孫 曉 華

(鄭州大橋醫(yī)院超聲科 鄭州 450000)

甲狀腺癌是頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤，以惡性度較低的乳頭狀癌最為常見(jiàn)。針對(duì)疾病，想要得到根治手術(shù)切除為首選治療方法，但因甲狀腺乳頭狀癌病灶較小，為早期及時(shí)診治帶來(lái)阻礙[1]。此前，有研究證實(shí)，對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌臨床診斷來(lái)說(shuō)，超聲檢查優(yōu)勢(shì)顯著，有助于對(duì)患者的早期診斷，而患者經(jīng)及時(shí)診療可獲取更高生存率，還可減少穿刺活檢造成的痛苦[2]。此外，微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌有密切關(guān)系，超聲圖上微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌有較高相關(guān)性，可用于評(píng)估甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移、侵襲的潛在指征?，F(xiàn)階段，臨床用于甲狀腺檢查的超聲探頭頻率多數(shù)低于17MHz，關(guān)于17MHz高分辨率超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化診斷價(jià)值的研究較少[3～4]?；诖耍狙芯恐荚谔接懜叻直媛食曉诩谞钕偃轭^狀癌微鈣化診斷中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。選取2018年4月～2020年3月我院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者96例為研究對(duì)象。其中男41例，女55例；年齡47～63歲，平均年齡(55.03±2.65)歲。家屬及本人已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]確定符合疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)未發(fā)現(xiàn)破潰、流膿現(xiàn)象；(3)經(jīng)病理檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)節(jié)內(nèi)部粗大鈣化(因病理標(biāo)本制作時(shí)會(huì)對(duì)粗大鈣化進(jìn)行脫鈣處理)；(2)凝血功能障礙；(3)結(jié)節(jié)后緣與體表距離相差≥2.6cm(因會(huì)造成17MHz高頻探頭測(cè)得的結(jié)節(jié)圖像不清晰)。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

應(yīng)用美國(guó)通用電氣公司Voluson E8超聲儀，選取18L6 HD(7.0～17.0MHz)高分辨率探頭和9L4(4.0～9.0MHz)探頭。具體操作：指導(dǎo)患者仰臥位，將頭頸后仰使頸前區(qū)充分暴露；先后利用9L4探頭及18L6 HD探頭進(jìn)行檢查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)部位、邊界、回聲、大小等情況，并觀察結(jié)節(jié)內(nèi)是否伴有微鈣化。

1.2.2病理學(xué)檢查

取甲狀腺組織標(biāo)本，采用10%甲醛溶液將標(biāo)本固定，縱切取材，切片厚度為4μm，經(jīng)HE染色，制備完成病理切片單獨(dú)留存。經(jīng)本院經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師于顯微鏡下觀察病理切片，并進(jìn)行組織學(xué)分析，找尋是否伴有鈣化并留取圖像，主要觀察：(1)視野內(nèi)有無(wú)鈣化(指顯微鏡下有無(wú)鈣鹽沉積)；(2)觀察鈣化結(jié)節(jié)鈣鹽沉積形態(tài)、分布：將同心圓狀排列形狀的鈣化灶稱為砂粒體，是一種同心圓分層狀、直徑約50～70μm的鈣化小體，顯微鏡下呈“洋蔥樣”表現(xiàn)；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)則稱為不規(guī)則鈣鹽沉積。

1.3 超聲結(jié)果判定[6]

本研究以0.2cm為臨界點(diǎn)，最大直徑>0.2cm鈣化結(jié)節(jié)為粗大鈣化(病理標(biāo)本制作時(shí)直接進(jìn)行脫鈣處理)，直徑≤0.2cm為微鈣化，并以病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，采用一致性Kappa檢驗(yàn)，以K值評(píng)價(jià)各超聲技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，一致性好標(biāo)準(zhǔn)為K值>0.74，一致性一般標(biāo)準(zhǔn)為數(shù)值在0.4～0.74之間，一致性差標(biāo)準(zhǔn)為K值<0.4。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

96例患者共發(fā)現(xiàn)130個(gè)結(jié)節(jié)；未鈣化結(jié)節(jié)41例(49個(gè)結(jié)節(jié))，微鈣化55例(81個(gè)結(jié)節(jié))。81個(gè)鈣化結(jié)節(jié)中，8個(gè)存在典型砂粒體，位于細(xì)胞團(tuán)內(nèi)，其中6個(gè)同時(shí)存在不規(guī)則鈣鹽沉積(多位于纖維化間隔及細(xì)胞間質(zhì)內(nèi))及砂粒體。

2.2 超聲表現(xiàn)

微鈣化結(jié)節(jié)主要包括彌漫型和局灶型：彌漫型：廣泛分布于峽部及雙側(cè)葉腺體，邊緣多為不規(guī)則狀；局灶型：呈叢狀分布，鈣化灶多為左側(cè)葉。

2.3 常規(guī)超聲檢查結(jié)果

130個(gè)結(jié)節(jié)中，經(jīng)常規(guī)超聲檢出微鈣化65個(gè)，未鈣化65個(gè)，與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果一致性K值為0.477，一致性一般，見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)超聲檢查結(jié)果(n)

2.4 高分辨率超聲檢查結(jié)果

130個(gè)結(jié)節(jié)中，經(jīng)高分辨率超聲檢出微鈣化73個(gè)，未鈣化57個(gè)，與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果一致性K值為0.619，一致性一般，見(jiàn)表2。

表2 高分辨率超聲檢查結(jié)果[n(%)]

2.5 常規(guī)超聲與高分辨率超聲聯(lián)合檢查結(jié)果

聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果規(guī)定任何一項(xiàng)檢測(cè)診斷為微鈣化時(shí)即判定聯(lián)合診斷為微鈣化；130個(gè)結(jié)節(jié)中，經(jīng)聯(lián)合檢查檢出微鈣化86個(gè)，未鈣化44個(gè)，與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果一致性K值為0.749，一致性好，見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)超聲與高分辨率超聲聯(lián)合檢查結(jié)果[n(%)]

2.6 常規(guī)超聲、高分辨率超聲及聯(lián)合檢查的診斷效能

3種檢測(cè)方法特異度對(duì)比差異較小(P>0.05)；3組對(duì)比，效能最高為聯(lián)合檢查，其次為單獨(dú)接受高分辨率超聲檢查，最低為常規(guī)超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 常規(guī)超聲、高分辨率超聲及聯(lián)合檢查的診斷效能[n(%)]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與遺傳、環(huán)境和激素異常等因素相關(guān)，因其慢性疾病特征，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，往往提示疾病已達(dá)中晚期。手術(shù)屬于疾病最佳治療方案，結(jié)合影像檢查結(jié)果，可對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，利于及時(shí)評(píng)估復(fù)發(fā)情況，以延長(zhǎng)患者生存期[7～8]。

超聲檢查是影像學(xué)常見(jiàn)檢查方式，能夠觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界等情況，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供診斷依據(jù)，并為手術(shù)選擇提供參考。但考慮到甲狀腺具有極為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)中，良、惡性結(jié)節(jié)易發(fā)生交叉現(xiàn)象，對(duì)視野造成影響，影響最終判斷[9～10]。文獻(xiàn)報(bào)道，疾病特異性超聲特征為病灶微鈣化表現(xiàn)，可通過(guò)甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化在超聲中的顯示，判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性[11]。而超聲圖像分辨率的提高，對(duì)于疾病臨床鑒別和診斷意義重大。此前，對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌超聲診斷的研究局限于7.5、13MHz等常規(guī)超聲，而隨著超聲設(shè)備的不斷發(fā)展，更高頻率、高分辨率的超聲探頭逐漸用于臨床[12]。

本研究患者接受不同超聲模式進(jìn)行疾病檢查，明確病灶微鈣化情況，結(jié)果顯示，常規(guī)超聲診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)一致性K值為0.477，一致性一般；高分辨率超聲診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)一致性K值為0.619，一致性一般?？梢?jiàn)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化利用高分辨率超聲診斷與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較常規(guī)超聲高，但兩者單獨(dú)檢測(cè)的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)一致性均一般。本研究進(jìn)一步將兩種方式聯(lián)合，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)與金標(biāo)準(zhǔn)一致性K值為0.749，一致性好，3組對(duì)比，效能最高為聯(lián)合檢查，其次為單獨(dú)接受高分辨率超聲檢查，最低為常規(guī)超聲檢查，提示聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)用價(jià)值更高。超聲顯示微鈣化可能為纖維化、膠體結(jié)晶表現(xiàn)，常規(guī)超聲中，部分病灶表現(xiàn)為小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，高分辨率超聲則為條狀高回聲表現(xiàn)，而顯微鏡下顯示纖維條索，未出現(xiàn)鈣化；另有部分病灶，常規(guī)超聲圖像顯示不規(guī)則分布的散在微小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，高分辨率超聲顯示微小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲呈條狀排列，而顯微鏡下顯示為鈣鹽沉積[13～14]。由此可見(jiàn)，高分辨率超聲圖像更為清晰，較常規(guī)超聲敏感度更高。但超聲圖像中的鈣化結(jié)節(jié)在顯微鏡下并不全是鈣化，極有可能為纖維化條索，若超聲圖結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀回聲較多，則提示該結(jié)節(jié)惡性幾率較大。高分辨率超聲雖更為敏感，但是其弊端為，可能會(huì)過(guò)度提示微鈣化，掃查深度受限，使微鈣化診斷惡性病變特異度降低[15～16]。因此，臨床檢查甲狀腺乳頭狀癌微鈣化需將兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可彌補(bǔ)各自不足，繼而提高診斷準(zhǔn)確度。

綜上所述，高分辨率超聲能夠提高對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的診斷效能，但效果仍有局限，因此必要時(shí)應(yīng)與常規(guī)超聲聯(lián)合應(yīng)用，為臨床診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化提供更加客觀準(zhǔn)確的依據(jù)。