吳雪嬌，王 倩，鐵紅霞（通信作者）

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 甘肅 蘭州 730000）

胎兒的心臟結(jié)構(gòu)和功能的形成較為復(fù)雜，宮內(nèi)評(píng)價(jià)胎兒心功能狀態(tài)對(duì)母體和胎兒具有重要意義。近年來(lái)，隨著檢查儀器的普及和新技術(shù)新項(xiàng)目的發(fā)展，如何準(zhǔn)確安全的評(píng)估胎兒心功能已成為逐漸關(guān)注的熱點(diǎn)，從早期的二維超聲到現(xiàn)在運(yùn)用于成人和兒童心功能的領(lǐng)域的超聲與磁共振新技術(shù)已逐步應(yīng)用于胎兒[1]，并在克服胎兒位置、角度、心動(dòng)過(guò)速等挑戰(zhàn)方面不斷創(chuàng)新。本文將從幾種常見(jiàn)胎兒心功能評(píng)價(jià)技術(shù)及其在臨床中的應(yīng)用展開(kāi)綜述，以提高心功能異常胎兒的檢出率，為臨床醫(yī)生的早期診斷及治療提供更精確的參考。

1 超聲評(píng)價(jià)胎兒心功能

胎兒心功能超聲評(píng)價(jià)按功能性質(zhì)功能，分為收縮功能、舒張功能、整體功能，按解剖結(jié)構(gòu)分類(lèi)，分為左心功能、右心功能，其中收縮功能有左、右室每搏輸出量（stroke volume，SV）、每分輸出量（cardiac output，CO）、心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、縮短分?jǐn)?shù)（fractional shortening，F(xiàn)S）、測(cè)定主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈峰值流速等[2]，舒張功能評(píng)價(jià)有SDI[（等容時(shí)間+射血時(shí)間）/充盈時(shí)間]、靜脈導(dǎo)管（評(píng)價(jià)右心舒張功能）、肺靜脈（評(píng)價(jià)左心舒張功能）。還可通過(guò)分析胎兒心肌運(yùn)動(dòng)從而判定胎兒的心功能，如組織多普勒成像技術(shù)（tissue Doppler imaging，TDI）、速度向量成像技術(shù)（velocity vector imaging，VVI）[3-4]等技術(shù)對(duì)心肌應(yīng)變及應(yīng)變率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.1 心血管整體評(píng)分（cardiovascular profile scores，CVPS）

CVPS是和曼寧等人提出的生物物理評(píng)分相似的概念[5]，CVPS從五個(gè)方面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)了胎兒的整體狀態(tài)，由胎兒水腫、心胸（C/T）比值、心臟瓣膜功能、臍靜脈和靜脈導(dǎo)管血流頻譜以及臍動(dòng)脈血流頻譜組成，其中每項(xiàng)占2分，一共10分，輕度心力衰竭8～9分，中度心力衰竭6～7分，重度心力衰竭小于5分。多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道，CVPS評(píng)分降低，胎兒心功能以及整體預(yù)后較差[6-8]。胎兒如果不合并其他畸形及疾病者心血管整體評(píng)分大多為10分。

1.2 時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像（STIC）技術(shù)評(píng)估

STIC技術(shù)[9-10]是一種專(zhuān)用于胎兒心臟的實(shí)時(shí)三維重建技術(shù)STIC技術(shù)是超聲領(lǐng)域近年來(lái)興起且迅速發(fā)展的一種應(yīng)用于胎兒心臟產(chǎn)前篩查的實(shí)時(shí)三維超聲成像技術(shù)。其觀察角度可任意調(diào)節(jié)，視野開(kāi)闊，能立體、直觀地顯示胎兒心臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能，為胎兒先天性心臟病的診斷提供了更加快捷方便的檢查手段[11]。張立維等[12-13]在將STIC技術(shù)應(yīng)用于胎兒心臟收縮和舒張功能的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，STIC技術(shù)可重復(fù)估測(cè)，操作簡(jiǎn)便，且可通過(guò)所測(cè)數(shù)據(jù)評(píng)估胎兒心功能，對(duì)早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒心功能異常具有很大作用，目前臨床上經(jīng)常采用STIC技術(shù)評(píng)估妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病等胎兒的心功能[14]。

1.3 tei指數(shù)

tei指數(shù)是新型的多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)，其具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、數(shù)據(jù)易獲取等優(yōu)點(diǎn)并且該指標(biāo)受圖像質(zhì)量、幾何形態(tài)、心率、血壓等因素的干擾較小，其臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著[15]，tei指數(shù)是心室等容收縮時(shí)間（ICT）與心室等容舒張時(shí)間（IRT）之和與射血時(shí)間（ET）的比值，即tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET[16]，多項(xiàng)研究表明[17-18]，tei指數(shù)在心功能評(píng)價(jià)中的靈敏度較高，可優(yōu)先于其他超聲檢查手段早期發(fā)現(xiàn)心功能變化，其發(fā)展具有較大的潛力。

1.4 組織多普勒成像技術(shù)（TDI）

TDI通過(guò)測(cè)心肌速度、應(yīng)變及應(yīng)變率來(lái)評(píng)估胎兒心功能，它可以顯示二尖瓣環(huán)室壁運(yùn)動(dòng)的曲線，幾乎不受血流動(dòng)力學(xué)以及心臟整體移位和周?chē)M織牽拉的影響[19-20]，可以更加準(zhǔn)確客觀的評(píng)價(jià)胎兒心功能。但是該技術(shù)對(duì)操作者要求較高，需要操作者具有一定的心臟超聲臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

1.5 速度向量成像（velocity vector imaging，VVI）技術(shù)

VVI利用相干成像技術(shù)和設(shè)置參照點(diǎn)技術(shù)，采用最佳模式匹配技術(shù)在二維超聲圖像上依次通過(guò)每一幀對(duì)任何感興趣區(qū)域心肌的運(yùn)動(dòng)自動(dòng)匹配追蹤識(shí)別，在原始二維圖像上得到心肌運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)向量，運(yùn)用實(shí)時(shí)心肌運(yùn)動(dòng)跟蹤法，計(jì)算并以向量方式顯示包含組織結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)方向、速度大小、運(yùn)動(dòng)距離及速度梯度變化值等信息[21]，克服了TDI的角度依賴(lài)性，從縱向，橫向及圓周三方面全面定量評(píng)價(jià)局部及整體心肌的收縮和舒張功能，提供胎兒心臟功能變化的參數(shù)，為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒心功能異常及預(yù)后干預(yù)提供了早期證據(jù)。

1.6 血流動(dòng)力學(xué)變化的監(jiān)測(cè)技術(shù)

近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道[22]，彩色多普勒超聲可了解胎盤(pán)-胎兒的血流灌注情況，臍動(dòng)脈（umbilical artery，UA）、臍靜脈（umbilical vein，UV）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、母體的雙側(cè)子宮動(dòng)脈（uterine artery）、靜脈導(dǎo)管以及腦-胎盤(pán)比（cerebro-placental ratio，CPR）均可反映胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育情況，其中臍動(dòng)脈可反映胎兒胎盤(pán)的循環(huán)；大腦中動(dòng)脈可反映胎兒血流的重新分配；雙側(cè)子宮動(dòng)脈可反映子宮胎盤(pán)的循環(huán)；靜脈導(dǎo)管可反映胎兒的心功能。

應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈以及孕婦雙側(cè)子宮動(dòng)脈的收縮期峰值流速與舒張末期血流速度的比值（peak systolic flow velocity and end-diastolic blood flow velocity ratio，S/D）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）等血流參數(shù)，可以較準(zhǔn)確地判斷胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育情況。胎兒缺血、缺氧時(shí)，胎盤(pán)血管收縮，血管阻力增高，引起臍動(dòng)脈血流量減少，導(dǎo)致舒張末期血流量減低，彩色多普勒超聲顯示為臍動(dòng)脈S/D升高、大腦中動(dòng)脈PI值減小、雙側(cè)子宮動(dòng)脈PI值增大、腦-胎盤(pán)比降低等現(xiàn)象[23-24]。因此大腦中動(dòng)脈，臍血流、雙側(cè)子宮動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管以及腦-胎盤(pán)比可以在心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前從側(cè)面監(jiān)測(cè)胎兒的缺血缺氧等情況，從而指導(dǎo)臨床和影像做出進(jìn)一步檢查。

2 MRI評(píng)價(jià)胎兒心功能

隨著診斷技術(shù)的不斷更新，MRI作為一種無(wú)創(chuàng)、高分辨率、多方位成像技術(shù)，不受聲窗大小的影響，逐漸產(chǎn)生了專(zhuān)門(mén)用于產(chǎn)前胎兒診斷的胎兒MRI[25]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[26-27]，MRI主要運(yùn)用于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及孕婦胎盤(pán)植入的檢查及診斷。FIESTA序列作為胎心檢查主要序列，該序列上呈低信號(hào)的心室壁可與呈白血信號(hào)的心臟四腔、大血管腔形成鮮明對(duì)比，且其采集時(shí)間較短，適用于檢查胎心[28]，但MRI存在費(fèi)用高，環(huán)境幽閉等弊端，臨床對(duì)于胎兒心功能評(píng)價(jià)的使用上并沒(méi)有超聲廣泛。

3 結(jié)論

胎兒心功能評(píng)價(jià)方法多種多樣，超聲因其方便快捷，費(fèi)用低而使臨床廣泛應(yīng)用，其中CVPS雖然整體性較高，但出現(xiàn)CVPS評(píng)分降低往往預(yù)示著預(yù)后較差，所以不能早期適用于胎兒心功能的評(píng)價(jià)，STIC技術(shù)、tei指數(shù)、TDI以及VVI等技術(shù)作為近年來(lái)在胎心研究領(lǐng)域中比較熱門(mén)的檢查手段，其優(yōu)點(diǎn)不言而喻。相信隨著超聲相關(guān)技術(shù)不斷發(fā)展，各種計(jì)算機(jī)處理軟件包等后處理分析技術(shù)的日趨成熟以及超聲醫(yī)務(wù)工作者的不斷努力，這些新興的超聲技術(shù)必定會(huì)成為評(píng)估胎兒心功能以及產(chǎn)前診斷的重要工具，可普遍適用。目前MRI技術(shù)用于胎兒心臟檢查還在逐步發(fā)展，相信隨著科技的進(jìn)步，MRI技術(shù)會(huì)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床胎兒心臟疾病的診斷。