陳詩(shī)萍 潘銘東

摘要：目的：通過(guò)臨床病例采集金威爾教授臨床上治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)處方，運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律分析并探討其用藥特點(diǎn)和規(guī)律。結(jié)論：金威爾教授治療糖尿病視網(wǎng)膜病變善用升清降濁之法，以健脾為主，其次為補(bǔ)益肝腎，對(duì)于主要兼證采用活血化瘀、利水滲濕等方法。

關(guān)鍵詞：金威爾;糖尿病視網(wǎng)膜病變;用藥規(guī)律。

【中圖分類號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）02--01

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的微血管并發(fā)癥中具有明顯特異性的一種，其致盲機(jī)率明顯大于其他病種[1]。隨著全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展，快節(jié)奏生活方式的普遍，再加上人口老齡化的加劇，糖尿病成為全球發(fā)病率最高的慢性流行性代謝性疾病的其中之一，據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，我們可以預(yù)估到2030年全球?qū)⒂?.92億糖尿病患者[2]。其中，DR患者在糖尿病并發(fā)癥患病人數(shù)中約占21.7%[3]。DR患者龐大的數(shù)量以及可能致盲的后果，必定會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而且還會(huì)加重家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

針對(duì)DR的治療方案，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前仍是在控制血糖的基礎(chǔ)上，應(yīng)用藥物和手術(shù)、anti-VEGF、激光聯(lián)合以緩解病情進(jìn)展，穩(wěn)定當(dāng)前視力水平，但是，目前的方案中仍缺乏早期干預(yù)的有效手段，且治療效果不穩(wěn)定，有較多的副作用，昂貴的治療價(jià)格也進(jìn)一步加重患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)中醫(yī)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)上對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變未有明確文字記錄，但可以從中醫(yī)古籍的“蛛絲馬跡”中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)對(duì)DR認(rèn)識(shí)已久。比如，劉完素的《河間六書》中記載：“消渴一證可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。《儒門事親·三消論》曰：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤癘之類”，由此可見，DR與消渴病同根而生，因此現(xiàn)代醫(yī)家多稱其為“消渴目病”[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病機(jī)承于消渴病而加以變化，消渴日久則氣陰兩虛，久病將遷延至肝腎虧虛，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，而在此過(guò)程中，血瘀、痰濕為其直接致病因子[5]。并且通過(guò)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在早期延緩DR進(jìn)程、改善視力等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)從多環(huán)節(jié)、多層面、多靶點(diǎn)治療DR，并同時(shí)控制血糖，積極治療原發(fā)病，改善患者血流動(dòng)力學(xué)，清除氧自由基以降低氧化應(yīng)激對(duì)視網(wǎng)膜和DNA的損害，且治療過(guò)程無(wú)明顯不良反應(yīng)。

金威爾教授是福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，福建省名老中醫(yī)，就任中國(guó)中醫(yī)眼科專業(yè)委員會(huì)委員。從醫(yī)五十載，金教授對(duì)DR的中醫(yī)診療具有相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨其左右，得其教誨，為使金教授的學(xué)術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)得以傳承，通過(guò)采集臨床病例，系統(tǒng)分析金教授用藥經(jīng)驗(yàn)，為DR的臨床治療提供新思路。金教授在前賢醫(yī)家的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床及科研經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，眼底疾病在病理上可責(zé)于清濁升降失調(diào)，正如《審視瑤函》曰“五臟六腑一病，則濁陰之氣不得下，清陽(yáng)之氣不得上……故其走上而為目之害也”[6]中所表明清濁升降失調(diào)可致眼病。因此，金教授治療DR尤為重視升降理論，且將其與傳統(tǒng)氣血津液理論、臟腑理論結(jié)合，形成一套獨(dú)到見解及防治方案[7]。金教授認(rèn)為DR的發(fā)生可闡述為，精生氣，氣生血，精虧則氣血不足，久病則氣陰兩虛，陰虛則腎精虧虛，肝腎同源則肝血亦虛。再結(jié)合清升濁降理論中“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”之意，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家新釋，“清陽(yáng)”可類比為人體生理功能活動(dòng)，“濁陰”則屬于人體物質(zhì)的代謝產(chǎn)物，二者均依賴于精微物質(zhì)的運(yùn)行化生。結(jié)合脾主運(yùn)化理論可以得出脾運(yùn)正常則清濁升降正常的結(jié)論，再結(jié)合五臟相因理論，肝氣調(diào)達(dá)，脾胃升降和合，則人體清濁升降正常運(yùn)行，肝木得以榮養(yǎng);肝木與脾土和合，脾運(yùn)恢復(fù)正常，則脾土健運(yùn);加之精為氣之本，氣乃精之所化，而精氣皆來(lái)源于脾。由此可得，金威爾教授治療糖尿病視網(wǎng)膜病變重視并善用升清降濁之法。

根據(jù)采集的臨床病案處方統(tǒng)計(jì)分析可得出金教授治療DR的常用藥物前十位依次是蒼術(shù)、黃芪、玄參、生地黃、茯苓、丹參、葛根、益母草、赤芍、白芍。

這些藥物的功效基本以健脾祛濕、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為主。蒼術(shù)，具有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒、明目的功效，針對(duì)目系疾病其用有二，一可燥濕明目，即配伍辛、甘之品，使脾運(yùn)復(fù)常，升清陽(yáng)以“開升上承”，降濁陰以除痰濕，則眼目、清竅“陽(yáng)足”而目明;二可補(bǔ)虛明目，即配伍補(bǔ)益肝腎之品，調(diào)動(dòng)全身氣血生化之源，使氣血足、精血充，則眼目“陰足”而目明，且現(xiàn)代研究證明蒼術(shù)具有降血糖作用。玄參，具有涼血滋陰、瀉火解毒功效，現(xiàn)代臨床研究表明，玄參多糖具有抗氧化、保肝、降糖作用。蒼術(shù)、玄參相配伍，既能健脾，使脾運(yùn)復(fù)常，又能斂精，以滋腎陰、降虛火，中焦健旺，氣復(fù)陰回，糖代謝趨向正常。黃芪，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表功效，屬于我國(guó)最古老、也最出名的補(bǔ)氣中藥之一，現(xiàn)代研究表明黃芪多糖、黃芪甲苷等有效成分可以降低VEGF的水平來(lái)抑制視網(wǎng)膜炎癥，黃芪提取物能有效抗氧化，促進(jìn)機(jī)體清除自由基，黃芪水煎液可以保護(hù)肝腎功能。生地黃，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的效用，現(xiàn)代藥理學(xué)表明生地黃具有降血糖、抗衰老、保肝等作用。茯苓，健脾以制水，味淡以滲濕而下，與適合的藥物相配伍，都可發(fā)揮其獨(dú)特的功效。丹參，祛瘀止痛、活血通經(jīng)、清心除煩、涼血消癰，且能抗氧化。葛根，具有清熱健脾、生津止渴、升陽(yáng)止瀉的功效，且有研究表明，葛根素對(duì)于降低血糖水平以及改善糖耐量具有重要作用。基于金教授“清濁升降失調(diào)”理論，本次研究發(fā)現(xiàn)，臨床用藥上金教授往往注重培補(bǔ)清陽(yáng)之源，升發(fā)氣、血、津液，同時(shí)清肅濁陰通道，祛瘀、利濕、化痰，通過(guò)中藥調(diào)理，達(dá)到“濁陰降，清陽(yáng)升，終身目不昏花”的目的?？偨Y(jié)金教授的用藥規(guī)律可知金教授治療DR的藥物主要?dú)w肝、脾、腎經(jīng)，且在DR的防治過(guò)程中特別重視升清降濁，全程重視養(yǎng)肝、固脾、補(bǔ)腎。

根據(jù)金教授的用藥經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)熵層次聚類分析發(fā)掘出可以用于新處方聚類的3-4味的核心藥物組合，進(jìn)一步得出治療DR的新組方，組方1：該方以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主，金教授善用龜甲、郁金、牛膝滋陰潛陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎，貫穿于治療DR的整個(gè)過(guò)程，搭配益智仁、玉米須清肝暖腎又溫脾，加入調(diào)理氣機(jī)、脾胃功能之物，進(jìn)一步驗(yàn)證金教授注重升清降濁之法的用藥經(jīng)驗(yàn)。組方2：當(dāng)歸、川芎、白芍、赤芍具有活血、除濕、散瘀功效，相須相用，加入夏枯草，入肝經(jīng)，連目系，此新方可用于治療血虛、血瘀、痰濕偏重之證，可根據(jù)患者癥狀酌情調(diào)整用量。組方3：“脾胃若敗，藥石妄投”，且DR病程漫長(zhǎng)，久病生化無(wú)源，對(duì)預(yù)后影響頗大，故金教授對(duì)脾尤為重視，黨參、白術(shù)、生地黃健脾益氣養(yǎng)陰均在此方中體現(xiàn)，同時(shí)桂枝溫陽(yáng)化氣，澤瀉利水滲濕，可加強(qiáng)“固護(hù)脾胃”之功。

綜上所述，金教授治療DR在前賢醫(yī)家的基礎(chǔ)上善用升清降濁之法，以健脾為主，其次為補(bǔ)益肝腎等法，對(duì)于主要兼證則會(huì)采用活血化瘀、利水滲濕等法。通過(guò)分析金教授治療DR的處方，總結(jié)其用藥經(jīng)驗(yàn)，為DR的治療用藥研究積累數(shù)據(jù)，為新藥研發(fā)提供思路，但新組方仍需加以臨床驗(yàn)證，以期得到更具指導(dǎo)意義的臨床治療方案。

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作者簡(jiǎn)介：陳詩(shī)萍（1996.02）女，漢族，福建晉江人，本科，現(xiàn)讀于福建中醫(yī)藥大學(xué)，研究方向：眼科疾病的臨床研究。