余友強(qiáng)

（重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 402560）

前 交 叉 韌 帶（anterior cruciate ligamen，ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折多由發(fā)生交通事故或運(yùn)動(dòng)損傷所致。其受傷機(jī)制是：暴力作用使膝關(guān)節(jié)過伸、脛骨過度內(nèi)旋，股四頭肌的強(qiáng)力收縮超過了前交叉韌帶可承受的張力，導(dǎo)致前交叉韌帶及其下方脛骨止點(diǎn)的骨塊受損。此病患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性下降、活動(dòng)受限等癥狀，若治療不及時(shí)可引起半月板損傷和退行性膝關(guān)節(jié)炎[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療此病常用的術(shù)式之一，其療效得到了臨床上的普遍認(rèn)可。此病患者術(shù)后易出現(xiàn)患處疼痛、腫脹等癥狀，不利于其早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可對(duì)其術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響[3]。傷科消腫Ⅱ號(hào)湯具有消腫止痛、活血化瘀的作用，對(duì)于術(shù)后肢體腫脹、疼痛具有良好的緩解作用。本文將ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者作為研究對(duì)象，探討用關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合傷科消腫Ⅱ號(hào)湯對(duì)其進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2015年3月 至2021年2月 我 院 收 治的100例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；具有進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)的指征；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙；對(duì)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)存在禁忌證或?qū)Ρ狙芯恐兴玫乃幬镞^敏。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為聯(lián)合干預(yù)組（n=50）和手術(shù)組（n=50）。聯(lián)合干預(yù)組患者的年齡為21～45歲，平均年齡為（29.32±2.89）歲；其受傷至入院的時(shí)間為2～12 h，平均時(shí)間為（6.82±1.42）h；其中，女性患者有29例，男性患者有21例。手術(shù)組患者的年齡為22～46歲，平均年齡為（29.41±2.94）歲；其受傷至入院的時(shí)間為1～14 h，平均時(shí)間為（6.89±1.26）h；其中，女性患者有31例，男性患者有19例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

用關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)對(duì)手術(shù)組患者進(jìn)行治療，方法是：對(duì)其實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，使其保持平臥位，將患膝屈膝90°。采用標(biāo)準(zhǔn)的膝外側(cè)與前內(nèi)側(cè)入路，將關(guān)節(jié)鏡置入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)。在關(guān)節(jié)鏡下將骨折部位的血凝塊、游離的小碎骨塊和部分增生的滑膜徹底清除，明確撕裂骨折塊的類型及膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無其他病變。對(duì)于半月板或橫韌帶嵌入骨折區(qū)的患者，推開骨折區(qū)的半月板或橫韌帶，用探針復(fù)位骨折塊。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口置入ACL定位器，定位撕裂骨折塊的內(nèi)側(cè)。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個(gè)2 cm左右的縱向切口，鉆入直徑為2 mm的克氏針。用ACL定位器定位撕裂骨折塊的外側(cè)，并鉆入克氏針。待克氏針的位置與深度合適后，退出克氏針，用4.5 mm的空心鉆做一條骨隧道。采用肩關(guān)節(jié)過線器在撕裂骨塊上方、ACL基底部中后方1/3處進(jìn)針，穿過ACL基底部中后方1/3處引入2號(hào)Ultra Braid縫線2條，其中1條縫線在關(guān)節(jié)腔外打結(jié)，并推至韌帶前方，使其呈“8”字形。經(jīng)空心鉆的末端引入2條U ltra Braid縫線，將縫線由內(nèi)、外側(cè)引出，并使患者屈膝20°。進(jìn)行反向Lachman試驗(yàn)向后推移脛骨，牽拉縫線，采用滑?？刂疲╯liding mode control，SMC）滑結(jié)技術(shù)和推結(jié)器將縫線打結(jié)固定。屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查骨折塊的穩(wěn)定性，完成手術(shù)。術(shù)后為患者靜脈滴注甘露醇，100 m L/次，1次/d，連續(xù)用藥7 d。在此基礎(chǔ)上，用傷科消腫Ⅱ號(hào)湯對(duì)聯(lián)合干預(yù)組患者進(jìn)行治療。傷科消腫Ⅱ號(hào)湯的方藥組成是：丹參30 g，補(bǔ)骨脂、桃仁、當(dāng)歸各12 g，白芷、澤蘭、防風(fēng)、沒藥、川芎、荊芥、蘇木、蔓荊子、羌活、乳香各9 g，細(xì)辛3 g，血竭5 g，三七粉（吞服）2 g。用1500 m L的清水將上述藥物浸泡30 m in后進(jìn)行煎煮，取藥液300 m L（1劑）。囑患者每天服1劑，分早晚2次服用（分別于早飯和晚飯后30 m in溫服）。自術(shù)后第1天開始服用此藥，連續(xù)用藥7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后7 d，比較兩組患者患肢的腫脹度及視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）的評(píng)分。（患肢周徑-健肢周徑）/健肢周徑×100%=患肢的腫脹度。VAS的分值為0～10分，患者術(shù)后疼痛的程度與其VAS評(píng)分呈正相關(guān)。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，比較兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛、腫脹、爬樓梯、支撐物、下蹲、跛行等指標(biāo)，總分為100分，患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能與其Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組患者患肢的腫脹度及VAS評(píng)分的比較

術(shù)后當(dāng)天，兩組患者患肢的腫脹度及VAS評(píng)分相比，P＞0.05。術(shù)后7 d，聯(lián)合干預(yù)組患者患肢的腫脹度和VAS評(píng)分均低于手術(shù)組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 術(shù)后兩組患者患肢的腫脹度及VAS評(píng)分的比較（±s）

表1 術(shù)后兩組患者患肢的腫脹度及VAS評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)后當(dāng)天相比，P＜0.05。

組別 患肢的腫脹度（%） VAS評(píng)分（分）術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后7 d 術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后7 d手術(shù)組（n=50） 15.35±0.54 1.92±0.16* 6.90±0.17 2.30±0.21*聯(lián)合干預(yù)組（n=50） 15.41±0.60 1.16±0.10* 6.94±0.14 1.36±0.18*t值 0.032 28.482 1.284 24.032 P值 0.975 ＜0.001 0.202 ＜0.001

2.2 手術(shù)前后兩組患者Lysho lm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分相比，P＞0.05。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，且聯(lián)合干預(yù)組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于手術(shù)組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分組別t值 P值術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月手術(shù)組（n=50） 39.21±10.15 76.85±11.21 17.600 ＜0.001聯(lián)合干預(yù)組（n=50） 39.56±10.28 86.65±13.27 19.837 ＜0.001 t值 0.171 3.989 P值 0.864 ＜0.001

3 討論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折若未得到及時(shí)有效的治療，可引起膝關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙。關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療此病的有效術(shù)式。進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，需要采用ACL定位器在脛骨結(jié)節(jié)骨塊內(nèi)、外側(cè)鉆隧道，用縫線將骨折塊固定，并經(jīng)隧道引出縫線，隨后在骨橋上將縫線打結(jié)、固定（固定物無需二次取出），具有療效確切、安全性高、操作簡單、費(fèi)用合理等優(yōu)點(diǎn)[4]。另外，進(jìn)行該手術(shù)時(shí)無需使用特制器械及預(yù)彎套管，操作較為簡單，而術(shù)中使用的U ltra Braid縫線具有與金屬螺釘相似的變形能力、剛度和失效應(yīng)力，適用于骨質(zhì)疏松患者和各類型的撕脫骨折患者[5]。術(shù)后肢體腫脹、疼痛是接受關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)的患者常見的問題之一。臨床上常采用七葉皂苷鈉、甘露醇等藥物治療骨折術(shù)后肢體腫脹，但大劑量或長期應(yīng)用此類藥物易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不良反應(yīng)。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后聯(lián)合干預(yù)組患者患肢腫脹度、疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等指標(biāo)均優(yōu)于手術(shù)組患者。這說明，對(duì)此病患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)后為其應(yīng)用傷科消腫Ⅱ號(hào)湯能顯著減輕其患肢腫脹、疼痛的程度，促進(jìn)其患膝功能的恢復(fù)。在本方中，沒藥、乳香可消腫止痛、活血化瘀，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，丹參可活血、祛瘀、止痛，三七、血竭可活血定痛、化瘀止血，川芎、蘇木可通經(jīng)止痛、活血祛瘀，補(bǔ)骨脂可補(bǔ)腎活血；桃仁為破血藥，善泄血滯，祛瘀力強(qiáng)；白芷、細(xì)辛、防風(fēng)、荊芥、羌活、蔓荊子辛散走表，可疏通四肢體表經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮消腫止痛、活血化瘀的作用；澤蘭可利水消腫、活血調(diào)經(jīng)，還可緩和眾多活血化瘀類中藥的峻猛之性。諸藥合用，可共奏活血祛瘀、消腫止痛之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，丹參可改善血液循環(huán)；當(dāng)歸可消腫、鎮(zhèn)痛、減輕炎癥反應(yīng)；蘇木中富含蘇木酮B、巴西蘇木素、3-去氧蘇木酮B等成分，可促進(jìn)血管舒張；川芎可促進(jìn)動(dòng)脈舒張，增加微血管的數(shù)目，改善外周血液循環(huán)；桃仁可擴(kuò)張外周血管，增加血小板中環(huán)磷酸腺苷的含量，防止血栓形成[6]。上述諸藥合用，能有效減輕術(shù)后患者患肢腫脹和疼痛的程度，有利于其及早進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防其發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7-9]。

綜上所述，用關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合傷科消腫Ⅱ號(hào)湯治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的效果顯著，能有效減輕術(shù)后患者患肢腫脹及疼痛的程度，改善其患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能。