陳麗華

（廣西賀州市人民醫(yī)院婦二科，廣西 賀州 542899）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是臨床上一種常見且復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常性疾病。據(jù)統(tǒng)計，青春期女性和育齡女性PCOS的發(fā)病率為5%～10%[1]?？肆_米芬（clomiphene citratre，CC）是臨床上治療PCOS的一線藥物，其促排卵率高達73%～87%。此藥應(yīng)用40余年來給廣大PCOS所致不孕患者帶來了福音，但其存在的弊端也很明顯?；颊咴诜肅C后易影響子宮內(nèi)膜的生長和宮頸黏液的質(zhì)量，從而可影響胚胎的著床。近年來，來曲唑（letrozol，LE）成為臨床上治療PCOS的另一種可靠選擇。此藥可通過提高垂體促性腺激素的水平促進卵泡的發(fā)育與成熟，且基本不影響子宮內(nèi)膜的生長及宮頸黏液的分泌，因此患者用藥后的妊娠率較為理想[2]。本文主要是比較用LE與CC治療PCOS所致不孕的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018年9月至2020年12月我院收治的246例PCOS所致不孕患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識》[3]中關(guān)于PCOS的診斷標準；已婚、未避孕且有正常性生活＞1年，但未懷孕；有生育要求；早卵泡期血清卵泡刺激素的水平＜10 IU/L；經(jīng)精液檢查證實其配偶精液正常且無勃起功能障礙；進行子宮輸卵管造影檢查顯示子宮形態(tài)正常，至少有一側(cè)輸卵管通暢；進行B超檢查提示無子宮肌瘤或卵巢囊腫；口服達英-35糾正性激素水平異常的時間≥3個月；近1個月內(nèi)未使用過促排卵藥物；臨床資料完整且自愿參與本研究。其排除標準是：存在嚴重的肝、腎等器官功能障礙或凝血功能障礙；合并有惡性腫瘤或重大傳染??；存在子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、子宮畸形等情況；由于卵巢早衰、下丘腦或垂體性閉經(jīng)等因素引發(fā)的排卵功能障礙或不孕；有卵巢手術(shù)史、藥物過敏史或?qū)Ρ狙芯恐兴玫乃幬镞^敏；接觸致畸量毒物、藥物、射線且處于作用期；存在精神異常、認知功能障礙或意識障礙；年齡＞40歲或＜20歲；因輸卵管因素導(dǎo)致的不孕；對治療的依從性差或中途退出本研究。按照治療方案的不同將其分為對照組和觀察組，每組各有患者123例。對照組患者的平均年齡為（31.12±4.58）歲，平均的體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為24.56±2.48，不孕的平均病程為（2.61±0.57）年。觀察組患者的平均年齡為（31.08±4.41）歲，平均的BMI為24.16±2.39，不孕的平均病程為（2.52±0.45）年。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用CC（生產(chǎn)企業(yè)：高特制藥有限公司；批準文號：進口藥品注冊證號H20140688）對對照組患者進行治療，方法是：于患者月經(jīng)周期的第5天或應(yīng)用黃體酮后發(fā)生撤退性出血的第5天開始口服此藥，每次服50 mg，每天服1次，連續(xù)服用3個月經(jīng)周期。用LE（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H19991001）對觀察組患者進行治療，方法是：于患者月經(jīng)周期的第5天或應(yīng)用黃體酮后發(fā)生撤退性出血的第5天開始口服此藥，每次服2.5 mg，每天服1次，連續(xù)服用3個月經(jīng)周期。用藥期間，于排卵期對兩組患者進行經(jīng)陰道B超檢查，觀察其子宮內(nèi)膜生長的情況及排卵的情況，囑其合理飲食、規(guī)律作息，并保持心情愉悅。用藥期間若未發(fā)現(xiàn)其卵巢內(nèi)有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，可為其肌內(nèi)注射75 IU的尿促性素（生產(chǎn)企業(yè)：馬鞍山豐原制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20045721）?？筛鶕?jù)患者卵泡的發(fā)育情況合理調(diào)整尿促性素的用量，但其總用量不可超過225 IU/d。定期監(jiān)測患者最大卵泡的直徑，當最大卵泡的直徑超過18 mm時為其肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素，以促進其排卵。在注射此藥的當天和第二天指導(dǎo)患者與其配偶同房。注藥48 h后對患者進行經(jīng)陰道B超檢查，觀察卵泡是否排出。若卵泡排出，則讓患者口服地屈孕酮（生產(chǎn)企業(yè)：荷蘭蘇威制藥有限公司；批準文號：進口藥品注冊證號H20110211），20 mg/d，共服用14 d。在患者排卵14 d后檢測其血人絨毛膜促性腺激素的水平，以確定其是否妊娠。若患者血人絨毛膜促性腺激素的水平≥20 U/L，提示其出現(xiàn)生化妊娠。在排卵28 d后對患者進行經(jīng)陰道超聲檢查，以確定其是否有孕囊存在（有孕囊存在表示其為臨床妊娠）。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的臨床療效及用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的情況。用顯效、有效、無效評估患者的療效。顯效：治療后患者的排卵功能與性激素的水平恢復(fù)正常，對其進行B超檢查顯示有孕囊存在[4]。有效：治療后患者的排卵功能障礙明顯改善，其性激素的水平基本恢復(fù)正常，對其進行B超檢查顯示卵巢的大小正常。無效：治療后患者的臨床癥狀無任何改變或惡化。治療后，比較兩組患者的排卵率、生化妊娠率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、未破裂卵泡黃素化綜合征的發(fā)生率及卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS20.0 for w indows軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療的總有效率為89.43%，對照組患者治療的總有效率為72.36%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 治療后兩組患者排卵及妊娠相關(guān)指標的比較

治療后，觀察組患者的排卵率、生化妊娠率和臨床妊娠率均高于對照組患者，其多胎妊娠率、未破裂卵泡黃素化綜合征的發(fā)生率和卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療后兩組患者排卵及妊娠相關(guān)指標的比較[%（例）]

2.3 用藥后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

用藥后，對照組患者中有2例患者出現(xiàn)胸悶癥狀，有5例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.69%（7/123）；觀察組患者中有2例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為1.63%（2/123）。用藥后，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.883，P=0.090）。

3 討論

PCOS患者的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、多毛、痤瘡、慢性無排卵、不孕等[5]。據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)階段全球有近1/10的已婚育齡夫婦存在不同程度的生育功能障礙，其中因存在排卵功能障礙而引發(fā)生育功能障礙的病例約占2/5[6]。目前，臨床上對PCOS所致不孕患者主要是進行藥物治療。CC是一種人工合成的雌激素衍生物，可促進卵泡的發(fā)育與成熟。但此藥存在的雌激素拮抗作用會影響子宮內(nèi)膜的生長與宮頸黏液的黏滯度，不利于受精卵和胚胎的著床，因此患者用藥后的臨床妊娠率不理想[7]。此外，應(yīng)用CC還會增加患者早期流產(chǎn)、多胎妊娠及卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生風(fēng)險[8]。LE屬于第3代芳香化酶抑制劑，可通過促進胰島素樣生長因子的分泌促進卵泡的發(fā)育與成熟，抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素（這一過程不占據(jù)雌激素受體），促進子宮內(nèi)膜的生長，且其對宮頸黏液及受精卵著床無明顯影響，可提高患者的臨床妊娠率[9-10]。A l-Fozan等[11]進行隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與使用CC進行治療的PCOS所致不孕患者相比，使用LE進行治療的患者流產(chǎn)的發(fā)生率更低。Sohrabvand等[12]研究發(fā)現(xiàn)，使用LE進行治療的PCOS所致不孕患者的足月妊娠率明顯高于使用CC進行治療的患者。

本研究的結(jié)果證實，與用CC治療PCOS所致不孕相比，用LE治療該病的效果更好，能更有效地提高患者的排卵率和妊娠率，降低其多胎妊娠、未破裂卵泡黃素化綜合征和卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率。