曾 帥,江樹連

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥230031)

腰椎間盤突出癥的主要臨床表現(xiàn)為腰骶部疼痛,疼痛常經(jīng)臀部放射至下肢,癥狀嚴(yán)重時需坐輪椅[1]。由于該病病程長,易反復(fù)發(fā)作,病情持續(xù)加重時可致癱瘓,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此,采取更為有效的治療措施,改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀和延緩疾病的發(fā)展,具有重要意義。中醫(yī)以整體觀為理論基礎(chǔ),通過辨證論治,合理調(diào)整用藥能有效改善腰椎間盤突出癥患者的癥狀,甚至達(dá)到痊愈。中醫(yī)骨傷理筋手法及中藥湯劑治療腰椎間盤突出癥能很好地緩解患者癥狀。本研究探討溫腎通痹湯口服配合中醫(yī)骨傷理筋手法治療寒濕型腰椎間盤突出癥的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年11月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的寒濕型腰椎間盤突出癥患者64例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組,每組32例。對照組男20例,女12例；年齡42～60歲,平均(51.97±7.90)歲；病程3～8 個月,平均(4.88±1.28)個月,其中L3～4突出12 例,L4～5突出12例,L5～S1突出8例。觀察組男18例,女14例；年齡44～59歲,平均(50.69±7.80)歲；病程3～7個月,平均(4.92±1.34)個月,其中L3～4突出10例,L4～5突出12例,L5～S1突出10例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會與世界衛(wèi)生組織制定的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理準(zhǔn)則》[2]和世界醫(yī)學(xué)協(xié)會修訂的《赫爾辛基宣言》[3]的相關(guān)倫理規(guī)定。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床診療指南:骨科分冊》中有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。既往腰部有外傷、慢性勞損或受寒濕史；臀部或下肢具有放射痛,腹壓增加時疼痛加重；腰椎生理曲度改變,病變部位棘突旁有壓痛、叩擊痛,腰椎活動度減?。幌轮芾凵窠?jīng)支配區(qū)皮膚感覺異常,直腿抬高或加強試驗(＋),腱反射減弱或消失,趾背伸或跖屈力減弱；結(jié)合影像學(xué)檢查明確診斷。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中寒濕型腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。腰背部肌肉緊張,腰部重著感,伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木感,腰膝酸軟,活動不利,舌淡胖,苔白膩或白滑,脈沉緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～60歲；首次就診,病程中未接受其他任何治療；患者知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 髓核突出壓迫神經(jīng)致功能障礙者；具備手術(shù)指征者；備孕、妊娠或哺乳期女性；嚴(yán)重腰椎管狹窄者；合并嚴(yán)重心腦血管病變者；對藥物過敏者。

1.5 中止、剔除標(biāo)準(zhǔn) 無法堅持治療者；無法按照治療方案執(zhí)行者；治療過程中發(fā)生嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病或病情惡化而無法繼續(xù)治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予塞來昔布膠囊治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20140072,200 mg/片)口服,每次0.2 g,每日2次,連續(xù)口服20 d。

2.2 觀察組 給予溫腎通痹湯聯(lián)合理筋手法治療。溫腎通痹湯:淡附片15 g,干姜12 g,燙狗脊12 g,鹿角12 g,地龍10 g,黃芪10 g,薏苡仁10 g,防風(fēng)10 g,枸杞子10 g,細(xì)辛5 g,澤瀉9 g,炙甘草9 g。根據(jù)患者舌苔、脈象隨證加減,如偏陰虛者加天冬12 g,鱉甲12 g；偏痰濕者加白術(shù)15 g,蒼術(shù)15 g。顆粒劑。用80℃熱水沖500 m L 攪勻,分早晚2 次口服,10 d為1 個療程,共治療2個療程。理筋手法:①患者俯臥位,術(shù)者立于患者左側(cè),首先兩手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng),至患肢承扶穴處改用揉捏法,下抵殷門、委中、承山穴,反復(fù)數(shù)次。②待患者放松后采用法松解患者腰背及臀、腿部肌肉,著重于患者腰椎部。③兩手交叉,右手在上,左手在下,手掌向下用力推壓脊柱,從胸椎至骶椎,反復(fù)數(shù)次,再以拇指或肘尖點持續(xù)按壓腎俞、承山、委中等穴,各穴均按壓1 min后結(jié)束治療。2 d治療1次,每次10～15 min,10 d為1個療程,共治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評分。采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者治療前后疼痛情況。VAS評分越低表明腰椎疼痛越輕。②腰椎功能評分。采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA 評分)量表評估兩組患者治療前后腰椎功能。分?jǐn)?shù)越低表明腰椎功能障礙越明顯。③臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[5]。治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢復(fù)原工作。顯效:腰腿疼明顯減輕,腰部活動功能明顯改善。好轉(zhuǎn):腰腿疼減輕,腰部活動功能改善。未愈:癥狀、體征無改善?？傆行剩?治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組治療總有效率為93.8%(30/32),高于對照組的75.0%(24/32),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組寒濕型腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較

(2)VAS、JOA 評分比較 治療前,兩組患者VAS、JOA 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評分較治療前降低,JOA 評分較治療前升高,且觀察組VAS、JOA 評分均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組寒濕型腰椎間盤突出癥治療前后疼痛及腰椎功能評分比較(分,)

表2 兩組寒濕型腰椎間盤突出癥治療前后疼痛及腰椎功能評分比較(分,)

注:1.VAS,視覺模擬評分法；JOA,日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

4 討論

腰椎間盤突出癥系纖維環(huán)破裂,髓核突出到纖維環(huán)外,壓迫脊髓或脊神經(jīng),從而產(chǎn)生臨床癥狀。為改善患者臨床癥狀,西醫(yī)常使用非甾體抗炎藥、臥硬板床、椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)等方式治療。中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥亦能取得不錯的療效。丁為民[6]運用獨活寄生湯加減聯(lián)合中醫(yī)骨傷手法按摩治療腰椎間盤突出癥,治療有效率為96.67%,療效優(yōu)于單純使用中醫(yī)骨傷手法按摩治療。

根據(jù)腰椎間盤突出癥臨床癥狀,中醫(yī)將其歸屬于“痹證”等范疇。段戡等[7]認(rèn)為其病機為肝腎不足、氣滯血瘀及風(fēng)寒濕熱阻滯經(jīng)絡(luò),其理論核心是經(jīng)氣運行不利。鐘廣偉等[8]則將該病基本病機歸納為氣滯、血瘀、腎虛。謝添[9]認(rèn)為,該病是以腎精不足、筋脈失濡為基本病機,風(fēng)寒濕邪外侵、跌仆勞損作為重要誘因?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也。”風(fēng)、寒、濕侵入人體,形成痹證,這是所有中醫(yī)家的共識。腰為腎之外候,腰椎疾患與腎密不可分,正如《素問·脈要精微論》謂:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“陰痹者……腰脊頭項痛……病本于腎。”《仁齋直指方論·腰痛》曰:“腰者腎之外候……蓋諸經(jīng)皆貫于腎而絡(luò)于腰脊,腎氣一虛,凡沖風(fēng)受濕,傷冷蓄熱,血瀝氣滯,水積墮傷,與夫失志作勞,種種腰疼,迭見而層出。”由此可知,腰椎間盤突出癥的根本病因病機為腎精不足,風(fēng)、寒、濕等邪乘虛而侵犯機體發(fā)病,故在治療腰椎疾患時應(yīng)常以“腎”為出發(fā)點,基于此,導(dǎo)師江樹連結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,以“四逆湯”為基礎(chǔ),總結(jié)出溫腎通痹湯治療寒濕型腰椎間盤突出癥。方中淡附片為君藥,補火助陽,散寒止痛。腎為全身陽氣之根,腎陽不足,衛(wèi)外不固,邪氣更易侵襲機體。附子不僅能溫下元而祛里寒,還能外達(dá)皮毛而除表寒,故而為君藥。干姜性熱,溫中散寒,助陽通脈,與附子相伍不僅能減輕其毒性,還能增強附子溫陽散寒之力。燙狗脊、鹿角均為溫陽藥,能溫腎陽、祛寒濕,與干姜共為臣藥,與附子相伍,共奏溫腎通督之功。地龍長于通經(jīng)行絡(luò),用于多種原因引起的經(jīng)絡(luò)阻滯,血脈不暢,與溫陽藥相伍,可通達(dá)全身陽氣。黃芪益氣實衛(wèi),防表邪從肺衛(wèi)而入,以行滯之效使諸藥補而不滯。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為,黃芪還具有營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的作用,對改善麻木癥狀有顯著作用[10]。脾喜燥惡濕,濕邪常留滯于脾,薏苡仁能利水滲濕、健脾,不僅能利水濕,還能促進(jìn)脾的運化。防風(fēng)、細(xì)辛長于祛風(fēng),防風(fēng)更是祛風(fēng)之要藥。澤瀉以淡滲之力,既可以利水滲濕,又可防溫陽太過。枸杞子為補陰藥,兼顧腎陰,以防腎陽太過損傷腎陰。甘草為佐使藥,不僅能緩干姜、附子峻烈之性,還能調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏溫腎通絡(luò)、祛風(fēng)散寒除濕之功。中醫(yī)骨傷理筋手法屬中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法之一,醫(yī)者將肢體力量作用于患者腰背部,外界力量借助醫(yī)者肢體的擺動滲透到皮下及深層軟組織,促進(jìn)腰背部的血液循環(huán),使粘連或僵硬的軟組織得到有效松解,肌肉緊張或痙攣得以消除,達(dá)到舒筋通絡(luò)、活血止痛的功效。長時間按壓腎俞、委中、昆侖等穴,具有溫陽益腎、通絡(luò)止痛的功效。中醫(yī)骨傷理筋手法能夠協(xié)同湯劑發(fā)揮散寒除濕、舒筋通絡(luò)之功,有效緩解腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀[11]。

本研究結(jié)果表明,觀察組治療總有效率高于對照組(P＜0.05)；治療后,兩組患者VAS 評分較治療前降低(P＜0.05),JOA 評分較治療前升高(P＜0.05),且觀察組VAS、JOA 評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05),提示溫腎通痹湯聯(lián)合理筋手法治療寒濕型腰椎間盤突出癥療效顯著,可明顯改善患者腰椎功能,緩解疼痛,值得臨床借鑒參考。由于本次研究納入的樣本量有限,對遠(yuǎn)期治療效果未予以追蹤和隨訪,可能使結(jié)果不夠十分準(zhǔn)確。