張 勇，游衛(wèi)華，李 昌，葛輝梅，魏慧文

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬茂名石化醫(yī)院心內(nèi)科 廣東 茂名 525000）

房顫是一種常見(jiàn)的快速心律失常，好發(fā)于老年人群，相關(guān)數(shù)據(jù)表明[1]，在總體人群中房顫的發(fā)病率為0.4%～1.0%，60歲以上人群發(fā)病率為2%～4%，60歲之后每增加10歲，發(fā)病增長(zhǎng)一倍，80歲之后發(fā)病率可達(dá)8%～10%。該疾病不僅可引發(fā)患者出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、乏力、頭昏目眩等癥狀，同時(shí)還易誘發(fā)其出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中、心衰等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還易導(dǎo)致患者死亡，如Framingham研究[2]發(fā)現(xiàn)房顫患者死亡率較無(wú)房顫者高1.5～1.9倍，需積極探尋有效方案對(duì)患者進(jìn)行治療，才能降低其死亡率和改善其預(yù)后。射頻消融、冷凍消融均是目前臨床治療房顫的常用手段，關(guān)于兩者治療房顫療效的研究報(bào)道較多，但是，關(guān)于兩者在影像定位與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的相關(guān)性研究并不多見(jiàn)[3]?；诖耍疚奶靥骄苛朔款澤漕l消融與房顫冷凍消融在影像定位與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年8月—2021年7月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬茂名石化醫(yī)院收治的110例房顫患者作為本次研究主體，入組后，采用單雙號(hào)法對(duì)其進(jìn)行分組，55例分到單號(hào)者為對(duì)照組（包含25例女性、30例男性），55例分到雙號(hào)者為研究組（包含23例女性、32例男性）。對(duì)照組患者年齡為52～70歲，平均年齡（62.18±2.06）歲；CHA2DS2-VASc評(píng)分為1～3分，平均（1.35±0.07） 分。研究組患者年齡為54～70歲，平均年齡（62.13±2.08） 歲；CHA2DS2-VASc評(píng)分為1～3分，平均（1.37±0.06）分。上述基線(xiàn)資料對(duì)比，兩組間差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且成功立項(xiàng)（倫理審批號(hào)：L2020-07-0026）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）會(huì)議上公布的《心房顫動(dòng)治療指南》[4]中關(guān)于房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合消融術(shù)適應(yīng)證且簽署相關(guān)消融術(shù)同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在射頻消融、冷凍消融治療禁忌證者；②存在認(rèn)知功能障礙、溝通障礙和精神疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組采用冷凍消融治療，先采用環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管探尋肺靜脈口，找到肺靜脈口后，對(duì)其進(jìn)行標(biāo)測(cè)并記錄肺靜脈電位，然后，沿環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管將充氣球囊頂至肺靜脈口水平，再根據(jù)CTA及肺靜脈造影對(duì)肺靜脈口封堵情況進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管觀察肺靜脈電位情況，若在消融治療開(kāi)始60～90 s內(nèi)，肺靜脈電位出現(xiàn)明顯傳導(dǎo)延遲或電隔離，持續(xù)進(jìn)行180 s鞏固消融，否則終止消融，并對(duì)球囊位置進(jìn)行調(diào)整行再次消融。按照左上、左下、右上、右下肺靜脈順序?qū)λ母戊o脈分別進(jìn)行消融，并全程觸摸患者膈肌活動(dòng)，若其膈肌運(yùn)動(dòng)減弱或消失，需立即停止消融。

研究組采用在DSA及磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療，利用環(huán)肺電極導(dǎo)管在GE MEDICAL SYSTEMS SCS型DSA及YD-16型磁導(dǎo)航引導(dǎo)下對(duì)患者左心房和肺靜脈進(jìn)行三維建模，環(huán)肺電極導(dǎo)管從左心房向肺靜脈內(nèi)移行特征對(duì)肺靜脈前庭位置進(jìn)行確定，然后，將一根直徑為3.5 mm的冷鹽水灌注熱消融大頭導(dǎo)管在DSA及磁導(dǎo)航引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入患者左心房，并根據(jù)局部電位和抗阻壓力特征、再采用磁導(dǎo)航引導(dǎo)系統(tǒng)自帶的Carto 3D標(biāo)測(cè)定位功能對(duì)肺靜脈電位進(jìn)行標(biāo)測(cè)，最后，以心房前壁30～40 W、后壁25～35 W的能量進(jìn)行消融。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者X線(xiàn)曝光時(shí)間、消融時(shí)間、雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并分析射頻消融與冷凍消融在影像定位與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，頻數(shù)、百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；（）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Logistic回歸分析法分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者X線(xiàn)曝光時(shí)間及消融時(shí)間對(duì)比

研究組患者X線(xiàn)曝光時(shí)間、消融時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者X線(xiàn)曝光時(shí)間及消融時(shí)間對(duì)比（±s，min）

表1 兩組患者X線(xiàn)曝光時(shí)間及消融時(shí)間對(duì)比（±s，min）

組別 例數(shù) X線(xiàn)曝光時(shí)間 消融時(shí)間研究組 55 6.58±0.41 40.15±1.93對(duì)照組 55 16.92±1.23 60.71±2.29 t 8.642 9.148 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%)]

2.3 射頻消融與冷凍消融在影像定位與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的相關(guān)性

Logistic回歸分析顯示，射頻消融與冷凍消融的磁導(dǎo)航影像定位對(duì)X線(xiàn)曝光時(shí)間、消融時(shí)間、雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有密切的影響，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

房顫指的是多因素導(dǎo)致心肌喪失正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)而發(fā)生不協(xié)調(diào)且快速的微弱蠕動(dòng)，從而導(dǎo)致心房失去正常有效的收縮而引起的臨床綜合征，常見(jiàn)致病因素有冠心病、心肌病、高血壓性心臟病，風(fēng)濕性性心臟病、情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)等[5]。該疾病不僅可引發(fā)患者出現(xiàn)胸悶、氣促、水腫、活動(dòng)耐力下降等癥狀，隨著病情持續(xù)進(jìn)展，還易誘發(fā)其出現(xiàn)腦卒中、心力衰竭、血栓形成等并發(fā)癥，從而可對(duì)患者身心健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，需盡早采取有效方案對(duì)患者進(jìn)行治療，才能改善其預(yù)后[6]。既往，臨床多采用胺碘酮、普羅帕酮等藥物對(duì)房顫患者行復(fù)律治療，這些藥物治療雖有一定的效果，但是，相關(guān)研究指出[7]，口服胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)成功率為15%～40%，靜脈注射胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率為34%～69%，且治療過(guò)程中患者易出現(xiàn)較多的毒副作用，從而使得胺碘酮治療在臨床受到了一定的限制。靜脈注射普羅帕酮也能促進(jìn)患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)，且有較好的近期治療效果和相對(duì)少的不良反應(yīng)，但是，其不適用于合并器質(zhì)性心臟病的房顫患者治療。為此，臨床建議房顫患者在堅(jiān)持進(jìn)行合理藥物治療后，依然有顯著癥狀時(shí)應(yīng)行導(dǎo)管消融治療，導(dǎo)管消融是一種有效的可促進(jìn)竇律轉(zhuǎn)復(fù)的方法，同時(shí)也是促進(jìn)肺靜脈隔離最有效的手段。目前，臨床可用于房顫治療的消融技術(shù)有微波消融、激光消融、高強(qiáng)度聚焦超聲消融、冷凍消融、射頻消融等，這些消融技術(shù)均是促進(jìn)肺靜脈隔離的基石。

現(xiàn)階段，臨床對(duì)房顫患者多采用冷凍消融、射頻消融等消融術(shù)治療，其中，冷凍消融是一種通過(guò)液態(tài)制冷劑（一氧化二氮）的吸熱蒸發(fā)將局部異常電生理的細(xì)胞組織熱量帶走，從而促進(jìn)異常電生理細(xì)胞崩裂、死亡，進(jìn)而促進(jìn)患者心肌細(xì)胞功能恢復(fù)的消融技術(shù)，雖有確切的治療效果，但是，在治療過(guò)程中，多是根據(jù)治療人員的經(jīng)驗(yàn)對(duì)肺靜脈口進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融，若治療人員經(jīng)驗(yàn)不足或判斷錯(cuò)誤，極易影響患者治療效果和增加其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并且，該種消融技術(shù)還易引發(fā)患者出現(xiàn)溶液效應(yīng)損傷，原因在于冷凍消融是在組織和球囊接觸處進(jìn)行消融，可降低目標(biāo)消融部位溫度，通過(guò)降低組織溫度，可致使細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)冰晶，而細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)冰晶又會(huì)減少細(xì)胞內(nèi)部自由流動(dòng)的水分，從而會(huì)升高細(xì)胞間的滲透壓，使細(xì)胞脫水，細(xì)胞脫水則易引起溶液效應(yīng)損傷。另外，有研究指出[8]，冷凍消融中所使用的一代球囊對(duì)靶肺靜脈的封堵要求較高，需反復(fù)驗(yàn)證封堵情況良好才能有效提高雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率，且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未達(dá)到雙側(cè)肺靜脈電隔離成功，還需要重新調(diào)整靶肺靜脈的球囊和鞘管，從而會(huì)增加患者X線(xiàn)曝光時(shí)間，進(jìn)而影響其治療效果。為保證和提升患者治療效果，現(xiàn)代臨床在傳統(tǒng)射頻治療的基礎(chǔ)上增加了影像指導(dǎo)形成了磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療技術(shù)，該項(xiàng)消融技術(shù)主要是采用冷鹽水灌注磁導(dǎo)航引導(dǎo)導(dǎo)管引導(dǎo)治療人員進(jìn)行射頻消融操作，通過(guò)采用高頻低功率雙極方式釋放的射頻電流對(duì)局部組織產(chǎn)生阻抗性熱效應(yīng)，使心肌細(xì)胞內(nèi)水分干燥、蒸發(fā)，而后出現(xiàn)邊界清楚、范圍小的圓形或卵圓形的凝固性壞死，從而能有效消除病灶。由于采用了磁導(dǎo)航引導(dǎo)，其不僅具有確切的治療效果，還能避免對(duì)周?chē)＝M織造成損傷，不破壞血細(xì)胞，也不形成氣泡，從而能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率?？偟膩?lái)說(shuō)，磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療技術(shù)具有高頻、定位準(zhǔn)確、不損傷神經(jīng)及肌肉纖維、不抑制左心室功能等特點(diǎn)，能最大限度地保障患者治療操作的精確度和效果。且相關(guān)研究表明[9]，冷鹽水灌注磁導(dǎo)航引導(dǎo)導(dǎo)管本身還具有柔軟、靈活和不易造成機(jī)械性損傷等特點(diǎn)，因此，其能有效提高患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率和降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。另外，有研究指出[10]，冷鹽水灌注磁導(dǎo)航引導(dǎo)導(dǎo)管還能將患者Navigant界面實(shí)時(shí)展現(xiàn)出來(lái)，從而能避免治療人員過(guò)度使用X線(xiàn)，且注磁導(dǎo)航引導(dǎo)系統(tǒng)自帶的Carto 3D標(biāo)測(cè)也能有效降低X線(xiàn)的使用率。

本研究中，對(duì)兩組房顫患者分別采用冷凍消融治療及磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療，結(jié)果顯示，磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組患者X線(xiàn)曝光時(shí)間（6.58±0.41） min、消融時(shí)間（40.15±1.93）min均顯著短于冷凍消融治療組的（16.92±1.23）min、（60.71±2.29）min，磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率（98.18%）顯著高于冷凍消融治療組的（87.27%），磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（1.82%）顯著低于冷凍消融治療組的（16.36%），且Logistic回歸分析顯示，射頻消融與冷凍消融的磁導(dǎo)航影像定位對(duì)X線(xiàn)曝光時(shí)間、消融時(shí)間、雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有密切的影響，與金奇[11]等人研究中得出的磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組X線(xiàn)曝光時(shí)間（6.5±2.8）min顯著短于冷凍消融治療組的（16.4±4.8）min結(jié)論基本一致，說(shuō)明磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療房顫的效果更佳。

綜上所述，相比于冷凍消融，磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療房顫的效果更佳，這與射頻消融的磁導(dǎo)航影像定位能縮短其X線(xiàn)曝光時(shí)間和消融時(shí)間，提高雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有密切的關(guān)聯(lián)。