曾 敏 唐雪梅 陳 靜 李銀萍

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain Barre syndrome，GBS)是因機(jī)體免疫障礙引起的急性炎性周?chē)窠?jīng)病，也是導(dǎo)致患者發(fā)生急性遲緩性癱瘓的重要原因之一，此病主要表現(xiàn)為肌肉力量下降，感覺(jué)靈敏度減低，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前，臨床主要采用丙種球蛋白、激素、血漿置換及免疫療法等方法治療，其中大劑量丙種球蛋白治療聯(lián)合激素沖擊療法是治療GBS的主要手段，但治療效果不理想，諸多患者治療后仍會(huì)出現(xiàn)后遺癥，如自主神經(jīng)功能紊亂、心血管并發(fā)癥等[2]。近年來(lái)，臨床有關(guān)影響GBS患者預(yù)后的研究已有開(kāi)展，且預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素較多[3]。但關(guān)于影響GBS患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，各學(xué)者各持己見(jiàn)[4]。鑒于此，本研究回顧分析75例采用丙種球蛋白治療的GBS患者臨床資料，探尋影響此類(lèi)患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治并行丙種球蛋白治療的75例GBS患者臨床資料，依據(jù)患者出院后6個(gè)月的預(yù)后結(jié)果，將其分為預(yù)后良好組52例及預(yù)后不良組23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象均符合《中國(guó)吉蘭-巴雷綜合征診治指南》[5]中GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并接受丙種球蛋白的治療；②隨訪達(dá)到6個(gè)月。③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他原因誘發(fā)的多發(fā)性神經(jīng)炎，如中毒；②合并周?chē)窠?jīng)性病變、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力等疾??；③合并心肺等重要臟器功能下降患者；④合并其他惡病質(zhì)疾病，如惡性腫瘤；⑤治療前病情已經(jīng)出現(xiàn)緩解現(xiàn)象患者。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 通過(guò)單因素分析兩組患者感染史、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，納入logistic回歸進(jìn)行多因素分析。

1.2.1 丙種球蛋白治療 所有納入對(duì)象均靜脈滴注丙種球蛋白[四川遠(yuǎn)大蜀陽(yáng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，2.5克/瓶(5%,50 mL)]，劑量：0.4 g/(kg·d)，每天1次，連續(xù)治療5 d(1個(gè)療程)。

1.2.2 預(yù)后評(píng)估 所有患者均于治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪(電話、門(mén)診隨訪，最后一次隨訪均采用門(mén)診隨訪)，根據(jù)Hughes功能量表評(píng)分判定患者預(yù)后，Hughes功能量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：健康(0分)、臨床癥狀、體征輕微，可進(jìn)行一般的體力勞動(dòng)(1分)、可自行行走(2分)、需借助輔助工具行走(3分)、借助輪椅、床來(lái)行走(4分)、需要機(jī)械通氣等輔助呼吸(5分)、死亡(6分)。將Hughes評(píng)分>3分視為預(yù)后不良，患者主要表現(xiàn)為四肢癱瘓、呼吸肌麻痹，甚至死亡。Hughes評(píng)分≤3分視為預(yù)后良好。

1.2.3 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn) 合并呼吸系統(tǒng)感染，主要包括嚴(yán)重的肺部感染、上呼吸道感染等；低鈉血癥：參照《國(guó)際抗利尿不適當(dāng)綜合征診治指南共識(shí)對(duì)比分析》[7]中低鈉血癥標(biāo)準(zhǔn)，即血鈉濃度<125 mmol/L；呼吸肌麻痹[8]：患者急性膽堿能危象消失后，突然出現(xiàn)四肢末端、口唇出現(xiàn)青紫、昏迷，呼吸衰竭并迅速出現(xiàn)呼吸驟停。腦神經(jīng)受累：神經(jīng)電生理檢查確診;延髓麻痹：患者出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞和失聲等神經(jīng)功能障礙表現(xiàn);腦脊液總蛋白：采用焦酚紅檢測(cè)，腦脊液蛋白正常水平≤0.45 g/L，當(dāng)腦脊液蛋白水平>0.45 g/L時(shí)即視為偏高[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后的單因素分析 預(yù)后不良組患者合并呼吸系統(tǒng)感染、呼吸肌麻痹、低鈉血癥、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平、年齡均較預(yù)后良好組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響兩組患者預(yù)后的單因素分析

續(xù)表2

2.2 影響丙種球蛋白治療的GBS患者預(yù)后的logistic回歸分析 將年齡、感染史、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液蛋白水平作為自變量(賦值見(jiàn)表3)，將預(yù)后作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、合并呼吸系統(tǒng)感染、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平升高均是導(dǎo)致GBS患者丙種球蛋白治療預(yù)后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值情況

表4 影響丙種球蛋白治療和GBS患者預(yù)后的logistic回歸分析值

3 討論

GBS是由免疫介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)炎性病變，患者發(fā)病2周內(nèi)癥狀達(dá)高峰，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、周?chē)窠?jīng)炎性病變脫髓鞘，患者可出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性、四肢遲緩性癱瘓，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭，預(yù)后較差[10]。丙種球蛋白屬于被動(dòng)免疫療法，其主要通過(guò)為機(jī)體提供特異性IgG抗體，中和致病性自身抗原，阻斷自身抗體與自身抗原的相互反應(yīng)，繼而緩解神經(jīng)損害。本文通過(guò)探討丙種球蛋白治療GBS患者預(yù)后的影響因素，已期提高臨床GBS患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，年齡、合并呼吸系統(tǒng)感染、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平升高均是導(dǎo)致GBS患者丙種球蛋白治療預(yù)后不良的影響因素。分析原因：①老年人群往往易合并基礎(chǔ)代謝性疾病，心肺功能不全，一旦罹患GBS，容易累及呼吸肌，造成延髓功能障礙，影響治療預(yù)后[11]。②對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)感染的患者，因病情發(fā)展累及呼吸肌，出現(xiàn)氣促、嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣輔助呼吸，良好的呼吸道通氣功能是確保GBS治療效果的關(guān)鍵，但當(dāng)患者合并肺部感染、上呼吸道感染等感染史時(shí)，氣道功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致病情延長(zhǎng)，加重病情進(jìn)展，增加治療難度，影響患者預(yù)后[12]。③低鈉血癥是由于抗利尿激素分泌紊亂造成，原因主要是由于GBS患者血漿滲透壓下降，抗利尿激素生成增多導(dǎo)致；此外GBS患者腎臟對(duì)抗利尿激素敏感性增加，抗利尿素分泌異常造成；另一方面，可能與病情累及自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎交感神經(jīng)興奮性下降，鈉尿肽分泌增加，誘發(fā)腦耗鹽綜合征有關(guān)[13]。④呼吸肌麻痹與延髓麻痹均是重型GBS的臨床表現(xiàn)，延髓麻痹患者因咽喉肌癱瘓導(dǎo)致呼吸道病原菌清除能力下降，肺部感染嚴(yán)重，嚴(yán)重者誘發(fā)呼吸衰竭[14]。⑤腦神經(jīng)受累是GBS常見(jiàn)癥狀，也是病情危重的重要表現(xiàn)，腦神經(jīng)受累患者呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥、通氣不足等癥狀，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，腦神經(jīng)損害累及心臟，導(dǎo)致心血管功能下降，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。⑥腦脊液總蛋白水平升高主要原因是由于鈣通道阻滯，導(dǎo)致腦脊液蛋白生成增多，神經(jīng)根變性水腫，周?chē)g隙變窄，腦脊液循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致循環(huán)受阻，影響患者預(yù)后[16]。因本次研究是回顧性分析，無(wú)法將可能影響GBS患者丙種球蛋白治療預(yù)后情況的危險(xiǎn)因素全部納入，可能對(duì)次研究的結(jié)果可以產(chǎn)生偏倚，因此還需在未來(lái)開(kāi)展更大樣本的深入性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，GBS丙種球蛋白治療預(yù)后受年齡、合并呼吸系統(tǒng)感染、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、性別、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平升高等多種風(fēng)險(xiǎn)因素影響，臨床可給予針對(duì)性的干預(yù)措施，降低此類(lèi)患者的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。