李竹強，趙忠虎，王 娜

（北京京都兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 北京 102208）

兒童白血病是一種常見的兒童惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率較高，以貧血、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，具有起病急、進(jìn)展快、惡變率高等特點，嚴(yán)重危及患兒生命安全[1]。目前，臨床仍未闡明白血病的致病因素，但臨床認(rèn)為與遺傳、化學(xué)、放射、病毒等有關(guān)，可予以患兒放療、化療、靶向治療等，以延長患兒的生存期限[2]。近年來，臨床發(fā)現(xiàn)，白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高，可對患兒的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，應(yīng)盡早診斷和治療，以改善預(yù)后[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)共由兩部分組成，其一是腦，其二是脊髓。中樞神經(jīng)系歸屬于人體神經(jīng)系統(tǒng)最為重要的組成部位，極易在白血病病情影響下，出現(xiàn)程度不同的神經(jīng)功能損傷，甚至造成白血病病情加重。血管性病變、腦白質(zhì)病變等均是白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，易使患者出現(xiàn)精神異常、視力障礙、惡心嘔吐等癥狀，對患者身心健康、生存質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響。近年來，臨床將病理活檢視為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但因創(chuàng)傷性的不足，病理活檢應(yīng)用受限。CT、MRI為影像學(xué)診斷技術(shù)，前者具有操作簡單、應(yīng)用廣泛等特點，后者有無輻射、分辨率高等特點，故能系統(tǒng)性發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變情況，有助臨床的對比研究與分析。白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥使用CT診斷時，可顯示病灶大小、位置、鈣化等情況，其影像學(xué)表現(xiàn)為腦實質(zhì)密布變化，低密度、等密度、高密度均代表不同內(nèi)容。低密度：腦水腫、腦梗死；等密度：腦腫瘤、出血；高密度：出血、鈣化。而白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥使用MRI診斷時，不僅可以清楚顯示正常血管及腦血管畸形中異常血管，而且還能顯示腦神經(jīng)特征，若呈現(xiàn)為T2WI高信號、T1WI低信號、長T2長T1，提示梗死灶、腦內(nèi)腫瘤等。基于此，本文以2015年7月—2020年6月收治的疑似白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患兒為例，予以CT、MRI檢查，旨在探究二者的應(yīng)用效果和組間差異，力在為白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床診斷提供豐富的參考內(nèi)容。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2020年6月北京京都兒童醫(yī)院收治的疑似白血病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患兒100例，入選患兒均經(jīng)血常規(guī)、骨髓穿刺病理活檢等檢查確診為白血病[4]，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，其中陽性71例（71.00%），陰性29例（29.00%）。100例患兒中，男性患兒56例（56.00%），女性患兒44例（44.00%）；年齡為3～13歲，平均（7.19±1.06）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒伴有明顯的腦膜刺激征、高顱壓癥狀，表現(xiàn)為神志改變、頭痛等，部分合并肛周膿腫、肺部感染等癥狀；②患兒年齡為3～13歲；③患兒監(jiān)護人均了解研究目的，自愿參與研究；④本研究符合醫(yī)學(xué)倫理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)分泌疾病者；②合并其他重要器官衰竭性疾病者；③近期或正在服用可能會影響CT、MRI檢測結(jié)果的藥物者；④依從性差以及拒絕參與研究者；⑤中途因病情加重而退出研究者。

1.2 方法

CT檢查：儀器采用西門子SOMATOM Definition AS 64排128層CT掃描儀器，設(shè)置參數(shù)：管電壓、管電流、層厚、螺距、矩陣分別為120 kV、160 mA、5 mm、1.25 mm、512×512。先進(jìn)行平掃，平掃結(jié)束后，開展增強掃描，團注80 mL對比劑（碘帕醇），流速為2.5 mL/s。CT檢查所獲影像資料由兩名資深影像科醫(yī)師觀察、診斷，意見不統(tǒng)一時，由影像學(xué)主任定最終結(jié)果。

MRI檢查：儀器采用西門子Avanto1.5T MRI，頭顱行SE、FSE以及FLAIR序列軸面、矢狀面以及冠狀面成像。設(shè)置參數(shù)：①T1WI參數(shù)：TR、TE、層厚、層距、FOV、矩陣分別為420 ms、7.7 ms、6～7 mm、1.8～ 2 mm、230 mm×230 mm、255×255； ② T2WI參數(shù)：TR、TE、層厚、層距、FOV、矩陣分別為3 500～ 3 800 ms、93.4～ 95.0 ms、6～ 7 mm、1.8～2 mm、230 mm×230 mm、255×255；③ T2WI FLAIR：TR、TE、層厚、層距、FOV、矩陣分別為9 602 ms、159.5 ms、6～ 7 mm、1.8～ 2.0 mm、240 mm×240 mm、255×255；④增強掃描，靜脈團注Gd-DTPA 0.1 mmol/ kg，速率0.7 mL/s。DWI：TR、TE、層厚、層距、FOV、矩陣分別為 28 ms、20 ms、2 mm、0 mm、240 mm×240 mm、448×320。MRI檢查所獲影像資料由兩名資深影像科醫(yī)師觀察、診斷，確保每個征象意見一致，當(dāng)意見不統(tǒng)一時，由影像學(xué)主任定最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩種方法診斷陽性率、診斷效能以及患兒CT、MRI表現(xiàn)。診斷陽性率=（陽性例數(shù)/總例數(shù)）×100%。診斷效能：A視為真陽性，B為假陰性，C為假陽性，D為真陰性。準(zhǔn)確度=（A+D）例數(shù)/總例數(shù)×100%；靈敏度=A例數(shù)/（A+B）例數(shù)×100%；特異度=D例數(shù)/（C+D）例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=A例數(shù)/（A+C）例數(shù)×100%；陰性預(yù)測值=D例數(shù)/（B+D）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗，以頻數(shù)、百分比（%）表示；計量資料用（）表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗；α=0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷陽性率比較

CT診斷陽性率為51.00%（51/100），陰性率為49.00%（49/100）；MRI診斷陽性率為66.00%（66/100），陰性率為34.00%（34/100）。MRI診斷陽性率顯著高于CT診斷（χ2=4.634，P=0.031＜0.05），見表1。

表1 診斷陽性率比較 單位：例

2.2 診斷效能比較

兩種方法診斷特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值相比（79.31%vs75.86%，88.24%vs89.39%，46.94%vs64.71%），無顯著差異（P＞0.05），且MRI診斷準(zhǔn)確度、靈敏度高于CT診斷（68.00%vs81.00%，63.38%vs83.10%），差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患兒的CT表現(xiàn)、MRI表現(xiàn)

100例疑似患兒中，經(jīng)病理診斷確診71例（71.00%），分析其CT表現(xiàn)、MRI表現(xiàn)，具體為：①血管性病變：患兒36例（36.00%），表現(xiàn)為嘔吐、頭痛等。其中腦出血28例（28.00%），CT顯示：點片狀高密度影，周圍見片狀低密度水腫帶；MRI顯示：T1WI、T2WI、DWI呈高信號或混雜信號、低信號伴大片狀高信號、低信號，且可見微出血灶。腦梗死8例（8.00%），CT顯示：基底核區(qū)及核頂葉片狀低密度影；MRI顯示：T1WI、T2WI、DWI呈低信號、等信號、高信號，成像充盈缺損，可見顱內(nèi)動脈閉塞。②顱腦浸潤：患兒30例（30.00%），表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、肌力減退等，其中硬腦膜浸潤15例（15.00%），伴顱內(nèi)浸潤9例（9.00%），CT顯示：病灶呈現(xiàn)高密度灶（小腦半球內(nèi)混雜大小不等）；MRI顯示：T1WI、T2WI低信號、中等信號，增強掃描強化。腦實質(zhì)浸潤2例（2.00%），CT顯示：高密度腫塊，MRI顯示：T1WI、FLAIR、DWI呈現(xiàn)低信號、高信號、高信號，且未見明顯占位現(xiàn)象，增強掃描強化，并伴有周圍腦實質(zhì)水腫。軟腦膜浸潤4例（4.00%），CT顯示：線條狀低密度灶；MRI顯示：TWI低信號、DWI高信號，增強后強化。③腦白質(zhì)病變：患兒4例（4.00%），表現(xiàn)為驚厥、嗜睡等，CT顯示：無異常；MRI顯示：腦白質(zhì)T2高信號。④二次腫瘤：患兒1例（1.00%），表現(xiàn)為昏迷，CT顯示無異常，MRI顯示：明確有顱底粒細(xì)胞肉瘤形成，T1WI、T2WI呈稍低信號、稍高信號，增強后強化。

3 討論

作為一種常見的血液系統(tǒng)疾病，白血病具有病情重、致死率高等特點。本病的發(fā)生原因與化學(xué)物質(zhì)、放射線、病毒感染等有關(guān)。按照疾病的分化程度不同，可將白血病分為兩類，一類是慢性白血病，另一類是急性白血病。慢性白血病患病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于急性白血病，需盡早實施針對性、有效性的診斷方案，基于疾病分型和預(yù)后分層，制定針對性、最適宜的診療計劃[5]。而且隨醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，臨床對白血病的診療工作日漸成熟和完善，且在提高白血病生存率等方面取得較為突出的成效，顯著改善生存質(zhì)量，延長了生存期限。

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，白血病患兒有病情發(fā)展迅速、惡變率高等特點，由于患兒病情對化療藥物存有較高的敏感性，故以化療治療為主。但化療治療在延長患兒生存期限、消滅白血病細(xì)胞、解除白細(xì)胞病癥的同時，極易引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多為腦血管病變、腦白質(zhì)病變等疾病，可對其中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，引發(fā)抽搐、視力障礙等癥狀[7-8]。其中血管性病變主要分為腦出血、腦梗死兩種，白血病引起的腦出血與高血壓引起的腦出血差異較明顯，白血病引起的腦出血的出血位置與血管分布區(qū)無關(guān)。而顱腦浸潤是因小動脈突發(fā)性白細(xì)胞增多，淤滯引發(fā)出血和血管損傷。

為盡早發(fā)現(xiàn)白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，明確并發(fā)癥類型，對病變、浸潤范圍進(jìn)行了解，需高度重視影像學(xué)技術(shù)的使用，以為白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥診治工作提供可靠依據(jù)[9]。CT為常用技術(shù)，有價格便宜、操作簡單等優(yōu)勢，經(jīng)CT檢查，可見中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變患者，其病灶呈高密度結(jié)節(jié)或團塊周圍低密度環(huán)，若浸潤顱底、顱蓋骨，其影像學(xué)特征表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、邊緣毛躁等。對此，使用MRI技術(shù)，實現(xiàn)了對微小出血灶的檢出。而且增強掃描后，F(xiàn)LAIR呈現(xiàn)腦膜增厚、強化等。本文結(jié)果顯示：MRI診斷陽性率、準(zhǔn)確度、靈敏度均顯著高于CT診斷（P＜0.05）。提示：對白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患兒使用CT、MRI檢測所獲得的影像學(xué)資料，均可檢出患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常情況，其中CT能檢出病灶位置、出血情況；MRI能進(jìn)一步檢出微出血灶，且呈現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，增強掃描明顯強化。其原因為：MRI分辨率高，能清晰顯示顱內(nèi)、椎管內(nèi)及腦白質(zhì)內(nèi)部情況，觀察分析異常的發(fā)生情況，同時檢查中應(yīng)用DWI，還能進(jìn)一步分析病變情況，有助于診斷準(zhǔn)確度的提升。

綜上所述，兒童白血病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較多見，需高度重視MRI檢查，以明確病變，明確并發(fā)癥類型，基于臨床表現(xiàn)及其他檢查，掌握病情發(fā)展情況，方便為臨床疾病的診斷提供有利依據(jù)。