張 勇,游衛(wèi)華,李 昌,葛輝梅,魏慧文
(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬茂名石化醫(yī)院心內(nèi)科 廣東 茂名 525000)
房顫是一種常見(jiàn)的快速心律失常,好發(fā)于老年人群,相關(guān)數(shù)據(jù)表明[1],在總體人群中房顫的發(fā)病率為0.4%~1.0%,60歲以上人群發(fā)病率為2%~4%,60歲之后每增加10歲,發(fā)病增長(zhǎng)一倍,80歲之后發(fā)病率可達(dá)8%~10%。該疾病不僅可引發(fā)患者出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、乏力、頭昏目眩等癥狀,同時(shí)還易誘發(fā)其出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中、心衰等并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)還易導(dǎo)致患者死亡,如Framingham研究[2]發(fā)現(xiàn)房顫患者死亡率較無(wú)房顫者高1.5~1.9倍,需積極探尋有效方案對(duì)患者進(jìn)行治療,才能降低其死亡率和改善其預(yù)后。射頻消融、冷凍消融均是目前臨床治療房顫的常用手段,關(guān)于兩者治療房顫療效的研究報(bào)道較多,但是,關(guān)于兩者在影像定位與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的相關(guān)性研究并不多見(jiàn)[3]?;诖耍疚奶靥骄苛朔款澤漕l消融與房顫冷凍消融在影像定位與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的相關(guān)性,現(xiàn)報(bào)告如下。
選擇2020年8月—2021年7月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬茂名石化醫(yī)院收治的110例房顫患者作為本次研究主體,入組后,采用單雙號(hào)法對(duì)其進(jìn)行分組,55例分到單號(hào)者為對(duì)照組(包含25例女性、30例男性),55例分到雙號(hào)者為研究組(包含23例女性、32例男性)。對(duì)照組患者年齡為52~70歲,平均年齡(62.18±2.06)歲;CHA2DS2-VASc評(píng)分為1~3分,平均(1.35±0.07) 分。研究組患者年齡為54~70歲,平均年齡(62.13±2.08) 歲;CHA2DS2-VASc評(píng)分為1~3分,平均(1.37±0.06)分。上述基線(xiàn)資料對(duì)比,兩組間差異不顯著(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且成功立項(xiàng)(倫理審批號(hào):L2020-07-0026)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)會(huì)議上公布的《心房顫動(dòng)治療指南》[4]中關(guān)于房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②符合消融術(shù)適應(yīng)證且簽署相關(guān)消融術(shù)同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在射頻消融、冷凍消融治療禁忌證者;②存在認(rèn)知功能障礙、溝通障礙和精神疾病者。
對(duì)照組采用冷凍消融治療,先采用環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管探尋肺靜脈口,找到肺靜脈口后,對(duì)其進(jìn)行標(biāo)測(cè)并記錄肺靜脈電位,然后,沿環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管將充氣球囊頂至肺靜脈口水平,再根據(jù)CTA及肺靜脈造影對(duì)肺靜脈口封堵情況進(jìn)行評(píng)估,并通過(guò)環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管觀察肺靜脈電位情況,若在消融治療開(kāi)始60~90 s內(nèi),肺靜脈電位出現(xiàn)明顯傳導(dǎo)延遲或電隔離,持續(xù)進(jìn)行180 s鞏固消融,否則終止消融,并對(duì)球囊位置進(jìn)行調(diào)整行再次消融。按照左上、左下、右上、右下肺靜脈順序?qū)λ母戊o脈分別進(jìn)行消融,并全程觸摸患者膈肌活動(dòng),若其膈肌運(yùn)動(dòng)減弱或消失,需立即停止消融。
研究組采用在DSA及磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療,利用環(huán)肺電極導(dǎo)管在GE MEDICAL SYSTEMS SCS型DSA及YD-16型磁導(dǎo)航引導(dǎo)下對(duì)患者左心房和肺靜脈進(jìn)行三維建模,環(huán)肺電極導(dǎo)管從左心房向肺靜脈內(nèi)移行特征對(duì)肺靜脈前庭位置進(jìn)行確定,然后,將一根直徑為3.5 mm的冷鹽水灌注熱消融大頭導(dǎo)管在DSA及磁導(dǎo)航引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入患者左心房,并根據(jù)局部電位和抗阻壓力特征、再采用磁導(dǎo)航引導(dǎo)系統(tǒng)自帶的Carto 3D標(biāo)測(cè)定位功能對(duì)肺靜脈電位進(jìn)行標(biāo)測(cè),最后,以心房前壁30~40 W、后壁25~35 W的能量進(jìn)行消融。
對(duì)比兩組患者X線(xiàn)曝光時(shí)間、消融時(shí)間、雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,并分析射頻消融與冷凍消融在影像定位與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的相關(guān)性。
采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,頻數(shù)、百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料,行χ2檢驗(yàn);()表示計(jì)量資料,行t檢驗(yàn),相關(guān)性采用Logistic回歸分析法分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P<0.05表示。
研究組患者X線(xiàn)曝光時(shí)間、消融時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者X線(xiàn)曝光時(shí)間及消融時(shí)間對(duì)比(±s,min)
表1 兩組患者X線(xiàn)曝光時(shí)間及消融時(shí)間對(duì)比(±s,min)
組別 例數(shù) X線(xiàn)曝光時(shí)間 消融時(shí)間研究組 55 6.58±0.41 40.15±1.93對(duì)照組 55 16.92±1.23 60.71±2.29 t 8.642 9.148 P<0.05 <0.05
研究組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率高于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]
Logistic回歸分析顯示,射頻消融與冷凍消融的磁導(dǎo)航影像定位對(duì)X線(xiàn)曝光時(shí)間、消融時(shí)間、雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有密切的影響,見(jiàn)表3。
表3 兩組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比
房顫指的是多因素導(dǎo)致心肌喪失正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)而發(fā)生不協(xié)調(diào)且快速的微弱蠕動(dòng),從而導(dǎo)致心房失去正常有效的收縮而引起的臨床綜合征,常見(jiàn)致病因素有冠心病、心肌病、高血壓性心臟病,風(fēng)濕性性心臟病、情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)等[5]。該疾病不僅可引發(fā)患者出現(xiàn)胸悶、氣促、水腫、活動(dòng)耐力下降等癥狀,隨著病情持續(xù)進(jìn)展,還易誘發(fā)其出現(xiàn)腦卒中、心力衰竭、血栓形成等并發(fā)癥,從而可對(duì)患者身心健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅,需盡早采取有效方案對(duì)患者進(jìn)行治療,才能改善其預(yù)后[6]。既往,臨床多采用胺碘酮、普羅帕酮等藥物對(duì)房顫患者行復(fù)律治療,這些藥物治療雖有一定的效果,但是,相關(guān)研究指出[7],口服胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)成功率為15%~40%,靜脈注射胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率為34%~69%,且治療過(guò)程中患者易出現(xiàn)較多的毒副作用,從而使得胺碘酮治療在臨床受到了一定的限制。靜脈注射普羅帕酮也能促進(jìn)患者房顫轉(zhuǎn)復(fù),且有較好的近期治療效果和相對(duì)少的不良反應(yīng),但是,其不適用于合并器質(zhì)性心臟病的房顫患者治療。為此,臨床建議房顫患者在堅(jiān)持進(jìn)行合理藥物治療后,依然有顯著癥狀時(shí)應(yīng)行導(dǎo)管消融治療,導(dǎo)管消融是一種有效的可促進(jìn)竇律轉(zhuǎn)復(fù)的方法,同時(shí)也是促進(jìn)肺靜脈隔離最有效的手段。目前,臨床可用于房顫治療的消融技術(shù)有微波消融、激光消融、高強(qiáng)度聚焦超聲消融、冷凍消融、射頻消融等,這些消融技術(shù)均是促進(jìn)肺靜脈隔離的基石。
現(xiàn)階段,臨床對(duì)房顫患者多采用冷凍消融、射頻消融等消融術(shù)治療,其中,冷凍消融是一種通過(guò)液態(tài)制冷劑(一氧化二氮)的吸熱蒸發(fā)將局部異常電生理的細(xì)胞組織熱量帶走,從而促進(jìn)異常電生理細(xì)胞崩裂、死亡,進(jìn)而促進(jìn)患者心肌細(xì)胞功能恢復(fù)的消融技術(shù),雖有確切的治療效果,但是,在治療過(guò)程中,多是根據(jù)治療人員的經(jīng)驗(yàn)對(duì)肺靜脈口進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融,若治療人員經(jīng)驗(yàn)不足或判斷錯(cuò)誤,極易影響患者治療效果和增加其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并且,該種消融技術(shù)還易引發(fā)患者出現(xiàn)溶液效應(yīng)損傷,原因在于冷凍消融是在組織和球囊接觸處進(jìn)行消融,可降低目標(biāo)消融部位溫度,通過(guò)降低組織溫度,可致使細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)冰晶,而細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)冰晶又會(huì)減少細(xì)胞內(nèi)部自由流動(dòng)的水分,從而會(huì)升高細(xì)胞間的滲透壓,使細(xì)胞脫水,細(xì)胞脫水則易引起溶液效應(yīng)損傷。另外,有研究指出[8],冷凍消融中所使用的一代球囊對(duì)靶肺靜脈的封堵要求較高,需反復(fù)驗(yàn)證封堵情況良好才能有效提高雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率,且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未達(dá)到雙側(cè)肺靜脈電隔離成功,還需要重新調(diào)整靶肺靜脈的球囊和鞘管,從而會(huì)增加患者X線(xiàn)曝光時(shí)間,進(jìn)而影響其治療效果。為保證和提升患者治療效果,現(xiàn)代臨床在傳統(tǒng)射頻治療的基礎(chǔ)上增加了影像指導(dǎo)形成了磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療技術(shù),該項(xiàng)消融技術(shù)主要是采用冷鹽水灌注磁導(dǎo)航引導(dǎo)導(dǎo)管引導(dǎo)治療人員進(jìn)行射頻消融操作,通過(guò)采用高頻低功率雙極方式釋放的射頻電流對(duì)局部組織產(chǎn)生阻抗性熱效應(yīng),使心肌細(xì)胞內(nèi)水分干燥、蒸發(fā),而后出現(xiàn)邊界清楚、范圍小的圓形或卵圓形的凝固性壞死,從而能有效消除病灶。由于采用了磁導(dǎo)航引導(dǎo),其不僅具有確切的治療效果,還能避免對(duì)周?chē)=M織造成損傷,不破壞血細(xì)胞,也不形成氣泡,從而能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率??偟膩?lái)說(shuō),磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療技術(shù)具有高頻、定位準(zhǔn)確、不損傷神經(jīng)及肌肉纖維、不抑制左心室功能等特點(diǎn),能最大限度地保障患者治療操作的精確度和效果。且相關(guān)研究表明[9],冷鹽水灌注磁導(dǎo)航引導(dǎo)導(dǎo)管本身還具有柔軟、靈活和不易造成機(jī)械性損傷等特點(diǎn),因此,其能有效提高患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率和降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。另外,有研究指出[10],冷鹽水灌注磁導(dǎo)航引導(dǎo)導(dǎo)管還能將患者Navigant界面實(shí)時(shí)展現(xiàn)出來(lái),從而能避免治療人員過(guò)度使用X線(xiàn),且注磁導(dǎo)航引導(dǎo)系統(tǒng)自帶的Carto 3D標(biāo)測(cè)也能有效降低X線(xiàn)的使用率。
本研究中,對(duì)兩組房顫患者分別采用冷凍消融治療及磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療,結(jié)果顯示,磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組患者X線(xiàn)曝光時(shí)間(6.58±0.41) min、消融時(shí)間(40.15±1.93)min均顯著短于冷凍消融治療組的(16.92±1.23)min、(60.71±2.29)min,磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率(98.18%)顯著高于冷凍消融治療組的(87.27%),磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(1.82%)顯著低于冷凍消融治療組的(16.36%),且Logistic回歸分析顯示,射頻消融與冷凍消融的磁導(dǎo)航影像定位對(duì)X線(xiàn)曝光時(shí)間、消融時(shí)間、雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有密切的影響,與金奇[11]等人研究中得出的磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組X線(xiàn)曝光時(shí)間(6.5±2.8)min顯著短于冷凍消融治療組的(16.4±4.8)min結(jié)論基本一致,說(shuō)明磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療房顫的效果更佳。
綜上所述,相比于冷凍消融,磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療房顫的效果更佳,這與射頻消融的磁導(dǎo)航影像定位能縮短其X線(xiàn)曝光時(shí)間和消融時(shí)間,提高雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有密切的關(guān)聯(lián)。