江錦紅，劉永華，王曉麗，吳勤麗，楊偉雄，劉森軍，方炳木?

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院麗水市人民醫(yī)院1.血液科2.病理科3.檢驗(yàn)科，浙江 麗水 323000）

老年急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）的發(fā)病率較低。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，此病在我國(guó)的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)[1]。有研究指出，對(duì)ALL患者進(jìn)行傳統(tǒng)的誘導(dǎo)化療可獲得較高的初始病情緩解率和疾病控制率[2]。骨髓增生異常綜合征（myelo-dysplastic syndrome，MDS）好發(fā)生于老年群體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70歲以上人群MDS的發(fā)病率高達(dá)30/10萬(wàn)以上[3]。MDS患者以乏力伴隨血細(xì)胞減少為主要臨床表現(xiàn)。目前，有關(guān)ALL誤診為MDS的臨床報(bào)道很少。本文主要是對(duì)1例被誤診為MDS的老年ALL患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 病例資料

患者男，73歲，既往體健。2020年4月26日因“乏力2月余”到我院就診。主訴：乏力，食欲下降、胃納減少，無(wú)腹部不適，無(wú)黑便、血便，無(wú)腹瀉，小便色較黃，尿量不多，無(wú)排尿不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)其他癥狀。

2 既往病史與就診情況

曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。多次查血常規(guī)示：白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)2.1×109/L～2.6×109/L， 紅細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)1.97×1012/L～2.18×1012/L， 血紅 蛋 白57 g/L～59 g/L， 血 小 板 計(jì) 數(shù)235×109/L～251×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值0.9%～1.2%。查血清鐵蛋白示：1679.0 μg/L。查血清維生素B12、葉酸的檢測(cè)值均在正常范圍。查肝腎功能、電解質(zhì)、免疫功能相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)值均在正常范圍。查抗核抗體、直接間接抗人球蛋白、大便隱血均為陰性。查胸部CT平掃及腹部、甲狀腺、頸部淋巴結(jié)B超未發(fā)現(xiàn)明顯異常征象。查骨髓涂片示：骨髓小粒少，骨髓增生重度減低，原始細(xì)胞占7%，呈圓形或橢圓形，細(xì)胞體積偏小，胞質(zhì)少，胞核呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)呈細(xì)網(wǎng)狀，核仁明顯，粒系細(xì)胞占25%（以中性成熟階段為主，形態(tài)無(wú)明顯異常），紅系細(xì)胞占6%（以中晚幼紅細(xì)胞為主，可見(jiàn)細(xì)胞核畸形），成熟紅細(xì)胞大小不一，成熟淋巴細(xì)胞占62%，全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞。查骨髓活檢病理示：骨髓大片壞死，內(nèi)見(jiàn)散在退變細(xì)胞(見(jiàn)圖1)。查骨髓染色體核型示：46，XY。診斷其病情為“骨髓增生異常綜合征合并原始細(xì)胞過(guò)多（MDS-EB-1）”。經(jīng)對(duì)癥治療后其病情好轉(zhuǎn)，隨后安排其出院。4周后復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.9×1012/L，血紅蛋白86 g/L，血小板計(jì)數(shù)88×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值1%。

圖1 患者的骨髓活檢病理圖

3 患者轉(zhuǎn)診至我院后的診治過(guò)程

我院查其骨髓涂片示：骨髓增生減低，原幼淋巴細(xì)胞占42%，呈圓形、類(lèi)圓形，胞核呈圓形、類(lèi)圓形，可見(jiàn)凹陷、切跡，染色質(zhì)粗糙濃染，核仁1～3個(gè)，胞漿較豐富，呈淡藍(lán)色，部分細(xì)胞含少量空泡，成熟淋巴細(xì)胞占39%，粒、紅、巨三系細(xì)胞增生極度減低，POX陽(yáng)性率1%（急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象，見(jiàn)圖2）。查骨髓細(xì)胞免疫分型示：骨髓粒細(xì)胞比例減少伴分化成熟，前B淋巴細(xì)胞比例增高（占有核細(xì)胞的12.47%），可見(jiàn)表達(dá)CD10、CD38、CD19、CD34抗原（見(jiàn)圖3）。查骨髓活檢病理示：骨髓增生極度活躍伴纖維化，網(wǎng)狀纖維染色++。查骨髓染色體核型示：46，XY。查FISH檢測(cè)示：7q-/-7〔del(7q)q〕、5q-/-5〔del(5q)〕、P53均 為 陰 性。進(jìn) 行Sanger法測(cè)序示：IDH 1、IDH 2、TET2、ASXL1、RUNX 1、DNMT3均 為 陰 性。采 用Q-PCR法 測(cè)ABCR/ABL融合基因均為陰性。入院診斷：Ph染色體陰性急性B淋巴細(xì)胞白血病（B-ALL）。經(jīng)KPS評(píng)分及重要臟器功能評(píng)估后，予VDLP方案進(jìn)行誘導(dǎo)化療。1個(gè)療程后療效為完全緩解。后續(xù)采用CAM方案、減低劑量MA方案各進(jìn)行1個(gè)療程的化療。治療過(guò)程順利，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。療效評(píng)價(jià)：持續(xù)完全緩解狀態(tài)，骨髓白血病細(xì)胞殘留檢測(cè)＜10-5，骨髓活檢病理未見(jiàn)骨髓壞死及纖維化。患者自覺(jué)癥狀良好，拒絕繼續(xù)治療。目前隨訪(fǎng)結(jié)果：2020年12月返院復(fù)查，血常規(guī)指標(biāo)均在正常范圍，未接受骨髓涂片檢查。

圖2 患者的骨髓涂片

圖3 患者的骨髓細(xì)胞免疫分型

4 討論

本例ALL患者在外院被誤診為MDS，可能與多方面的因素相關(guān)。筆者認(rèn)為，主要包括以下幾個(gè)方面的原因：1）MDS與ALL這兩種疾病的臨床特征相似，患者都以乏力、貧血、出血、易感染為主要的臨床表現(xiàn)。尤其是低增生性ALL極易與MDS相混淆。2）與ALL相比，MDS在老年人群中的發(fā)病率更高，而本例患者為73歲高齡的患者，這可能影響了醫(yī)生的判斷。3）ALL患者常見(jiàn)的血象改變是紅細(xì)胞、血小板減少，白細(xì)胞增高。但本例患者在外院查血常規(guī)提示白細(xì)胞、紅細(xì)胞明顯減少，而血小板計(jì)數(shù)在正常范圍，這符合部分MDS亞型的血象改變。4）ALL患者的骨髓象多為增生活躍，甚至極度活躍，原幼淋巴細(xì)胞的占比多在25%以上。但本例患者首次查骨髓涂片提示骨髓增生重度減低，且存在原始細(xì)胞占比明顯增高的情況（高達(dá)7%）。上述表現(xiàn)均符合低增生性MDS的骨髓象改變。Chen等[4]在研究中收集了2005年至2019年南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的23例骨髓壞死患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。該研究中所選患者的年齡在5～70歲之間，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)其中原發(fā)病為ALL患者的占比最高，且原發(fā)病不是血液腫瘤的患者僅有1例。Badar等[5]在研究中回顧2002年1月1日至2013年12月31日德克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心收治的640例ALL初治患者的病歷資料發(fā)現(xiàn)，其中20例患者的病情為B-ALL合并骨髓壞死。這20例患者的年齡為17～69歲，其中Ph染色體為陰性的患者有14例。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，壞死組ALL患者骨髓原始細(xì)胞的比例明顯低于無(wú)壞死組ALL患者。相關(guān)的研究指出，ALL患者發(fā)生的骨髓壞死會(huì)在一定程度上影響臨床醫(yī)生對(duì)其病情的判斷，使臨床醫(yī)生將其病情誤診為MDS[6-8]。筆者推測(cè)，本例患者的誤診也可能與此有一定的相關(guān)性。骨髓原始細(xì)胞數(shù)、骨髓病態(tài)造血系數(shù)異常是中高危MDS轉(zhuǎn)化為AML的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。秦玉婷等[10]在研究中觀察了53例MDS患者和30例MDS轉(zhuǎn)白血病(AML-MRC)患者骨髓CD34+細(xì)胞的表達(dá)。研究結(jié)果表明，MDS患者腫瘤干細(xì)胞中的Shh信號(hào)通路的活化參與了其病情的進(jìn)展。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有多名學(xué)者報(bào)道了MDS轉(zhuǎn)AML的相關(guān)臨床病例[11-13]。這些病例均存在骨髓原始細(xì)胞數(shù)、骨髓病態(tài)造血系數(shù)異常的情況，這與上述研究結(jié)論相符。本研究的結(jié)果表明，老年ALL患者的臨床表現(xiàn)可類(lèi)似于MDS樣改變。當(dāng)疑似MDS患者出現(xiàn)骨髓原始細(xì)胞比例偏高、不明原因骨髓壞死時(shí)，需考慮其患有ALL的可能性，必要時(shí)可行多部位反復(fù)骨髓穿刺檢查，以明確診斷其病情。