陸 娟，王忠明

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，江蘇 無錫 214122)

感染是燒傷患者的主要并發(fā)癥，已經(jīng)成為該類患者死亡的首要原因[1]。近年來，臨床多重/泛耐藥菌株分離率快速升高，給抗感染治療帶來巨大挑戰(zhàn)。鑒定、分析誘發(fā)燒傷創(chuàng)面感染的病原微生物種類及其抗生素敏感模式，對(duì)于抗感染治療至關(guān)重要[2-3]?，F(xiàn)將江南大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷科2020年分離的細(xì)菌種類和抗生素敏感模式進(jìn)行整理分析，以期為臨床治療提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

江南大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷科2020年1-12月送檢2957份標(biāo)本，從中分離出738株病原菌，剔除同一患者反復(fù)送檢同一種細(xì)菌。

1.2 方法

標(biāo)本按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行分離培養(yǎng)，分別采用法國生物梅里埃公司VITEK MS質(zhì)譜儀和VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌藥敏鑒定儀，完成細(xì)菌鑒定及相應(yīng)藥敏試驗(yàn)。

1.3 質(zhì)量控制

質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)，金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)，銅綠假單胞菌(ATCC 27853)，肺炎鏈球菌(ATCC 49619)和流感嗜血桿菌(ATCC 49247)，全部購自無錫雷賽公司。根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2020年版的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行敏感性判讀。

1.4 數(shù)據(jù)分析

按照CLSI 2020標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

738株病原菌分布詳情見表1，其中革蘭陽性菌216株(占比29.3%)，革蘭陰性菌495株(占比67.1%)，真菌27株(占比3.6%)。革蘭陽性菌中檢出最多的為金黃色葡萄球菌(163株，占比75.5%)，主要來自創(chuàng)口分泌物或膿液標(biāo)本。革蘭陰性菌中排名首位的是銅綠假單胞菌(284株，占比57.4%)，主要來自血液標(biāo)本，其次是鮑曼不動(dòng)桿菌，主要來自創(chuàng)口分泌物或膿液標(biāo)本。創(chuàng)口分泌物中也培養(yǎng)出少量絲狀真菌。

表1 2020年燒傷科微生物培養(yǎng)主要檢出菌及標(biāo)本分布(單位：株)

2.2 病原菌耐藥性情況

金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為56.9%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類抗生素的耐藥率均大于30%，對(duì)喹諾酮類抗生素的耐藥率大于50%，對(duì)復(fù)方新諾明、克林霉素和利福平的耐藥率均超過20%，對(duì)苯唑西林耐藥率高達(dá)56.9%，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、耐呋喃妥因和奎奴普丁/達(dá)福普汀的金黃色葡萄球菌株。革蘭陽性菌耐藥性情況見表2。

表2 金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果(n=163)

銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青酶烯類抗生素的耐藥率約50%，而耐碳青酶烯類抗生素的鮑曼不動(dòng)桿菌分離率高達(dá)71.4%。肺炎克雷伯菌對(duì)喹諾酮類和氨基糖苷類抗生素耐藥率最低分別為56.4%和37.6%。銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類和氨基糖苷類抗生素的敏感率分別是66.5%和79.8%，而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)上述兩類抗生素的敏感率分別為29.9%和42.9%。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢類抗生素敏感，而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其敏感率不足30%。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)呋喃妥因耐藥率均為100%。3種革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 準(zhǔn)確判斷誘發(fā)感染病原菌的臨床意義

2020年江南大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)口分泌物中的病原菌分布情況，與國內(nèi)外其他醫(yī)院燒傷科患者傷口病原菌分布情況相似，均以金黃色葡萄球菌占首位[2]。在其血液標(biāo)本中，分離率最高的是銅綠假單胞菌，與伊朗設(shè)拉子(Shiraz)醫(yī)科大學(xué)附屬燒傷醫(yī)院2016—2018年的情況一致[5]。近年來，得益于燒傷傷口護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)和液體支持等方面的發(fā)展以及醫(yī)院內(nèi)感染防控措施的改進(jìn)，嚴(yán)重?zé)齻颊叩拇婊盥室呀?jīng)有了顯著提高，但仍有大量的燒傷患者面臨著極高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。膿毒癥是燒傷患者最常見的并發(fā)癥之一，是由宿主免疫反應(yīng)紊亂引起的嚴(yán)重器官功能障礙，也是燒傷患者死亡的主要原因[6]。膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀，包括多器官功能障礙綜合征、低血容量狀態(tài)等[7]。因此，早期快速、準(zhǔn)確判斷出誘發(fā)感染的病原菌，對(duì)于預(yù)防膿毒癥和膿毒癥休克尤為重要。

3.2 分析病原菌耐藥性有助于選擇抗生素

研究結(jié)果顯示，在非發(fā)酵菌中，該院分離率最高的是銅綠假單胞菌，共計(jì)284株，主要來源于血液標(biāo)本。該菌耐藥性較為嚴(yán)重，對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟以外的所有頭孢類抗生素均耐藥。其主要耐藥機(jī)制是膜孔蛋白的突變，突變推動(dòng)力則可能來源于大量抗生素治療的正向選擇壓力[8]。因此對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻槟摱景Y患者，首選多種有效抗生素并以最大劑量聯(lián)合給藥治療。

非發(fā)酵菌中，分離率排第二位的是目前公認(rèn)的“超級(jí)細(xì)菌”——鮑曼不動(dòng)桿菌，共計(jì)82株，主要來自于創(chuàng)口分泌物或膿液標(biāo)本。該院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯類抗生素耐藥率高達(dá)71.4%，明顯超過全國耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的平均耐藥率56.0%[3]，也高于江蘇省內(nèi)其他醫(yī)院的報(bào)道[9]。由于該菌對(duì)氨芐西林、厄他培南、第一/二代頭孢菌素天然耐藥，通過氨基糖苷類抗生素與其他藥物聯(lián)合用藥是較為理想的選擇。

金黃色葡萄球菌是該院革蘭陽性球菌中檢出率最高的，由于萬古霉素被嚴(yán)格管控，臨床使用必須經(jīng)院感科審批，故未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株。但耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為56.9%，高于全國耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均耐藥率30.2%[3]。利福平、利奈唑胺、克林霉素以及萬古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌均有較高抗菌活性。

4 結(jié)束語

燒傷科樣本中創(chuàng)面標(biāo)本占比高，患者普遍住院時(shí)間久，并且長(zhǎng)期使用各類抗生素，細(xì)菌耐藥性增加在所難免。及時(shí)送檢燒傷患者的創(chuàng)面和膿液標(biāo)本，并定期送檢其血液標(biāo)本，是鑒定出感染病原菌的關(guān)鍵[10]。掌握燒傷科病原菌分布及其抗生素敏感模式，是正確開展經(jīng)驗(yàn)性用藥的前提。嚴(yán)格遵守感染控制和抗生素管理原則，有助于降低膿毒癥發(fā)病率和死亡率[3]。