徐盼盼 鄭 誠 張楚明 王昌明 張細(xì)江

膿毒癥是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)后常見并發(fā)癥及死亡原因之一，是人體對感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的多器官功能障礙，其中肺是最易發(fā)生感染的器官[1-3]。急性肺損傷是膿毒癥主要并發(fā)癥之一，救治困難，病死率高[4-5]。目前，臨床缺乏早期診斷膿毒癥急性肺損傷的有效指標(biāo)，常用的微生物學(xué)檢測耗時(shí)較長且陽性率低。煙酰胺磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（NAMPT）是哺乳動(dòng)物細(xì)胞尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸補(bǔ)救合成途徑的限速酶，是一種多功能分子，具有促炎作用[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，NAMPT 表達(dá)水平與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)后關(guān)系密切[8]。沉默信息調(diào)節(jié)因子1（SIRT1）是第3 類組蛋白去乙?；窼irtuin 家族成員之一，主要通過翻譯后修飾調(diào)節(jié)肺部免疫炎癥系統(tǒng)及老化進(jìn)程，從而參與各種肺部疾病的發(fā)生發(fā)展。白華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血清SIRT1 表達(dá)水平與慢性阻塞性肺疾病急性加重期病情嚴(yán)重程度及患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。目前有關(guān)血清NAMPT、SIRT1 在膿毒癥急性肺損傷患者中的研究鮮有報(bào)道，因此本研究探討膿毒癥患者血清NAMPT、SIRT1 表達(dá)水平，并分析二者與急性肺損傷關(guān)系，為臨床探尋簡單易測、可靠的生物學(xué)指標(biāo)以評估膿毒癥急性肺損傷病情，提高診斷準(zhǔn)確性提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017 年3 月至2021 年2 月浙江省臺州市立醫(yī)院收治的膿毒癥患者238 例為研究對象，男127 例，女111 例，年齡40～84（62.83±10.58）歲。根據(jù)患者是否并發(fā)急性肺損傷，將患者分為無急性肺損傷組120 例（膿毒癥未并發(fā)急性肺損傷患者）和急性肺損傷組118 例（膿毒癥并發(fā)急性肺損傷患者）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，批準(zhǔn)編號：LS2017-07 號。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（2）急性肺損傷患者符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全或衰竭者；（2）近期使用免疫抑制劑治療的患者；（3）不愿意參加或不配合的患者。

1.3主要試劑與儀器 NAMPT、SIRT1 酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）檢測試劑盒（上海恒斐生物科技有限公司，批號SEA480H、SEA509H）；肺功能測定儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：S-980A Ⅲ）；全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（美國Nova Biomedical 公司，型號：GEM4008）。

1.4方 法

1.4.1臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、感染部位、氣管插管機(jī)械通氣、氧療、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。

1.4.2肺損傷評分 參照Murray 肺損傷評分標(biāo)準(zhǔn)[12]：0 分，即無肺損傷；＞0～2.5 分，即輕、中度肺損傷，＞2.5分，即重度肺損傷。

1.4.3急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分 患者入院24h 內(nèi)進(jìn)行APACHEⅡ評分[13]以評價(jià)病情嚴(yán)重程度，包含：年齡、急性生理學(xué)、慢性健康狀況評分三個(gè)部分，取總分，最高71分，得分越高對應(yīng)病情越嚴(yán)重。

1.4.4肺功能及血?dú)庵笜?biāo)檢測 患者入院24h 內(nèi)采用肺功能測定儀檢測患者肺功能指標(biāo)：第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）、計(jì)算呼吸指數(shù)（RI）、氧合指數(shù)（OI）。采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行持續(xù)性動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）檢測，直到血?dú)夥治鰞x器數(shù)據(jù)顯示穩(wěn)定后，收集PaCO2、PaO2。

1.4.5血清NAMPT、SIRT1 水平檢測 收集患者在入院后24h 內(nèi)清晨空腹靜脈血5mL，靜置30min，室溫條件下以4000r/min 離心10min，取上清液，采用ELISA 法測定患者血清NAMPT、SIRT1 水平，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 法分析血清NAMPT、SIRT1 水平與APACHEⅡ評分、RI、OI、PaCO2、PaO2的相關(guān)性；采用二元logistic 回歸分析膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷的影響因素；利用受試者工作特征（ROC）曲線評估血清NAMPT、SIRT1 對膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷的診斷效能，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床資料比較 無急性肺損傷組和急性肺損傷組患者性別、年齡、感染部位、氣管插管機(jī)械通氣、氧療、PCT、WBC、CRP、FEV1%、FEV1/FVC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與無急性肺損傷組比較，急性肺損傷組患者APACHEⅡ評分、PaCO2、RI 水平較高（P＜0.05），PaO2、OI 水平較低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膿毒癥患者臨床資料比較

2.2血清NAMPT、SIRT1 水平比較 與無急性肺損傷組比較，急性肺損傷組患者血清NAMPT 水平顯著升高（P＜0.05），SIRT1 水平顯著降低（P＜0.05）。見表2。2.3 血清NAMPT、SIRT1 水平與APACHEⅡ評分、RI、OI、PaCO2、PaO2的相關(guān)性分析 Pearson 法分析顯示，膿毒癥患者血清NAMPT 水平與APACHEⅡ評分、RI、PaCO2水平均呈正相關(guān)（P＜0.05），與OI、PaO2呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；血清SIRT1 水平與APACHEⅡ評分、RI、PaCO2水平均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與OI、PaO2呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組膿毒癥患者血清NAMPT、SIRT1 水平比較（ng/mL，）

表2 兩組膿毒癥患者血清NAMPT、SIRT1 水平比較（ng/mL，）

注：NAMPT 為煙酰胺磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶；SIRT1 為沉默信息調(diào)節(jié)因子1

表3 膿毒癥患者血清NAMPT、SIRT1 水平與APACHEⅡ評分、RI、OI、PaCO2、PaO2 的相關(guān)性

2.4二元logistic 回歸分析膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷的影響因素 以膿毒癥患者是否發(fā)生急性肺損傷為因變量，以APACHEⅡ評分、PaO2、PaCO2、OI、RI、NAMPT、SIRT1 為自變量，進(jìn)行二元logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，血清NAMPT、SIRT1、APACHEⅡ評分是膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷的影響因素分析

2.5血清NAMPT、SIRT1 對膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷診斷價(jià)值分析 血清NAMPT 對膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷診斷的曲線下面積（AUC）為0.771（95%CI：0.710～0.831），截?cái)嘀禐?2.77ng/mL，靈敏度、特異度分別為77.20%、64.90%；血清SIRT1 對膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷診斷的AUC 為0.835（95%CI：0.779～0.890），截?cái)嘀禐?.82ng/mL，靈敏度、特異度分別為78.50%、68.30%；二者聯(lián)合檢測對膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷診斷的AUC 為0.908（95%CI：0.869～0.947），靈敏度、特異度分別為89.80%、62.70%。見圖1。

圖1 血清NAMPT、SIRT1 診斷膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷的ROC 曲線

3 討論

膿毒癥作為一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，由感染引起，是ICU 常見危重癥，極易引發(fā)多功能器官衰竭，其中急性肺損傷是其常見并發(fā)癥之一，若不及早診斷、及時(shí)治療，其病死率可高達(dá)80%左右[14]。因此，早期診斷膿毒癥急性肺損傷并及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，對降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后有較大意義。

NAMPT 是一種多功能蛋白質(zhì)，又稱為前B 細(xì)胞克隆增強(qiáng)因子或內(nèi)臟脂肪素，是哺乳動(dòng)物尼克酰胺腺嘌呤合成通路的限速酶，在機(jī)體多種組織及器官（如肝臟、骨髓、肺等）均廣泛表達(dá)，且可作為炎癥因子參與急、慢性炎癥性疾病的發(fā)生與發(fā)展[15-17]。Chen等[18]研究發(fā)現(xiàn)，NAMPT 高表達(dá)與新生兒敗血癥發(fā)生有關(guān)，微小RNA-96-5p 可通過靶向NAMPT 和抑制新生兒敗血癥中的核因子-κB（NF-κB）通路減輕炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與無急性肺損傷組比較，急性肺損傷組患者血清NAMPT 水平顯著升高，提示血清NAMPT 水平異常高表達(dá)與膿毒癥急性肺損傷發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

SIRT1 編碼基因位于染色體10q22.1，包含9 個(gè)外顯子、8 個(gè)內(nèi)含子，具有煙堿腺嘌呤二核苷酸依賴性的蛋白脫乙?；富钚?，廣泛表達(dá)于成熟組織（如早期胚胎），通過對相關(guān)因子去乙?；黾蛹?xì)胞能量供應(yīng)、減少細(xì)胞凋亡、減輕炎癥反應(yīng)、抵抗氧化應(yīng)激、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等[19-20]。Fu 等人[21]研究發(fā)現(xiàn)，SIRT1 可通過降低內(nèi)皮緊密連接通透性改善脂多糖誘導(dǎo)的小鼠肺損傷。本研究結(jié)果顯示，與無急性肺損傷組比較，急性肺損傷組患者血清SIRT1 水平顯著降低，提示血清SIRT1 水平異常低表達(dá)與膿毒癥急性肺損傷發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

APACHEⅡ評分是根據(jù)患者年齡、既往健康狀況對生命體征進(jìn)行的評分，操作簡單，能夠反映疾病嚴(yán)重程度[22]。本研究Pearson 分析顯示，血清NAMPT水平與APACHEⅡ評分、RI、PaCO2水平均呈正相關(guān)，與OI、PaO2呈負(fù)相關(guān)。而血清SIRT1 水平與APACHEⅡ評分、RI、PaCO2水平均呈負(fù)相關(guān)，與OI、PaO2呈正相關(guān)。提示血清NAMPT、SIRT1 異常表達(dá)與膿毒癥急性肺損傷患者病情嚴(yán)重程度、呼吸功能下降有關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清NAMPT、SIRT1、APACHEⅡ評分是膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。再次提示血清NAMPT、SIRT1 異常表達(dá)與膿毒癥急性肺損傷發(fā)生發(fā)展及病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。目前臨床尋求簡單易測、可靠的生物學(xué)指標(biāo)以早期診斷膿毒癥急性肺損傷，并采取積極措施進(jìn)行干預(yù)對改善患者預(yù)后有較大意義。本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清NAMPT、SIRT1 對膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷診斷的AUC 分別為0.771、0.835，靈敏度分別為77.20%、78.50%，特異度分別為64.90%、68.30%。二者聯(lián)合檢測對膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷診斷的AUC 為0.908，靈敏度、特異度分別為89.80%、62.70%。提示二者聯(lián)合診斷對膿毒癥急性肺損傷具有較高診斷價(jià)值。

綜上所述，膿毒癥急性肺損傷患者血清NAMPT異常高表達(dá)、SIRT1 異常低表達(dá)，且是膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合檢測對膿毒癥患者發(fā)生急性肺損傷有較高診斷價(jià)值，可為膿毒癥患者臨床評估急性肺損傷提供一定參考。但本研究納入樣本量較少，后期應(yīng)加大樣本量對血清NAMPT、SIRT1 在膿毒癥急性肺損傷相關(guān)機(jī)制進(jìn)行深入研究。