陳姍姍

（淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院超聲科 安徽 淮南 232000）

盆底功能障礙是妊娠及分娩后較為常見的一種疾病，相關(guān)研究表明可能與妊娠期胎兒增大壓迫盆腔底肌肉、分娩期胎頭對(duì)肛提肌造成較大壓力、第二產(chǎn)程過度牽拉盆底結(jié)締組織等因素相關(guān)[1-2]，常見的臨床表現(xiàn)有盆腔器官脫垂、尿失禁、大便失禁等。雖然這種功能障礙并不會(huì)威脅到產(chǎn)婦生命安全，但卻會(huì)引起產(chǎn)婦生理與心理上的痛苦，進(jìn)而嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[3]。有研究表明[4]，產(chǎn)后盡早展開盆底康復(fù)鍛煉，有助于促進(jìn)盆底肌群的自主舒張與收縮，進(jìn)而促進(jìn)盆底支持結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。近年來影像學(xué)技術(shù)在臨床應(yīng)用中逐漸廣泛，盆底超聲有助于對(duì)產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)做出有效評(píng)估與診斷，進(jìn)而幫助醫(yī)護(hù)人員了解產(chǎn)婦康復(fù)效果并制定接下來的治療與護(hù)理方案，本次研究以到淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院生產(chǎn)的產(chǎn)婦為對(duì)象，經(jīng)盆底超聲分析盆底康復(fù)鍛煉對(duì)產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果做如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年6月—2021年6月到淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院待產(chǎn)的產(chǎn)婦為本次研究對(duì)象，共納入產(chǎn)婦76例，采用系統(tǒng)抽樣法隨機(jī)分為觀察組（n=38）和對(duì)照組（n=38）。觀察組產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均年齡（31.79±4.26） 歲；孕周36～42周，平均孕周（39.88±1.34）周。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡24～40歲，平均年齡（32.25±4.48）歲；孕周36～41周，平均孕周（40.02±.17）周。兩組產(chǎn)婦基線相關(guān)資料比較差異不顯著（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦均為頭胎且足月生產(chǎn)；②產(chǎn)婦年齡為22～40歲；③均在我院進(jìn)行完整產(chǎn)檢，研究起始時(shí)間為孕周28周者；④臨床病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期并發(fā)癥，例如妊娠糖尿病、妊娠高血壓等；②合并嚴(yán)重心肝腎等功能障礙者；③有產(chǎn)后并發(fā)癥，例如產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后褥瘡感染等；④正在參與本院其他研究者。

1.2 方法

給予對(duì)照組產(chǎn)婦常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理，觀察組產(chǎn)婦進(jìn)行盆底康復(fù)鍛煉，具體如下：①健康教育：目的是幫助產(chǎn)婦了解盆底功能障礙的相關(guān)防治知識(shí)，教育內(nèi)容包括但不限于發(fā)病原因、臨床癥狀表現(xiàn)、危害、防治意義及措施等，教育方式可以是醫(yī)院公開講座、發(fā)放宣傳冊(cè)、微信公眾平臺(tái)、產(chǎn)后交流分享會(huì)等，以提高產(chǎn)婦的主動(dòng)預(yù)防知識(shí)與依從性。此外，盆底康復(fù)管理相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)不斷提升自己的專業(yè)能力，參加知識(shí)與技能培訓(xùn)，在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)當(dāng)具備針對(duì)性，根據(jù)產(chǎn)婦性格特點(diǎn)、文化程度、認(rèn)知需求、家庭與社會(huì)心理狀況等制定健康教育方案，并綜合考量后建立個(gè)性化盆底康復(fù)鍛煉計(jì)劃。②盆底肌鍛煉：主要是利用力量鍛煉方式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)盆底肌肉在收縮時(shí)的最大能力，以逐步加強(qiáng)產(chǎn)婦的盆底肌肉力量，提升尿道支撐力并有效預(yù)防產(chǎn)后盆底器官脫垂、尿急、尿失禁等。根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《盆腔器官脫垂臨床實(shí)踐指南（2017版）》中的內(nèi)容[5]，盆底肌康復(fù)鍛煉是一種操作簡(jiǎn)單且效果顯著的治療方式，在改善產(chǎn)婦盆底功能的同時(shí)還具有非侵入的操作特點(diǎn)，有更高的應(yīng)用安全性。常見的盆底肌肉鍛煉方式包括凱格爾（Kegel）訓(xùn)練法和手法按摩療法。凱格爾訓(xùn)練法是傳統(tǒng)的盆底康復(fù)鍛煉方式，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行肛門和陰道的有規(guī)律正確收縮，通過收縮恥骨與尾骨肌肉等盆底肌肉群來鍛煉盆底功能，注意針對(duì)性鍛煉時(shí)應(yīng)當(dāng)由專業(yè)人員從旁監(jiān)督，每次收縮時(shí)間不要低于3 s，放松后應(yīng)當(dāng)連續(xù)收縮，時(shí)間不低于15 min，每天2～3次即可，堅(jiān)持6～8周，這一鍛煉方式不會(huì)受到時(shí)間、空間和環(huán)境的干擾，操作簡(jiǎn)單且有利于產(chǎn)后恢復(fù)。手法按摩療法是應(yīng)用外部按摩手法來刺激盆底肌肉，以達(dá)到緩解肌肉疼痛與痙攣、促進(jìn)局部血液循環(huán)的目的，患者取截石位，雙腿膝蓋彎曲外展，護(hù)理人員雙手涂抹潤(rùn)滑油之后用大拇指腹部用力按摩會(huì)陰中心腱外側(cè)位置，然后食指或中指指腹用上下震動(dòng)的方式來按摩陰道內(nèi)肛提肌處，以產(chǎn)婦有熱感與脹感為主，每次按摩時(shí)間為半小時(shí)，隔天1次，持續(xù)2～3周，有助于喚醒盆底肌肉的本體感覺，但需要注意如果產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平低下，或是局部黏膜較薄、潰瘍，則不適合應(yīng)用按摩療法。

超聲檢查方法：于產(chǎn)后8周進(jìn)行，探頭頻率調(diào)整到2.0 MHz～5.0 MHz、5.0 MHz～7.5 MHz，產(chǎn)婦于檢查前排空大便，取截石位，將探頭放置于會(huì)陰部做矢狀正中切面檢查，記錄靜息至最大Valsalva狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)變化。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組治療后的超聲檢查結(jié)果、盆底肌電生理指標(biāo)及盆底器官脫垂情況，其中超聲檢查結(jié)果包括子宮頸外口移動(dòng)度（the differences of levator hiatal diameter，CD）、膀胱頸移動(dòng)度（bladder neck down distance，BND）、直腸壺腹移動(dòng)度（the rectal ampulla down distance，RAD）、橫徑差值（the differences of levator hiatal lateral diameter，LHLR-d）、肛提肌裂孔直徑差值（the differences of levator hiatal diameter，LHD-d）。盆底肌電生理指標(biāo)采用《手測(cè)會(huì)陰肌力收縮法（GRRUG）》，以手指感覺陰道肌肉無收縮為0級(jí)，以陰道肌肉能夠維持2 s不完全收縮為1級(jí)，以陰道肌肉能夠維持3 s完全收縮但無對(duì)抗阻力為3級(jí)，以手指伸入陰道能夠感到陰道肌肉維持4 s完全收縮且有輕微對(duì)抗為4級(jí)，以陰道肌肉能夠維持4 s以上完全收縮且有持續(xù)對(duì)抗為5級(jí)。盆底器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）情況采用盆底器官脫垂定量（pelvic organ prolapse quantitative，POP-Q）分度進(jìn)行評(píng)估，于產(chǎn)后8周進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果對(duì)比

觀察組盆底超聲各項(xiàng)指標(biāo)均顯著小于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 不同超聲檢查結(jié)果對(duì)比（±s，mm）

表1 不同超聲檢查結(jié)果對(duì)比（±s，mm）

組別 例數(shù) CD BND RAD觀察組 38 0.72±0.21 0.65±0.12 0.68±0.14對(duì)照組 38 1.03±0.48 1.16±0.38 0.84±0.19 t 3.647 7.889 4.179 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) LHLR-d LHD-d觀察組 38 0.32±0.09 0.23±0.07對(duì)照組 38 0.48±0.11 0.35±0.09 t 6.940 6.488 P 0.000 0.000

2.2 盆底肌電生理指標(biāo)對(duì)比

觀察組盆底肌力≥4級(jí)率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組盆底肌電生理指標(biāo)對(duì)比[n（%）]

2.3 盆底器官脫垂情況

觀察組盆底脫垂發(fā)生率為0.00%，對(duì)照組為7.89%（3/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.333，P=0.007＜0.05）。

3 討論

盆底功能障礙指的是女性盆底韌帶、神經(jīng)、筋膜和肌肉等與盆底器官位置平衡相關(guān)的多項(xiàng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)功能不全的癥狀，相關(guān)研究表明[5]，妊娠和分娩均會(huì)對(duì)女性盆底肌肉造成損傷，隨著妊娠期增加，胎兒逐漸增大，對(duì)盆底肌肉的壓力也會(huì)增加，而在分娩過程中則會(huì)對(duì)肛提肌帶來巨大牽拉與剪切力，大大超出生理所能承受的范圍，進(jìn)而對(duì)盆底肌造成直接性損傷，但這種損傷具有可逆性，是能夠通過早期康復(fù)鍛煉實(shí)現(xiàn)修復(fù)的，同時(shí)也能最大程度避免盆底脫垂現(xiàn)象發(fā)生[6-7]。除此之外，分娩是常見狀態(tài)，但對(duì)于女性來說會(huì)是人生中的重大轉(zhuǎn)折點(diǎn)，很多女性會(huì)在產(chǎn)后出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，進(jìn)而影響到身體康復(fù)，故在產(chǎn)后盆底康復(fù)鍛煉中，護(hù)理人員還需注意觀察產(chǎn)婦情緒變化，適時(shí)給予引導(dǎo)，令產(chǎn)婦在樂觀愉悅的心情中逐漸恢復(fù)身體健康[8-9]。

康復(fù)包含“醫(yī)學(xué)康復(fù)”與“教育康復(fù)”兩個(gè)概念，對(duì)于女性而言，盆底康復(fù)鍛煉的主要目的是幫助產(chǎn)婦改善盆底結(jié)構(gòu)，提高盆底功能，最大程度避免產(chǎn)后發(fā)生盆底器官脫垂等不良反應(yīng)，盡早恢復(fù)身體健康、回歸正常社會(huì)生活[10-11]。產(chǎn)后盆底康復(fù)具有較強(qiáng)的預(yù)防和治療效果，在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)下能夠幫助產(chǎn)婦恢復(fù)、改善甚至加強(qiáng)產(chǎn)婦盆底功能，重建產(chǎn)婦在分娩過程中盆底功能所收到的不同程度損傷。相關(guān)研究也證實(shí)[12]，盡早展開盆底康復(fù)鍛煉對(duì)于女性產(chǎn)后身體恢復(fù)與正常生活有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

近年來隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，影像學(xué)檢查成為醫(yī)學(xué)研究新熱點(diǎn)，超聲因其具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、便捷、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)而逐漸被臨床認(rèn)可。女性會(huì)陰主要由軟骨構(gòu)成，沒有骨骼和氣體影響的同時(shí)相距盆膈裂孔較短[13]，故本次研究中兩組患者均接受盆腔超聲檢查，指標(biāo)包括子宮頸外口移動(dòng)度、膀胱頸移動(dòng)度、直腸壺腹移動(dòng)度、橫徑差值與肛提肌裂孔直徑差值，前三者分別反映產(chǎn)婦子宮、膀胱和直腸在受壓狀態(tài)下的移動(dòng)度，能夠輔助醫(yī)生判斷產(chǎn)婦分娩后臟器生理解剖位置活動(dòng)情況，后兩者則在靜息至最大valsalva狀態(tài)下提示產(chǎn)婦肛提肌的松弛與受損程度，數(shù)值越高則表示肛提肌越松弛[14]。本次研究中給予對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理，觀察組產(chǎn)婦則進(jìn)行盆底康復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦超聲各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，提示產(chǎn)婦在經(jīng)陰道自然分娩后，胎頭通過會(huì)對(duì)子宮、膀胱、直腸以及肛提肌造成強(qiáng)大壓力，導(dǎo)致子宮、膀胱、直腸等器官移位，肛提肌甚至?xí)捎诙虝r(shí)間極度擴(kuò)張而出現(xiàn)裂孔現(xiàn)象，通過盆底康復(fù)訓(xùn)練則能夠有效改善，恢復(fù)臟器正常生理解剖位置并改善肛提肌裂孔現(xiàn)象[15]。此外觀察組產(chǎn)婦的盆底肌力≥4級(jí)率明顯高于對(duì)照組，盆底脫垂發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可見產(chǎn)后進(jìn)行盆底康復(fù)鍛煉有助于更好地改善產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力程度，進(jìn)而有效降低盆底脫垂發(fā)生率。

但本次研究也存在明顯的不足，如本次研究樣本選擇缺乏充分隨機(jī)性與全面性，可能存在抽樣偏移；研究樣本量一般，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)方法，行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究等。為更好地提升研究?jī)r(jià)值，在今后的工作中，還需要增加樣本數(shù)量，開展更多相關(guān)研究，以豐富并完善本次研究結(jié)論。

綜上所述，經(jīng)盆底超聲分析，產(chǎn)后進(jìn)行盆底康復(fù)鍛煉有助于改善產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力程度，進(jìn)而有效降低盆底脫垂發(fā)生率，建議推廣。