黎銘

摘要：腿中下段皮膚及軟組織由于缺乏肌肉組織保護(hù)，在受到外力因素作用下可引起肌肉、韌帶等裸露在外或發(fā)生缺損的情況。在現(xiàn)今的日常生活中，因?yàn)榈谰咭约皺C(jī)器的應(yīng)用較為普遍，所以也就增大了小腿脛前軟組織缺損的幾率。關(guān)于如何治療小腿脛前軟組織缺損的方法也相應(yīng)的增多。本文就小腿脛前軟組織缺損的臨床治療進(jìn)行綜合論述，以期為今后該病的治療提供合理的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：小腿脛前;軟組織缺損;修復(fù);進(jìn)展

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

小腿脛前軟組織缺損患者局部骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管均同時(shí)損傷，可直接影響患者腿部功能的恢復(fù)。隨著時(shí)代的發(fā)展，在工農(nóng)業(yè)中應(yīng)用機(jī)械設(shè)備或電器的情況更是較為常見，繼而進(jìn)一步增大小腿脛前軟組織缺損的發(fā)生率，且多發(fā)于男性以及工廠工人群體中[1]。同時(shí)，隨著人們對小腿生理功能要求的不斷提升，恢復(fù)小腿功能成為臨床研究的重點(diǎn)所在[2]。臨床上治療方式眾多，尤其是隨著多普勒血流探測技術(shù)和顯微外科檢查治療技術(shù)的發(fā)展，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）、游離皮瓣、帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)位等治療方式得到極大發(fā)展[3-4]。本文對小腿脛前軟組織缺損的臨床治療進(jìn)行綜述，期待對臨床選擇修復(fù)方法時(shí)提供參考。

1皮膚牽張術(shù)

皮膚牽張術(shù)主要是對皮膚的機(jī)械伸展性進(jìn)行利用，利用牽引皮緣的方式促進(jìn)皮膚伸展，使創(chuàng)口周圍皮膚可以朝著中間靠攏，促進(jìn)皮膚創(chuàng)口的盡快閉合，臨床中是對皮膚軟組織缺損進(jìn)行治療的全新方式[5-6]。在對皮膚缺損所進(jìn)行的修復(fù)中，其修復(fù)方式主要包括皮瓣移植以及皮偏移值，但是這些方式存在一定的缺陷和不足，比如術(shù)后皮膚色素沉著、皮膚感覺異常、皮片攜帶皮膚器官完整性較差、移植皮片彈性較差等，而轉(zhuǎn)移手皮膚牽張術(shù)以及皮瓣移植的應(yīng)用能夠?yàn)槠つw缺損提供有力基礎(chǔ)，但是對于組織缺損較為特殊的部位來說，其依舊無法替代皮瓣技術(shù)，并且有著供皮區(qū)創(chuàng)傷大、難度高以及手術(shù)失敗率高等不足，會對皮膚的美觀程度產(chǎn)生不利影響[7-8]。

2脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞

軟組織缺損的修復(fù)是當(dāng)今整形外科面臨的一大難題，對于體表的皮下軟組織欠豐滿、凹陷、萎縮、畸形等，當(dāng)前主要有兩類方法：一是材料填充，二是自體脂肪移植，其中后者更是近幾年來研究的熱點(diǎn)，但是二者都存在明顯的缺陷[9-10]。填充材料修復(fù)主要有天然材料和合成材料兩種，其中天然材料易被吸收，而合成材料易發(fā)生排斥。針對于材料填充帶來的免疫排斥反應(yīng)，后者應(yīng)運(yùn)而生。然而實(shí)踐證明[11]，后者雖然不會發(fā)生免疫排斥反應(yīng)但是會有過半的脂肪組織被重吸收，即使存活下來的組織也可能出現(xiàn)局部纖維化或病理性鈣化等。且這種會帶來機(jī)體供區(qū)較大的局部創(chuàng)傷和痛苦。組織工程技術(shù)的出現(xiàn)為臨床上更好地解決組織缺損修復(fù)等難題提供了一個(gè)新的思路，選用合適的干細(xì)胞作為種子細(xì)胞的來源已成為研究的熱點(diǎn)[12-13]。組織工程中的關(guān)鍵因素之一是種子細(xì)胞，脂肪源性間充質(zhì)干細(xì)胞（ADSCs）是近年來發(fā)現(xiàn)的一種成體干細(xì)胞[14]。脂肪組織在人體內(nèi)儲量豐富，獲取簡便，通過抽脂能從中獲得大量的脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞，不僅在體內(nèi)體外具有多向分化潛能，在不同的誘導(dǎo)因子作用下可以向脂肪細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、肌細(xì)胞、成骨細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及胰島細(xì)胞分化，有望成為臨床上用來修復(fù)受損的組織和器官的理想干細(xì)胞來源，同時(shí)也為一系列疾病的治療提供了新的思路[15]。

3游離皮瓣

小腿脛骨前部的軟組織缺損常伴有嚴(yán)重開放性骨折，單純植皮無法很好地覆蓋傷口，若局部皮瓣無法有效修復(fù)，或交腿皮瓣又因多次手術(shù)或者手術(shù)后需要長時(shí)間強(qiáng)迫體位等問題，游離組織受到臨床廣泛關(guān)注[16]。目前臨床上常用的游離肌皮瓣主要有：（1）股前外側(cè)皮瓣：該皮瓣被稱為通用皮瓣，直徑2.2mm，面積大，位置隱蔽，有感覺神經(jīng)。通過臨床實(shí)踐和相關(guān)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)皮瓣能保證血管的暢通，其血管蒂通常為雙靜脈，能有效改善靜脈返流，避免靜脈危象;同時(shí)，該皮瓣血供豐富，切取面積大，特別適合大面積軟組織缺損的修復(fù)。此外，它還攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，可以更好地與受區(qū)結(jié)合進(jìn)行重建[17-18]。（2）背闊肌皮瓣：其是全身上下能共游離轉(zhuǎn)移面積最大、功能最強(qiáng)的皮瓣，該皮瓣游離移植優(yōu)勢是血供來源于胸背動脈，位置穩(wěn)定，皮瓣的神經(jīng)血管蒂較長，動態(tài)肌皮瓣可以承載神經(jīng)，可移植皮瓣面積大，切取后對功能無明顯影響。但要注意如果患者有呼吸功能障礙或處于發(fā)育階段，應(yīng)慎重選擇[19]。

4帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)位

目前主要有以下幾種帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)位： （1）外踝上皮瓣：該皮瓣具有血管相對穩(wěn)定、質(zhì)地較好的優(yōu)點(diǎn)，且非主要血管。帶血管蒂的順行皮瓣和逆行皮瓣均可修復(fù)腿部和足部的傷口。然而，該皮瓣也有缺點(diǎn)，如果切取面積過大，容易引起靜脈危象和局部皮瓣壞死。因此，該皮瓣更適合修復(fù)小腿或踝關(guān)節(jié)缺損[20]。（2）脛后動脈穿支皮瓣：該皮瓣具有位置恒定、安全可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小、對血供影響小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但仍存在一些不足，即對操作者的顯微外科技術(shù)要求較高，是顯微修復(fù)重建技術(shù)發(fā)展的重要方向[21]。（3）小腿內(nèi)側(cè)皮瓣：除順行或逆行帶蒂島狀筋膜瓣外，也可采用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣作為游離皮瓣。所獲切取面積大，皮瓣質(zhì)地好，供區(qū)較隱蔽，使用方便。但皮瓣切取后，容易影響下肢主要血管，所以在臨床上應(yīng)根據(jù)手術(shù)要求，根據(jù)患者實(shí)際情況是否需要切取[22]。

5皮膚擴(kuò)張術(shù)

近年來使用的皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是一種新型的治療方法，它是將醫(yī)用硅膠制成的擴(kuò)張器放入到患者的受損部位的皮下組織中，使周圍鄰近的組織得到擴(kuò)張，產(chǎn)生與損傷部位接近的皮瓣組織，從而對損傷的部位進(jìn)行修復(fù)[23]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)屬于整形外科的新技術(shù)，其操作在于機(jī)體生理代償機(jī)制原理，通過皮膚軟組織在深部組織擴(kuò)大情況下而得到伸展的特點(diǎn)，可以針對組織損傷患處做定期擴(kuò)張囊輸入液體，配合加壓，由此讓皮膚深層組織得到牽拉擴(kuò)張，由此來達(dá)到壞死皮損區(qū)域的修復(fù)治療[24]。但需要注意的是，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)需要在準(zhǔn)確了解患者缺損皮膚狀況的基礎(chǔ)上，根據(jù)缺損面積和部位正確合理地選擇擴(kuò)張器大小和植入部位，以避免“無效”擴(kuò)張和“過度”擴(kuò)張，從而利于患者皮膚修復(fù)，同時(shí)注意切口位置和大小，盡量防止因切口張力過大而造成繼發(fā)性的撕裂[25]。

6小結(jié)

目前在小腿脛前軟組織缺損的臨床治療中微創(chuàng)作為主要趨勢，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病史、健康狀況和病情實(shí)際選擇合適的治療方式，以便更快修復(fù)損傷軟組織，加快患者康復(fù)速度，可縮短病程、改善局部功能、提升患者滿意度、改善臨床效益與社會效益。

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