜合征可能性較大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，部分夾閉綜合征被發(fā)現(xiàn)時(shí)，導(dǎo)管已嵌頓，而本案例中導(dǎo)管破損位置在肋鎖三角左右各2.5 cm處，可能是因?yàn)楠M窄程度較輕，導(dǎo)管未嵌頓，由于呼吸和手臂運(yùn)動(dòng)的正常生理功能，PICC導(dǎo)管尖端位置是可變的、動(dòng)態(tài)的[3]。上肢位置的變化會(huì)影響PICC導(dǎo)管尖端位置，可使其平均移動(dòng)2.2個(gè)肋間距，最大可達(dá)3.5個(gè)肋間距[4]。當(dāng)肋鎖三角狹窄時(shí)，第一肋骨與鎖骨間夾角會(huì)呈現(xiàn)開合樣剪切運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)管在肋鎖三角頻繁受到壓迫及摩擦，最后破損。本例患者導(dǎo)管破裂時(shí)為置管后7個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道夾閉綜合征高發(fā)時(shí)間為置管后6～7個(gè)月吻合。綜上所述可推斷本案例導(dǎo)管在體內(nèi)兩處破損為夾閉綜合征所致。

3 護(hù)理

3.1 拔管前護(hù)理

3.1.1多學(xué)科會(huì)診制訂切實(shí)可行的拔管方案

拔管前，影像科醫(yī)生查看患者的胸部CT平掃結(jié)果，顯示導(dǎo)管在體內(nèi)存在折角，考慮到可能存在不易發(fā)現(xiàn)的破損，拔管過程中導(dǎo)管有體內(nèi)斷管的風(fēng)險(xiǎn)。拔管前1 d，由靜脈治療?？谱o(hù)士與血管外科、介入科、影像科醫(yī)生組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)就患者的拔管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討，以保障患者安全。影像科醫(yī)生認(rèn)為，通過體外測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度的方法預(yù)計(jì)導(dǎo)管打折處在刻度26 cm左右，導(dǎo)管已無法正常使用，建議拔除導(dǎo)管。血管外科醫(yī)生認(rèn)為，根據(jù)影像科預(yù)測(cè)導(dǎo)管打折處刻度得知一旦發(fā)生體內(nèi)斷管即危及患者生命安全，拔管時(shí)避免暴力，遇有阻力時(shí)，應(yīng)停止拔管，必要時(shí)可在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)下拔管。介入科醫(yī)生認(rèn)為，在DSA下進(jìn)行拔管可避免發(fā)生體內(nèi)斷管，但使用DSA引導(dǎo)拔管增加經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員存在輻射危害，臨床上DSA更多被應(yīng)用于導(dǎo)管異位調(diào)整[5]，且目前從影像上看導(dǎo)管體內(nèi)無斷裂，故不作首選，若出現(xiàn)拔管困難的情況，可再行DSA下拔管。靜脈治療專科護(hù)士認(rèn)為，根據(jù)患者導(dǎo)管的臨床表現(xiàn)，有發(fā)生夾閉綜合征的可能，建議拔管，拔管動(dòng)作輕柔、緩慢，遇到阻力停止拔管。考慮到拔管可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，決定此次拔管于介入科進(jìn)行，一旦發(fā)生導(dǎo)管體內(nèi)斷裂，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，通過血管介入的方式取出斷裂的導(dǎo)管。

3.1.2制訂個(gè)性化體內(nèi)導(dǎo)管斷裂應(yīng)急預(yù)案

針對(duì)該患者，由多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)討論后制訂體內(nèi)導(dǎo)管斷裂應(yīng)急預(yù)案。拔管過程中，一旦發(fā)生體內(nèi)導(dǎo)管斷管，護(hù)士即刻指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，左上肢制動(dòng)，于左上肢近腋端扎止血帶(肩峰下2～3 cm)，以防殘留斷管隨血液回流漂向心臟；安置患者取頭低足高右側(cè)臥位，使漂入右心室的斷管向心尖部游離，避免阻塞肺動(dòng)脈出口，防止栓塞；同時(shí)請(qǐng)介入科通過介入手段取出斷裂的導(dǎo)管。

3.2 拔管過程的護(hù)理

拔管操作前向患者及家屬做好必要的解釋，如拔管過程中有可能出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂的情況，安慰患者，使其心情放松，緩解肌肉張力。拔管時(shí)在患者肩下墊一枕頭，使其頸部后仰，最大幅度打開肋鎖三角，于患者左上肢近腋端下方放置止血帶備用，左臂外展與身體成90°，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行拔管，拔管動(dòng)作輕柔、緩慢、勻速，不使用暴力拔管，當(dāng)導(dǎo)管拔出刻度接近26 cm時(shí)，減慢拔管速度，確定拔管無阻力、患者無不適主訴、生命體征平穩(wěn)后，繼續(xù)拔出導(dǎo)管；檢查拔出導(dǎo)管長(zhǎng)度與置入時(shí)相同，患者無不適主訴。導(dǎo)管拔出后，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖管試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管共有兩處破損，一處破損在刻度21 cm處，另一處在刻度26 cm處。

4 體會(huì)

夾閉綜合征一旦發(fā)生，輕則影響輸液，重則致導(dǎo)管斷裂，危及患者生命安全。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)夾閉綜合征的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡早通過胸部X線攝片或CT檢查輔助診斷，必要時(shí)結(jié)合DSA以判斷是否發(fā)生導(dǎo)管破裂。在臨床工作中，當(dāng)出現(xiàn)與患者體位相關(guān)的導(dǎo)管功能障礙時(shí)，或?qū)Ч芏鹿芎蟛捎媚蚣っ柑幚頍o效時(shí)，警惕是否發(fā)生了夾閉綜合征。當(dāng)PICC攜管患者行影像學(xué)檢查時(shí)，不僅要觀察導(dǎo)管尖端位置，同時(shí)也要觀察導(dǎo)管形態(tài)有無異常，特別是肋鎖三角區(qū)附近的導(dǎo)管是否存在壓迫、打折。通過本病例的分析，希望可為臨床護(hù)士正確認(rèn)識(shí)夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)、導(dǎo)管受損特征及處理方法提供借鑒，以確保患者輸液的安全性。