丁學(xué)廣

（鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 鹽城 224021）

下肢骨折是骨科的常見(jiàn)病。老年下肢骨折患者對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性較差，術(shù)中若麻醉方式選擇不當(dāng)可直接影響手術(shù)的順利實(shí)施及其療效，且易導(dǎo)致其出現(xiàn)不良反應(yīng)，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床上對(duì)接受手術(shù)治療的老年下肢骨折患者多進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）、連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉。近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，麻醉技術(shù)在不斷升級(jí)，等比重腰麻技術(shù)在老年下肢骨折手術(shù)中逐漸得到應(yīng)用。該麻醉方案的最大特點(diǎn)是能夠有效控制麻醉藥物流動(dòng)的方向，從而可大大降低患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文將53例老年下肢骨折患者作為研究對(duì)象，探討對(duì)接受手術(shù)治療的老年下肢骨折患者進(jìn)行小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年5月至2020年10月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的53例老年下肢骨折患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)核磁共振檢查或CT檢查得到確診；年齡≥60歲；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；認(rèn)知功能和溝通能力正常；知悉本研究?jī)?nèi)容并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾??；存在心、肝、肺、腎等器官功能障礙；近半年內(nèi)發(fā)生過(guò)骨折；對(duì)本研究中所用的麻醉藥物過(guò)敏；存在認(rèn)知功能障礙、溝通障礙或精神障礙；病歷資料缺失。隨機(jī)將其分為對(duì)照組（n=26）和觀察組（n=27）。在對(duì)照組患者中，有男16例（占61.54%），女10例（占38.46%）；其年齡為61～77歲，平均年齡為（68.63±3.85）歲；其中，因發(fā)生交通事故、從高處墜落、意外跌倒導(dǎo)致下肢骨折的患者分別有8例（占30.77%）、5例（占19.23%）、13例（占50.00%）；其中，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)的患者分別有8例（占30.77%）、18例（占69.23%）。在觀察組患者中，有男16例（占59.26%），女11例（占40.74%）；其年齡為62～77歲，平均年齡為（68.98±3.73）歲；其中，因發(fā)生交通事故、從高處墜落、意外跌倒導(dǎo)致下肢骨折的患者分別有9例（占33.33%）、6例（占22.22%）、12例（占44.44%）；其中，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)的患者分別有10例（占37.04%）、17例（占62.96%）。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前30 m in為所有患者均肌內(nèi)注射0.5 mg的阿托品（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H 50020044）和10 mg的地西泮（生產(chǎn)廠家： 濟(jì)南永寧制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H 37020392）。進(jìn)入手術(shù)室后為其開(kāi)放靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)其心率、平均動(dòng)脈壓和血氧飽和度，并為其靜脈注射500 m L的乳酸林格氏液。術(shù)中對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，方法是：協(xié)助患者取健側(cè)臥位（患肢朝上），完成常規(guī)的消毒鋪巾后用硬膜外穿刺針在其第二節(jié)腰椎和第三節(jié)腰椎的間隙進(jìn)行穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注入濃度為2%的利多卡因（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H 50020038）3 m L，觀察5 min。若無(wú)異常情況出現(xiàn)，則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注入濃度為0.375%的羅哌卡因 （生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763）10～15 m L。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，若其血壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值的30%，則為其靜脈推注8～15 mg的麻黃堿（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H50021774）。術(shù)中若其心率＜50次/m in，則為其靜脈推注0.3～0.5 mg的阿托品。術(shù)中對(duì)觀察組患者進(jìn)行小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，方法是：協(xié)助患者取健側(cè)臥位（患肢朝上），完成常規(guī)的消毒鋪巾后用腰穿針在其第二節(jié)腰椎和第三節(jié)腰椎的間隙進(jìn)行穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后連接注射器，注入小劑量輕比重的布比卡因。小劑量輕比重布比卡因的配置方法是：將1 mg濃度為0.75%的布比卡因（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022840）與2 m L的生理鹽水（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51021158）混合。退針后留置3 cm長(zhǎng)的硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中根據(jù)患者的實(shí)際情況經(jīng)硬膜外導(dǎo)管為其追加適量的麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的警覺(jué)/鎮(zhèn)靜觀察（OAA/S）評(píng)分、術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉不良反應(yīng)（如循環(huán)障礙、呼吸障礙等）的發(fā)生率、麻醉藥物的使用劑量、麻醉起效的時(shí)間及麻醉阻滯完善的時(shí)間。OAA/S評(píng)分的分值為1～5分。1分：患者對(duì)輕度搖推肩膀或頭部無(wú)反應(yīng)。2分：患者對(duì)輕度搖推肩膀或頭部有反應(yīng)。3分：患者對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)。4分：正常聲調(diào)呼名，患者應(yīng)答稍遲緩。5分：正常聲調(diào)呼名，患者能迅速應(yīng)答。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的OAA/S評(píng)分及術(shù)后蘇醒時(shí)間的對(duì)比

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后蘇醒的時(shí)間均更短，其術(shù)中的OAA/S評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的OAA/S評(píng)分及術(shù)后蘇醒時(shí)間的對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的OAA/S評(píng)分及術(shù)后蘇醒時(shí)間的對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)的時(shí)間（min） 術(shù)中的OAA/S評(píng)分（分） 術(shù)后蘇醒的時(shí)間（min）觀察組（n=27） 40.74±5.47 4.25±0.37 5.53±0.55對(duì)照組（n=26） 60.11±7.61 3.14±0.21 8.65±0.75 t值 10.671 13.362 17.317 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比

觀察組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.70%，其中有1例患者發(fā)生呼吸障礙；對(duì)照組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率為23.08%；其中有3例患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)延遲，有1例患者發(fā)生循環(huán)障礙，有1例患者發(fā)生呼吸障礙。與對(duì)照組患者相比，觀察組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比

2.3 兩組患者麻醉藥物的使用劑量、麻醉起效的時(shí)間及麻醉阻滯完善時(shí)間的對(duì)比

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者麻醉藥物的使用劑量更少，其麻醉起效的時(shí)間和麻醉阻滯完善的時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉藥物的使用劑量、麻醉起效的時(shí)間及麻醉阻滯完善時(shí)間的對(duì)比（±s）

表3 兩組患者麻醉藥物的使用劑量、麻醉起效的時(shí)間及麻醉阻滯完善時(shí)間的對(duì)比（±s）

組別 麻醉藥物的使用劑量（mg） 麻醉起效的時(shí)間（min） 麻醉阻滯完善的時(shí)間（min）觀察組（n=27） 6.11±1.61 5.53±0.55 6.25±1.37對(duì)照組（n=26） 33.74±2.47 9.15±1.25 19.14±2.21 t值 18.425 13.734 25.627 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

下肢骨折在臨床骨科較為常見(jiàn)。老年人是下肢骨折的高發(fā)群體。老年人身體的各項(xiàng)機(jī)能減弱，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差。因此，在對(duì)老年下肢骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)為其選擇一種安全有效的麻醉方式，在保障手術(shù)順利實(shí)施的同時(shí)降低其呼吸障礙、蘇醒時(shí)間延遲、循環(huán)障礙等麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性[3-4]。以往臨床上多采用腰麻、硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉方案對(duì)接受手術(shù)治療的老年下肢骨折患者進(jìn)行麻醉。進(jìn)行腰麻可將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根，使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉。連續(xù)硬膜外麻醉是指將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性、可逆性麻痹的一種麻醉方式。研究指出，對(duì)接受下肢手術(shù)的老年患者進(jìn)行常規(guī)的腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉雖然可取得較好的麻醉效果，但易出現(xiàn)麻醉藥物過(guò)度彌散的現(xiàn)象，從而可增加患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。近年來(lái)，臨床上逐步引入了小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。本研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者麻醉起效的時(shí)間、麻醉阻滯完善的時(shí)間、手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后蘇醒的時(shí)間均更短，術(shù)中的OAA/S評(píng)分更高，麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，麻醉藥物的使用劑量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明，對(duì)接受手術(shù)治療的老年下肢骨折患者進(jìn)行小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉可取得良好的效果。究其原因主要是，輕比重的麻醉藥物（本研究中所用的麻醉藥物為布比卡因）可在體液中保持上浮的狀態(tài)，有利于較多的藥物集中于患者患側(cè)的脊神經(jīng)根處，可在有效提高麻醉效果的同時(shí)減少麻醉藥的使用劑量，縮小阻滯范圍，降低患者健側(cè)脊神經(jīng)根阻滯的發(fā)生率，減小對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響[8-12]。

綜上所述，與對(duì)接受手術(shù)治療的老年下肢骨折患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉相比，對(duì)其實(shí)施小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的效果更好，麻醉起效的時(shí)間、麻醉阻滯完善的時(shí)間、手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后蘇醒的時(shí)間更短，麻醉藥物的使用劑量更少，麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。