羅平平,張紅梅

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

尿毒性瘙癢(uremic pruritus,UP)是終末期腎病患者的常見(jiàn)癥狀，在維持性血液透析患者中尤為多見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)40%[1]，其可導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低、抑郁、睡眠紊亂及死亡率增加[2]。UP以冬季和夜間多發(fā)，常數(shù)月或數(shù)年不愈，半數(shù)UP可波及全身，其余患者好發(fā)于背部、額部及四肢[3]。UP病理機(jī)制復(fù)雜，非中醫(yī)治療方案中，僅腎移植療效確切，但因費(fèi)用昂貴、腎源不足，不能在臨床上普及；優(yōu)化透析模式、系統(tǒng)口服藥物、局部外用潤(rùn)膚膏等療法雖也被廣泛應(yīng)用，但目前仍有26%～48%的血液透析患者遭受中重度UP的困擾[4]。近年來(lái)，中藥治療UP因療效好、安全性高、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)而備受關(guān)注。本文旨在概述中藥外治UP的機(jī)制，并對(duì)不同中藥外治法治療UP的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理提供參考。

1 中藥外治UP的機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為“治病必求于本”，因此治療UP的關(guān)鍵在于明確其發(fā)病機(jī)制。UP在中醫(yī)學(xué)中屬“癢風(fēng)”范疇，中醫(yī)最早認(rèn)為瘙癢由風(fēng)邪所致，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，研究者發(fā)現(xiàn)UP病位主要在脾、腎兩臟，屬本虛標(biāo)實(shí)證，以脾腎虧虛為本，以風(fēng)、濕、熱、濁、瘀為標(biāo)[5-6]。針對(duì)以上關(guān)于UP病機(jī)的認(rèn)識(shí)，“通腑止癢”“肺腸同治”“腸-腎軸”等理論逐漸被提出，但歸根結(jié)底，中藥外治UP主要通過(guò)化學(xué)及物理兩種途徑發(fā)揮療效?；瘜W(xué)途徑即中藥可直接作用于皮膚黏膜或經(jīng)吸收入血以發(fā)揮其清熱、祛風(fēng)、利濕、止癢、化瘀等藥理特性來(lái)緩解瘙癢，如地膚子、苦參等對(duì)皮膚有止癢功效，因此常被用于藥浴或熏蒸治療，并經(jīng)皮膚吸收；物理途徑即利用皮膚黏膜的吸收、分泌及排泄等生理功能，借助熱藥蒸汽開(kāi)泄腠理、發(fā)汗祛邪等，同時(shí)熱能可使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)藥物有效成分的吸收，如中藥藥浴的熱刺激可擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部和外周的血液及淋巴循環(huán)，從而使藥浴液體中的有效成分通過(guò)血液循環(huán)在全身發(fā)揮作用。

2 中藥外治UP的臨床應(yīng)用

中藥外治UP以“扶正祛邪、標(biāo)本兼顧”為總原則，目前以中藥藥浴、中藥熏蒸、中藥灌腸等療法多見(jiàn)。

2.1 中藥藥浴

中藥藥浴又稱“水療”，屬傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，主要通過(guò)水和蒸汽的刺激作用，促進(jìn)體表血液循環(huán)和汗腺分泌，以增加體內(nèi)和沉積于皮膚的毒素排泄；同時(shí)中藥本身亦可直接作用于機(jī)體改善瘙癢癥狀。張紅梅等[7]通過(guò)水煎中藥方劑，以全身浸浴方式治療頑固性UP，經(jīng)6～15次治療后，患者瘙癢癥狀均較治療前得到改善，且停浴后繼續(xù)觀察數(shù)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)，中藥藥浴可用作頑固性UP的治療。張麗芳等[8]的研究亦進(jìn)一步證實(shí)，中藥藥浴在改善UP上的效果優(yōu)于口服抗組胺藥。余燕娜等[9]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究用于觀察疏風(fēng)祛濕止癢藥浴治療UP的療效，發(fā)現(xiàn)中藥藥浴組患者的瘙癢癥狀及生活質(zhì)量均較清水浴組改善，且血磷、C反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺激素等指標(biāo)較清水浴組下降更明顯(P<0.05)。王占華等[10]在探討滋陰潤(rùn)膚方藥浴治療UP中發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療組比較，藥浴組患者瘙癢癥狀及睡眠質(zhì)量改善更明顯且未見(jiàn)不良反應(yīng)。綜上，中藥藥浴治療UP療效較好，因水溫和治療時(shí)間可控，因此亦具安全性。一項(xiàng)Meta分析顯示，目前UP的中藥藥浴處方中以地膚子、苦參、白鮮皮、細(xì)辛等使用頻率較高，功效主要在于清熱、解表、化瘀、止癢等；但目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，藥浴時(shí)長(zhǎng)、頻率、療程等均未統(tǒng)一[11]。此外，中藥藥浴時(shí)因出汗較多易致血流動(dòng)力學(xué)改變，因此治療期間應(yīng)加強(qiáng)患者心血管功能監(jiān)測(cè)，治療結(jié)束時(shí)避免突然起立，高齡或體弱患者適當(dāng)縮減治療時(shí)間，以防發(fā)生直立性低血壓。

2.2 中藥熏蒸

中藥熏蒸即“中藥汽浴”，其治療UP的原理與藥浴相似，主要借助中藥蒸煮產(chǎn)生的熱能及藥物本身療效通過(guò)皮膚、經(jīng)絡(luò)、孔穴等作用于機(jī)體，以達(dá)止癢功效。高玄等[12]認(rèn)為UP由濕毒、風(fēng)邪、瘀血所致，將90例UP患者隨機(jī)分為2組，觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上用密封艙式汽療儀加以全身中藥熏蒸，兩周后觀察組總有效率86.67%，高于對(duì)照組的55.56%(P<0.05)；此外，該研究還發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸可能通過(guò)改善患者微炎癥狀態(tài)，減輕其變態(tài)反應(yīng)、減少毒素沉積，達(dá)到緩解瘙癢的目的。龍紅瓊等[13]以120例視覺(jué)模擬評(píng)分[14]≥6分的UP患者為研究對(duì)象，對(duì)照組僅常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予醫(yī)用汽療儀中藥熏蒸，4周后治療組的總有效率及瘙癢評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。許艷丹等[15]在觀察中藥熏蒸聯(lián)合血液灌流治療頑固性UP療效的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組(血液透析+血液灌流)，治療組(血液透析+血液灌流+中藥熏蒸)患者的瘙癢癥狀改善更為明顯，β2微球蛋白和甲狀旁腺激素等中大分子尿毒癥毒素下降更快(P<0.05)，表明中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性UP療效更佳。中藥熏蒸屬中醫(yī)八法之一的“汗法”，尤其適用于外感表證，對(duì)于中大及小分子尿毒癥毒素均具一定清除能力，其治療UP的療效已經(jīng)臨床證實(shí)，目前主要有局部和全身熏蒸兩種方式，臨床上可根據(jù)患者的瘙癢部位辨證選擇；今后還可嘗試將中藥熏蒸與血液透析、血液灌流等療法聯(lián)合使用以增強(qiáng)止癢療效。由于中藥熏蒸主要借助熱能發(fā)汗祛邪，因此對(duì)于有出血傾向、月經(jīng)期女性、感染、嚴(yán)重心肺疾病等患者不適用。

2.3 中藥灌腸

中藥灌腸主要通過(guò)將中藥藥液注入直腸內(nèi)，以清潔腸道內(nèi)排泄物、減少毒素吸收；并利用腸黏膜的排泄功能和生物半透膜特性，促進(jìn)體內(nèi)毒素的排除；同時(shí)腸黏膜吸收藥物有效成分，進(jìn)一步緩解瘙癢癥狀。此外，UP與免疫功能失調(diào)密切相關(guān)，而腸道微生態(tài)障礙(腸道菌群失調(diào)、慢性微炎癥狀態(tài))可致免疫功能紊亂，中藥灌腸則可在調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡上發(fā)揮重要作用[16-17]。中藥灌腸直接作用于腸道,可改善尿毒癥毒素誘導(dǎo)的腸道黏膜屏障受損，并通過(guò)增加雙歧桿菌等“益生菌”、減少大腸桿菌等“致病菌”的數(shù)量來(lái)調(diào)節(jié)腸道菌群，減輕系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，最終改善腸道微生態(tài)失衡狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺主皮毛”，故病位在皮毛時(shí)，宜從肺論治；又因“大腸與肺相表里”，故治肺的同時(shí)可從腸論治。在該理論指導(dǎo)下，孫杰等[18]將90例UP患者隨機(jī)分為A組(基礎(chǔ)治療)、B組(基礎(chǔ)治療+氯雷他定口服)、C組(基礎(chǔ)治療+涼膈散灌腸)。治療后B、C組的總有效率均高于A組(P<0.05)，且B、C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由上可知，涼膈散灌腸與氯雷他定口服療效相似，而后者多經(jīng)肝腎代謝和排泄，長(zhǎng)期使用可損害肝腎功能，前者則有更高的安全性；此外研究者還發(fā)現(xiàn)涼膈散灌腸可阻斷炎癥-甲狀旁腺激素循環(huán)，初步揭示了通腑止癢機(jī)制。馮冰等[19]以中藥灌腸聯(lián)合血液透析治療慢性腎衰竭患者，90例患者被隨機(jī)分為觀察組(血液透析+中藥灌腸)與對(duì)照組(血液透析)，4周后觀察組患者的血肌酐、血尿素氮水平的變化均優(yōu)于對(duì)照組，且腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等炎癥因子的水平改善更明顯(P<0.05)，說(shuō)明中藥灌腸不僅可清除小分子毒素，且在降低炎癥反應(yīng)上有較高療效，一定程度上為避免和緩解UP的發(fā)生提供了可能性。何銀歡[20]發(fā)現(xiàn)，通腑泄?jié)岱ㄖ兴幑嗄c能提高尿毒癥患者的免疫功能。UP的發(fā)生與鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、免疫炎癥反應(yīng)等有關(guān)，但血液透析主要清除小分子毒素，而中藥灌腸可部分清除中大分子毒素，改善患者的炎癥狀態(tài)及免疫功能，同時(shí)亦可降低其血磷及甲狀旁腺激素水平，對(duì)于鈣磷代謝紊亂或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，尤其是伴免疫炎癥反應(yīng)的UP患者適用。目前治療處方常以大黃為首選藥物，再輔以丹參、芒硝等，但應(yīng)注意長(zhǎng)期使用大黃可造成黑便。

2.4 其他療法

近年來(lái)中藥止癢潤(rùn)膚膏及中藥濕敷治療UP的療效逐漸被認(rèn)可。UP患者常伴皮膚干燥，常規(guī)治療雖也強(qiáng)調(diào)局部保濕治療，但效果不佳。中藥止癢潤(rùn)膚膏針對(duì)UP病因，常以防風(fēng)、大黃、當(dāng)歸、蛇床子、薄荷腦、荊芥等為處方配制，防風(fēng)祛風(fēng)利濕，大黃清熱解毒，當(dāng)歸養(yǎng)血消腫，蛇床子及薄荷腦止癢，荊芥散風(fēng)止癢，全方兼具補(bǔ)水保濕、養(yǎng)血止癢雙重功效，可在一定程度上彌補(bǔ)常規(guī)局部藥物治療的不足[7]。中藥濕敷目前亦被用作UP的治療，使用此法時(shí)通常將中藥煎煮后熱敷于患處，以開(kāi)泄汗孔，中藥的有效成分透過(guò)角質(zhì)層滲透皮膚被吸收，達(dá)到解毒止癢之功效。張先芹等[21]將70例UP患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組給予血液透析加用氯雷他定口服治療，觀察組給予血液透析加用中藥濕敷治療，12 d后觀察組的總有效率為94.29%，高于對(duì)照組的80.00%，瘙癢癥狀的改善優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上，當(dāng)血液透析患者因汗腺、皮脂腺萎縮等原因造成皮膚干燥，進(jìn)而引起UP時(shí)，應(yīng)首選中藥止癢潤(rùn)膚膏治療；中藥濕敷可根據(jù)瘙癢部位針對(duì)性治療UP，且簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)、可居家操作，較少發(fā)生不良反應(yīng)，但治療時(shí)應(yīng)避開(kāi)皮膚破損或感染等部位。

3 結(jié)語(yǔ)

UP已成為困擾維持性血液透析患者的臨床難題。近年來(lái)，中藥藥浴、中藥熏蒸、中藥灌腸等中藥外治法因治療UP效果良好、安全經(jīng)濟(jì)日漸受到青睞，臨床上應(yīng)根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度或瘙癢部位進(jìn)行階梯性分級(jí)治療。輕微或局部瘙癢可采用中藥患處濕敷，針對(duì)瘙癢部位熏蒸治療；嚴(yán)重或廣泛全身瘙癢可采用中藥藥浴、熏蒸治療儀全身熏蒸，也可采用中藥灌腸等。此外，頑固性UP首選中藥藥浴，而中藥灌腸則對(duì)免疫炎癥反應(yīng)所致UP尤其適用，皮膚干燥所致UP可考慮中藥止癢潤(rùn)膚膏。綜上，中藥外治法宜辨證選擇使用，同時(shí)也要兼顧各療法的注意事項(xiàng)，如中藥藥浴易致血流動(dòng)力學(xué)改變、長(zhǎng)期大黃灌腸可引起黑便等，避免發(fā)生不良反應(yīng)。目前中藥外治UP雖得到廣泛認(rèn)可，但仍有一定局限性：處方多來(lái)自醫(yī)家自身經(jīng)驗(yàn)，難以規(guī)范化指導(dǎo)臨床用藥；療效僅限于短期臨床觀察，其可靠性仍需大規(guī)模動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及多中心、大樣本、循證證據(jù)支持；未辨證分型等。因此，今后應(yīng)建立統(tǒng)一的用藥處方及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行機(jī)制研究及遠(yuǎn)期療效觀察；中醫(yī)辨證分型治療等。